Anda di halaman 1dari 4

KUISIONER

Pekerja Penarik Tambang Perahu

I. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Usia :

5. Alamat Rumah :

6. Pendidikan Terakhir :

II. RIWAYAT PEKERJAAN

7. Pekerjaan Lain :

8. Apakah saudara pernah bekerja di pabrik:

a. Tidak

b. Pernah

9. Jika ya, pabrik apa :

10. Jenis Pekerjaan Sekarang :

11. Tempat Bekerja :

12. Lama Bekerja :

a. Dalam Sehari … Jam


b. Dalam Satu Minggu … Hari

c. Lama Masa Kerja:

1. > 3thn

2. < 3thn

13. Pergantian Pekerja … Orang/Hari

14. Apakah Saudara Mengkonsumsi Ikan?

a. Ya

b. Tidak

15. Jika ya, ikan laut atau ikan air tawar?

a. Ikan Laut

b. Ikan Ait Tawar

III. KEBIASAAN

16. Kebiasaan Makan : kali/hari

17. Konsumsi Vitamin : Ya Tidak

18. Merokok : Ya Tidak

19. Jenis rokok yang dihisap:

a. Sigaret

b. Filter

20. Jika iya, … batang/hari

21. Kebersihan perorangan:

a. Mandi sehabis kerja : Ya Tidak


b. Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan:

Ya Tidak

IV. KONDISI KESEHATAN

22. Apakah saudara mengalami gangguan pernafasan:

Ya Tidak

V. KELUHAN YANG SERING DIRASAKAN SELAMA BEKERJA

23. Apakah ada keluhan : Ya Tidak

a. Sakit kepala ringan :

Ya Tidak Kadang-kadang

b. Sakit kepala berat :

Ya Tidak Kadang-kadang

c. Pandangan kabur/gangguan penglihatan:

Ya Tidak

d. Dada sesak :

Ya Tidak Kadang-kadang

e. Pusing :

Ya Tidak Kadang-kadang

f. Sakit perut :

Ya Tidak Kadang-kadang
VI. RIWAYAT PENYAKIT

24. Asma : Ya Tidak

25. TBC/Paru-paru : Ya Tidak

26. Anemia : Ya Tidak