Lampiran 1 Surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Nomor : YK.01.02/V.2/ 3188 /2018 .

Tanggal : 2 Juli 2018

DAFTAR UNDANGAN

1. Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

2. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan;
3. Direktur Akreditasi Mutu dan Pelayanan Kesehatan;
4. Direktur Kesehatan Lingkungan;
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta;
6. Direktur RSUD Sultan Alaiddin Said Maulana Abdul Aziz Syah Kab. Aceh Timur;
7. Direktur RSUD Tgk Abdullah Syafi'i Beureunuen Kab Pidie;
8. Direktur RSUD dr. Zubir Mahmud, Aceh Timur;
9. Direktur RSUD Kabanjahe, Kab Karo;
10. Direktur RSUD Dolok Sanggul, Kab. Humbang Hasundutan;
11. Direktur RSUD Tuan Rondahaim, Kab. Simalungun;
12. Direktur RSUD Sipirok Kab. Tapanuli Selatan;
13. Direktur RSUD Lubuk Sikaping Kab. Pasaman;
14. Direktur RSUD Sungai Dareh, Kab. Dharmasraya;
15. Direktur RSUD Rokan Hulu, Kab. Rokan Hulu;
16. Direktur RSUD Siak, Kab. Siak;
17. Direktur RSUD Kab. Kepulauan Meranti;
18. Direktur RSUD Raja Musa, Kab. Indragiri Hilir;
19. Direktur RSUD Indrasari Rengat, Kab. Indragiri Hulu;
20. Direktur RSUD Lahat, Kab. Lahat;
21. Direktur RSUD Banyuasin, Kab. Banyuasin;
22. Direktur RSUD May H.A Thalib Sungai Penuh, Kab. Kerinci;
23. Direktur RSUD Sungai Bahar, Kab. Muaro Jambi;
24. Direktur RSUD Sungai Gelam, Kab. Muaro Jambi;
25. Direktur RSUD Prof. Dr. H. M. Chatib Quzwain, Kab. Sarolangun;
26. Direktur RSUD Kolonel Abundjani/Bangko, Kab. Merangin;
27. Direktur RSUD Curup, Kab. Rejang Lebong;
28. Direktur RSUD Mukomuko, Kab. Mukomuko;
29. Direktur RSUD Kepahiang, Kab. Kepahiang;
30. Direktur RSUD Zainal Abidin Pagar Alam, Kab. Way Kanan;
31. Direktur RSUD Pringsewu, Kab. Pringsewu;
32. Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah;
33. Direktur RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang;
34. Direktur RSUD Majalengka, Kab. Majalengka;
35. Direktur RSUD Ciamis, Kab. Ciamis;
36. Direktur RSUD Linggajati Kuningan, Kab. Kuningan;
37. Direktur RSUD Bayu Asih, Kab. Purwakarta;
38. Direktur RSUD Banjar, Kota Banjar;
39. Direktur RSUD Balaraja, Kab. Tangerang;
40. Direktur RSUD Nyi Ageng Serang, Kab. Kulonprogo;
41. Direktur RSUD Wonosari, Kab. Gunung Kidul;
42. Direktur RSUD Banyudono, Kab. Boyolali;
43. Direktur RSUD Bumiayu, Kab. Brebes;
44. Direktur RSUD Kayen Pati, Kab. Pati;
45. Direktur RSUD Padangan, Kab. Bojonegoro;
46. Direktur RSUD Sondosia, Kab. Bima;
47. Direktur RSUD Sabu Raijua, Kab. Sabu Raijua;
48. Direktur RSUD Alor, Kab. Alor;
49. Direktur RSUD dr. Achmad Diponegoro, Kab. Kapuas Hulu;
50. Direktur RSUD Bengkayang, Kab. Bengkayang;
51. Direktur RSUD Abdul Aziz/Marahaban, Kab. Barito Kuala;
52. Direktur RSUD Pulang Pisau, Kab. Pulang Pisau;
53. Direktur RSUD Lamandau, Kab. Lamandau;
54. Direktur RSUD Bolaang Mongondow Selatan;
55. Direktur RSUD Konawe, Kabupaten Konawe;
56. Direktur RSUD Poso, Kab. Poso;
57. Direktur RSUD Saparua, Kab. Maluku Tengah;
58. Direktur RSUD Maba, Kab. Halmahera Timur;
59. Direktur RSUD Bintuni, Kab. Teluk Bintuni;
60. Direktur RSU Adhyaksa, Kota Jakarta Timur;
61. Direktur RSUD Kecamatan Johar Baru;
62. Direktur RSUD Kecamatan Kramat Jati;
63. Direktur RSUD Kecamatan Ciracas;
64. Kepala Bagian Hukormas Sekretaris Ditjen Pelayanan Kesehatan;
65. Kepala Subdit Fasyankes Rujukan;
66. Kasi Sarana dan Prasarana Fasyankes Rujukan;
67. Kasi Peralatan Fasyankes Rujukan;
68. Siti Ulfa Chanifah, ST, MM;
69. Elisabeth Sa'pang Sampelino, ST, MM;
70. Romadona, ST, MARS;
71. Muhammad Faizal Qurtubi, S.Si;
72. Heri Purwanto, ST,MKM;
73. dr. Rahmat Edi Wahyudi, MARS;
74. Ratna Agtasari, ST;
75. Sudung Tanjung, ST;
76. Dian Martiningrum, Amd.Rad, S.Pd;
77. Euis Rostiawati;
78. Labaco Embang;
79. L i n d a.
80. Staf RSU Adhyaksa, Kota Jakarta Timur
81. Staf RSU Adhyaksa, Kota Jakarta Timur
 Lampiran 2 Surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Nomor : YK.01.02/V.2/ 3188 /2018 .
Tanggal : 2 Juli 2018

JADWAL TENTATIF
WORKSHOP PERENCANAAN PEMENUHAN SARANA, PRASARANA DAN ALAT (SPA)
DI RUMAH SAKIT DENGAN KRITERIA KHUSUS
Jakarta, 18 – 20 Juli 2018

HARI,
WAKTU ACARA PEMBICARA MODERATOR
TGL
11.00 – 13.00 Registrasi dan Makan Siang
13.00 – 13.30 Do’a
Pembukaan :
- Laporan Ketua Panitia - Ka. Subdit Fasyankes Kasi Sarana
- Sambutan Direktur Fasilitas Rujukan dan Prasarana
Pelayanan Kesehatan - Direktur Fasilitas Pelayanan Fasyankes
Kesehatan Rujukan
13.30 – 15.00 Kebijakan Dit. Fasyankes Direktur Fasilitas Pelayanan Ka. Subdit
dalam Pemenuhan SPA di RS Kesehatan Fasyankes
dalam rangka mendukung Rujukan
akreditasi RS
Rabu, 15.00 – 15.10 Coffee Break
18 Juli 15.10 – 16.40 Metode dan Penilaian KARS Kasi Sarana &
2018 Pemenuhan Standar MFK Prasarana
SNARS edisi 1 Fasyankes
Rujukan
16.40 – 18.00 Rencana Induk dan Ir. Supardjo, M.Kes (IACE) Siti Ulfa
Pengorganisasian Standar Chanifah,
MFK ST, MM
18.00 – 19.00 ISHOMA
19.00 – 20.30 Pengelolaan Sistem Ali Syahrul Chairuman, SKM Romadona,
Penunjang Rumah Sakit (RSUP Fatmawati) ST, MARS
20.30 – 22.00 Pengelolaan Peralatan Medis Kristian Wibowo, ST (BPFK Elisabeth S.
di Rumah Sakit Jakarta) Sampelino,
ST, MM
08.00 – 10.00 Pengelolaan B3 dan Limbah di Ir. Moh. Nasir, M.Si (PERSI Heri Purwanto,
Rumah Sakit Pusat) ST, MKM
10.00 – 10.15 Coffee Break
10.15 – 12.00 Penanggulangan Bencana dan dr. Ahmad Bilal, MSi. FISQua Sudung
Sistem Proteksi Kebakaran Di (IACE/RSP Pertamina) Tanjung, ST
Rumah Sakit
Kamis,
12.00 – 13.00 ISHOMA
19 Juli
13.00 – 17.00 Kunjungan Lapangan Ibnu Uzail Yamani, SKM, MKM Panitia
2018
Benchmarking : “Perencanaan & Panitia dari RS Adhyaksa
& Pelaksanaan Dokumentasi Jakarta Timur
Akreditasi Pokja MFK di RS
Adhyaksa
17.00 – 19.00 ISHOMA
19.00 – 21.00 Diskusi Kelompok Panitia Panitia
Jum’at, 08.00 – 09.30 Rencana Tindak Lanjut Kasi Sarana & Prasarana Panitia
20 Juli Fasyankes Rujukan
2018 09.30 – 10.00 Penutupan Ka. Subdit Fasyankes Rujukan Panitia
 Lampiran 3 Surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Nomor : YK.01.02/V.2/ 3188 /2018 .
Tanggal : 2 Juli 2018

KOP SURAT

SURAT TUGAS
NOMOR : nnnnnnnnnnnnnnn

Sehubungan dengan surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan Nomor : YK.01.02/V.2/

3188/2018 Tanggal 2 Juli 2018 Hal Undangan Workshop Perencanaan Pemenuhan Sarana
Prasarana dan Alat (SPA) di Rumah Sakit dengan Kriteria Khusus, yang bertanda tangan di bawah
ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja/Instansi :

Maksud Perjalanan Dinas : Sebagai Peserta pada Kegiatan Workshop Perencanaan

Pemenuhan Sarana Prasarana dan Alat (SPA) di Rumah Sakit
dengan Kriteria Khusus
Hari / Tanggal : Rabu – Jumat / 18 – 20 Juli 2018
Tempat : Hotel Santika Taman Mini Indonesia Indah, Jalan Pintu 1
Taman Mini Indonesia Indah, Cipayung, Kota Jakarta Timur,
Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13880, Telp/Fax. (021)
29378600

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar yang bersangkutan dapat melaksanakan dengan baik
dan penuh tanggung jawab.

….. Juli 2018

Direktur/Kepala ……………………..

(Nama)
 Lampiran 4 Surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Nomor : YK.01.02/V.2/ 3188 /2018 .
Tanggal : 2 Juli 2018

U.05.01/V.2/ 5208 /2017

FORMULIR BIODATA PESERTA
WORKSHOP PERENCANAAN PEMENUHAN SARANA PRASARANA DAN ALAT (SPA) DI
RUMAH SAKIT DENGAN KRITERIA KHUSUS

1. NAMA LENGKAP : ......................................................................................

(beserta gelar)

2. JENIS KELAMIN :L/P

3. N I P : .......................................................................................

4. PANGKAT / GOLONGAN : .......................................................................................

5. NIK : .......................................................................................

6. JABATAN : .......................................................................................

7. RUANG LINGKUP PEKERJAAN : .......................................................................................

8. INSTANSI : .......................................................................................

9. ALAMAT INSTANSI : .......................................................................................

10. No. Telpon Instansi : .......................................................................................

11. HP : .......................................................................................

12. Faksimili : .......................................................................................

13. E-mail : .......................................................................................

............................. , ......................................

Mengetahui Peserta

( ) ( )
 Lampiran 5 Surat Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Nomor : YK.01.02/V.2/ 3188 /2018 .
Tanggal : 2 Juli 2018 TU.05.
01/V.2/ 5208
/2017
TATA TERTIB PERTEMUAN

1. Peserta yang ditanggung oleh panitia hanya 1 (satu) orang.

2. Panitia menyediakan penginapan selama 2 malam, dengan ketentuan 2 orang per kamar.
Fasilitas minibar, laundry, dan lain-lain keperluan pribadi tidak ditanggung panitia.

3. Peserta dimohon konfirmasi ke panitia paling lambat tanggal 13 Juli 2018.

4. Semua peserta harus menyerahkan surat tugas asli yang telah ditandatangani dan
distempel basah oleh pejabat di instansi terkait pada saat registrasi (contoh terlampir).

5. Biaya transportasi dengan menggunakan penerbangan kelas ekonomi rute terpendek (bagi
yang menggunakan pesawat). Penggantian biaya sesuai harga yang tertera di tiket. Tiket
asli pergi dan pulang beserta boarding pass harus diserahkan kepada panitia beserta
pembuktian dengan menandatangani surat pernyataan transportasi peserta yang akan
disediakan oleh panitia.

6. Biaya penyelenggaraan ditanggung oleh DIPA Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tahun Anggaran 2018 berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 49/PMK.02/2017
tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2018.

7. Selama di ruang pertemuan, alat komunikasi/handphone agar diatur dalam mode

getar/silent, dan apabila harus menjawab telepon, dipersilahkan di luar ruang pertemuan.

8. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas dapat menghubungi/mengkonfirmasi Sekretariat

Panitia :

Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan

cq. Subdit Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rujukan
Telp : 021–5201590 ext. 1175, Telp/Fax : 021–5221706
E-mail : subditfaskesrujukan@gmail.com
Narahubung : - dr. Rahmat Edi Wahyudi, MARS HP : 082119948888
- Heri Purwanto, ST, MKM HP : 081221623564
- Elisabeth S. Sampelino, ST.MM HP : 081319230914