ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD), RUANG PDW RSUD ULIN
BANJARMASIN

OLEH :
SYAMSUR RAHMAN
NIM.1714901110089

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN, 2018
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.R DENGAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (GAGAL GINJAL KRONIK)

Nama Mahasiswa : Syamsur Rahman

NPM : 1714901110089
Hari/Tanggal : Senin, 25 Maret 2018
Ruangan : PDW RSUD Ulin Banjarmasin

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Alamat : Tumpung Laung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk RS : 21 Maret 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2018
Diagnosa Medis : CKD grate 5
No. RM : 1-38-3x-xx
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tumpung Laung
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien dan nyeri di dada kanan atas dekat leher bekas penusukan jarum CDL hemodialisa,
dan merasa cepat lelah jika beraktifitas.
2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang
Klien sebelumnya di rujuk dari RSUD Muara Teweh ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan
keluhan, nyeri ulu hati menjalar ke pinggan belakang sejak 2 bulan, nyeri hilang timbul
dan terjadi ± 2 kali dalam sehari, pasien juga mengalami mual dan muntah, demam (+).
Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dokter mendiagnosa pasien mengalami CKD
Grade 5, pada hari Jumat 23 Maret 2018 Pasien sudah melakukan cuci darah dan
dilakukan pemasangan CDL untuk hemodialisa pada bagian dada dextra dekat leher,
pasien mengeluhkan nyeri pada area pemasangan CDL, dan merasa cepat lelah jika
beraktifitas.
P : Post pemasangan CDL
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : dada kanan atas dekat leher
S : 4 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu

a. Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
b. Klien tidak memiliki alergi baik obat maupun makanan

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga

Klien mengatakan ibunya memiliki penyakit hipertensi, tidak ada kelurga yang menderita
penyakit ginjal.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal Serumah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran Composmentis 456
b. Ekspresi wajah menahan nyeri, bicara klien koperatif, pasien tampak lemah
c. Tinggi badan 150 cm, berat badan 56 kg
TD: 170/110 mmHg, N: 110 x/mnt, R: 26x/mnt, T: 37,5C, Spo2: 97% tanpa oksigen

2. Kulit
Kulit klien nampak bersih, teraba lembab dengan integritas kulit baik. terdapat luka pada
bagian dada sebelah kanan dekat leher pasien bekas pemasangan CDL Hemodialisa.
Terpasang Pemflon pada tangan kiri klien.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata. Tidak
ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak
ada keterbatasan gerak.

4. Penglihatan dan Mata

Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal dapat membuka dan menutup,
konjungtiva tampak sedikit anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan
baik dan tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan Hidung

Hidung klien nampak bersih, hidung kanan dan kiri klien Nampak simetris, tidak ada
polip, tidak ada sumbatan jalan napas ,tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
perdarahan, fungsi penciuman baik, Frekuensi napas : 26 x/menit.

6. Pendengaran dan Telinga

Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen dan tidak ada
penggunaan alat bantu pendengaran. Pasien mendengar dengan jelas ketika perawat
melakukan pengkajian.

7. Mulut dan Gigi

Mulut tidak berbau, gigi tidak caries, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak memakai
gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membrane mukosa bibir lembab, bibir tampak sedikit
pucat, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada kelaianan bentuk bibir.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, CRT normal (< 3
detik), teradapat luka post pemaangan CDL Hemodialisa di dada kanan atas
dekat leher terbalut kassa, warna ujung jari tampak kemerahan, bibir sedikit
pucat
Palpasi : Taktil premitus teraba, Terdapat nyeri pada dada sebelah kanan atas bekas
area pemasangan CDL
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung
Tambahan, suara nafas vesikuler

9. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, bentuk simetris, kontur kulit lentur,
Palpasi : Tidak erdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa, dan turgor kulit
baik
Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, terdengar suara tympani.
Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan sudah menikah dan klien tidak terpasang kateter, tidak
ada gangguan sistem reproduksi

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Klien mampu beraktivitas dengan baik ketika dirumah , ketika di ruangan klien berjalan
ke wc di bantu keluarga karena kelemahan. Pemflon terpasang pada tangan kiri klien.
Skala kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444

Keterangan:
Skala Keterangan :
0 Lumpuh Total
1 Ada Kontraksi
2 Mampu Menahan Gerak
3 Dapat Melawan Gravitasi
4 Dapat Menahan Tekanan Ringan
5 Dapat Menahan Tekanan Berat
IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Klien mengatakan mampu beraktivitas dengan mandiri, di rumah klien tidur
7-8 jam sehari.
Di RS : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari di bantu, tidur ± 7 jam
Skala Aktivitas: 2
Tingkat
Kategori
Aktvitas
Tingkat 0 Mampu merawat didi sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam
Tingkat 4
perawatan.

2. Personal Hygine
Di rumah : klien mengatakan ketika dirumah mandi 2-3x sehari, keramas ketika ingin dan
selalu menggosok gigi.
Di RS : Klien selama di rumah sakit hanya menyeka tubuhnya dengan kain dan sesekali
mandi

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan rumah
Di RS : klien mengatakan selalu makan jika diberikan rumah sakit dan dihabiskan.

4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya saat pagi
hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/
darah, tidak ada keluhan. Klien mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 5-6 x/ hari
dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
Di rumah sakit : Klien mengatakan 1 kali BAB dalam sesehari, sedangkan BAK 2-3 x/
hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

5. Seksualitas
Klien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, Klien kooperatif saat dilakukan pengkajian.
Hubungan klien dengan keluarga baik.
 7. Spiritual
Klien beragama islam, rutin melakukan sholat 5 waktu.

V. DATA FOKUS
Data Subjektif :
1. Klien mengatakan nyeri pada area bekas pemasangan CDL. Skala nyeri 4 (0-10)
2. Klien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas

Data Objektif :
1. Inspeksi
Terlihat luka post pemasangan CDL hemodialisa di dada kanan atas dekat leher tertutup
kassa, klien tampak lemah, dalam melakukan aktivitas tampak pasien di bantu oleh
keluarga.
2. Palpasi
Terdapat nyeri pada dada sebelah kanan atas dekat leher bekas area pemasangan CDL
3. Perkusi
Suara paru sonor
4. Auskultasi
Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung Tambahan, suara nafas
vesikuler
Kesadaran klien composmentis dengan GCS 456, tanda -tanda vital TD: 170/110 mmHg,
Suhu: 37,5oC, N: 110 x/menit, RR : 26 x/menit, Spo2 97 % tanpa oksigen.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Laboraturium :Tanggal 25-03-2018
HASIL PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.1 12.00-16.00 g/dl
Lekosit 14.2 4.00-10.5 nbu/ul
Eritrosit 3.15 4.10-6.00 Juta/ul
Hematokrit 25.7 42.00-5200 Vol%
Trombosit 231 150-450 Ribu/ul
DW-CV 14.7 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 81.8 75.0-96.0 n
MCH 28.8 28.0-32.0 pg
MCHC 35.4 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 79.1 50.0-70.0 %
Limfosit% 11.5 25.0-50.0 %
MID% 9.4 4.0-11.0 %
Gran# 11.3 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosir# 1.6 1.25-40 Ribu/ul
MID# 1.3 Ribu/ul
 Tanggal : 22-03-2018
CreaC 18.35 mg/dl
Ureum 194.74 mg/dl

Tanggal : 24-03-2018
CreaC 9.17 mg/dl
Ureum 86 mg/dl

- USG : Tanggal 22-03-2018

Hepar
Ukuran normal, intensitas, echoparenkim homogen, kapsula intak, sudut tajam, tapi
regular, duktus biliaris, intra hepatal tidak dilatasi. V porta/hepatikatak melebar, tak
tampak nodul.
GB: dinding tak menebal, tak tampak massa/batu/sludge.
Speen: ukuran tak membesar, tidak tampak nodul/cyst.
Ren Dextra/Simistra
Ukuran ren dx 75 mm, ren sn uk 83 mm , intensitas echocortexs homogen meningkat, tak
tampak batu/estasis/kista/massa.
VU: Dinding menebal, tak tampak batu/massa

Kesimpulan
Awal proses kronis ren bilateral ( uk ren dx 75 mm, rn sn uk 83 mm)
Secara radiologi liver, GB, Lien, Pancreas, VU dalam batas normal.

VII. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

a. Omeperazol
b. Metoclopramide
c. Amlodipin
d. Clonidine
e. Candesartan

VIII. TERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontraindikasi Pemberian
Omeperazol Tiap ml Pompa Indikasi: 1 x 40 mg Intravena
mengandung proton Pengobatan ulkus doudenum, ulkus
omeprazole gaster, esofagitisulseratif
sodium 42,6 mg
Kontra Indikasi :
Hipersensitivitas terhadap obat ini atau
bahan lain yang terdapat dalam
formulasi

Metoclopramide Metoclopramid antiemetik Indikasi : 3 x 10 mg Intravena

e HCl 5 mg Untuk meringankan (mengurangi
Tiap tablet symptom diabetic gastroparesis akut
mengandung : dan yang kambuh kembali). Juga
metoklopramida digunakan untuk menaggulangi mual,
HCl 5 mg muntah metabolic karena obat sesudah
operasi. Rasa terbakar yang
berhubungan dengan refluks esofagitis.
Tidak untuk mencegah motion sickness.
 Kontra indikasi :
Penderita gastrointestinal hemorrhage,
obstruksi mekanik atau perforasi,
Penderita pheochromocytoma
Penderita yang sensitive terhadap obat
iniPenderita epilepsi atau pasien yang
menerima obat-obat yang dapat
menyebabkan reaksi ekstrapiramidal.

Amlodipin Amlodipine 5 penghambat Indikasi: 1x1 Oral

mg kanal pengobatan hipertensi dapat digunakan
kalsium sebagai terapi tunggal atau kombinasi
dengan obat antihipertensi lain seperti
diuretik tiazid, beta blocker, atau ACE
inhibitor. pengobatan iskemia
miokardia termasuk pengobatan angina
pektoris dan atau vasokonstriksi
pembuluh darah koroner.

Kontra Indikasi :
penderita yang memiliki riwayat
hipersensitif atau riwayat alergi
terhadap amlodipine atau calcium
channel blockers lain. penderita yang
mengalami syok kardiogenik, stenosis
aorta, atau angina pektoris yang tidak
stabil. penderita yang tekanan darah
rendah yaitu kurag dari 90/60 mmHg).
penderita yang sedang hamil dan
menyusui.

Clonidine Clonidine / obat A Indikasi: 1x1 Oral

Klonidin HCl. (agonis alpha Mengatasi hipertensi. Mengatasi hot
pusat) flush atau sensasi panas pada saat
menopouse. Pencegahan sakit kepala
vaskular sepeti migrain. Mengurangi
sakit parah yang diakibatkan kanker.
Terapi meringankan dismenore parah.
Sebagai detoksifikasi pada pesien yang
menjalani terapi pengurangan
kecanduan opioid, alkohol dan nikotin

Kontra Indikasi :
Diketahui memiliki riwayat
hipersensitif atau alergi terhadap
kandungan obat ini. Penderita
bradikardia parah. Penderita sick sinus
syndrom.

Candesartan Candesartan penghambat Indikasi: 2x1 Oral

cilexetil 16 mg reseptor Hipertensi, Pengobatan pada pasien
angiotensin dengan gagal jantung dan gangguan
fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF
=40%) ketika obat penghambat ACE
tidak ditoleransi.

Kontra Indikasi :
Hipersensitivitas, Gangguan hati berat,
Jangan berikan bersamaan dengan
aliskiren pada pasien dengan diabetes
IX. ANALISA DATA
No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Senin, 26-03-2018 DS : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri di (Post pemasangan
19: 45 bagian dada kanan dekat CDL)
leher pada Post pemasangan
CDL

- P: Post pemasangan CDL

- Q : Nyeri seperti Di
Tusuk-tusuk
- R: dada kanan atas
- S : 4 dari 0-10
- T: Nyeri hilang timbul

DO:
Klien tampak menahan nyeri,
terdapat luka post
pemasangan CDL di dada
kanan atas dekat leher,
Skala nyeri 4 (0-10)

TTV
TD: 170/110
N:110x/mnt
R: 26x/mnt
T: 37.5 C

2 Senin, 26-03-2018 DS : Ketidak seimbangan Intolransi Aktivitas

Klien mengatakan merasa antara suplai dan
19: 45 cepat lelah dalam beraktifitas kebutuhan oksigen

DO :
Pasien tampak terlihat lemah,
dalam melakukan aktivitas
di dantu oleh keluarga
Skala aktivitas: 2
Skala Kekuatan otot

4444 4444
4444 4444

Hasil Labolatorium :
Hemoglobin 9.1 g/dl
CreaC 9.17 mg/dl
Ureum 86 mg/dl

TTV
TD: 170/110
N:110x/mnt
R: 26x/mnt
T: 37.5 C
Spo2 : 97 % tanpa O2
X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera Fisik (Post pemasangan CDL) 00132.
2. Intoleransi Aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen 00092

XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Dx Diagnosa NOC NIC Rasional
1. (Domain 12 : Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
00132) Agen Cidera tindakan pengkajian mengetahui
Fisik (Post keperawatan nyeri PQRST karakteristik
penusukan manajemen nyeri nyeri
jarum HD) dalam kurun waktu 2. Observasi 2. Derajat nyeri
1 x 24 jam nyeri tanda – tanda dapat
berkurang atau vital mempengaruhi
teratasi. tanda-tanda vital
3. Ajarkan 3. Manajemen
Kriteria Hasil : teknik nafas nyeri untuk
- Mengenali kapan dalam mengurangi
nyeri terjadi (Dengan cara skala nyeri
- Menggambarkan menarik dengan tekhnik
faktor penyebab nafas melalui non farmakologi
nyeri hidung
- Menggunakan diamkan
tindakan selama 3
pengurangan nyeri detik lalu
tanpa Analgesik hembuskan
melalui
mulut)

2. (Domain 4 : Intoleransi Setelah dilakukan 1.Monitor respon 1.Mengetahui

00092) Aktivitas b.d tindakan kardiovaskular respon
Ketidak keperawatan terhadap kardiovaskuler
seimbangan dalam kurun waktu aktivitas setelah
antara suplai 2 x 24 jam pasien melakukan
dan kebutuhan toleran terhadap aktivitas
oksigen aktivitas 2.Monitor pola 2.Mengatahui
tidur dan kebutuhan
Kriteria Hasil : lamnya tidur istirahat pasien
- Saturasi oksigen 3.Bantu klien 3.Mengetahui
dalam beraktifitas untuk kemampuan
dalam batas mengidentifika aktivitas yang
normal si aktivitas bisa dilakukan
- Frekuensi nadi, yang mampu pasien
pernafasan dalam dilakukan
batas normal 4.Anjurkan 4.Mempermudah
- Tekanan systolik keluarga untuk dalam
dan diastolik membantu melakukan
dalam batas pasien dalam aktivitas
normal beraktifitas
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam
No.Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. 26-03-2018 (Domain 1. Melakukan pengkajian S:
12 : nyeri PQRST - Pasien mengatakan masih
20:00 00132) 2. Observasi tanda-tanda vital merasakan nyeri di bagian
3. Ajarkan teknik nafas dalam dadanya
(Dengan cara menarik nafas - P : Post pemasangan CDL
melalui hidung diamkan - Q : Nyeri seperti di tusuk-
selama 3 detik lalu tusuk
hembuskan melalui mulut) - R : dada kanan atas
- S : 4 dari 0-10
- T : Nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak
mempraktikkan tekhnik
relaksasi nafas dalam yang
di ajarkan perawat
- Tanda tanda vital
TD : 170/110 mmHg
N : 115 x/menit
R : 26 x/menit
T : 37,5°C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan 1,2,3

2 26-03-2018 (Domain S:
4: - Pasien mengatakan masih
20:10 00092) merasa cepat lelah jika
beraktivitas
O:
- Pasien tidur cukup ± 7 jam
pada malam hari
- Pasien ke kamar mandi di
bantu oleh suami dan
merasa lelah setelah
berjalan
- Pasienan belum mampu
melakukan aktifitas secara
mandiri , perlu bantuan dan
pengawasan
- Skala aktivitas : 2
- Tanda tanda vital
TD : 170/110 mmHg
N : 115 x/menit
R : 26 x/menit
T : 37,5°C
Spo2: 97 % tanpa O2
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Selasa, 27 Maret 2018
Analisa Perencanaan
Jam Respon
No No.Dx Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
(A) (P)
1 21:00 NANDA - Pasien - Pasien tampak Masalah Intervensi
00132 mengatakan tampak masih belum dilanjutkan
nyeri sudah menahan nyerinya teratasi 1,2,3
berkurang - Tanda tanda vital
tetapi masih TD : 160/110 mmHg
merasa N : 110 x/menit
nyeri R : 25 x/menit
T : 37,0°C
- P : Post
pemasangan
CDL
- Q : Nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
- R : Nyeri
dada kanan
atas
- S : 3 dari 0-
10
- T : Nyeri
hilang
timbul

2 21:05 NANDA - Pasien - pasien masih Masalah Intervensi

00092 mengatakan tampak terlihat belum dilanjutkan
masih lemah teratasi 1,2,3,4
merasa - Pasien tampak di
cepat lelah bantu keluarga saat
ketika melakukan
beraktivitas aktivitas
- Skala aktivitas : 2
- Tanda tanda vital
TD : 160/110 mmHg
N : 110 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37,0°C
Spo2: 98 % tanpa
oksigen

Rabu, 28 Maret 2018

Analisa Perencanaan
Jam Respon
No No.Dx Respon Objektif (O) Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi Subjektif (S)
(A) (P)
1 07:45 NANDA - Pasien - Pasien tampak Masalah Intervensi
00132 mengatakan tampak masih belum dilanjutkan
masih menahan nyerinya teratasi 1,2,3
merasa - Tanda tanda vital
nyeri TD : 170/110 mmHg
- P : Post N : 120 x/menit
pemasangan R : 26 x/menit
 CDL T : 36,9°C
- Q : Nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
- R : Nyeri
dada kanan
atas
- S : 3 dari 0-
10
- T : Nyeri
hilang
timbul

2 07:50 NANDA - Pasien - pasien masih Masalah Intervensi

00092 mengatakan tampak terlihat belum dilanjutkan
masih lemah dan hanya teratasi 1,2,3,4
merasa beraktivitas di
cepat lelah temapat tidur
ketika - Pasien tampak di
beraktivitas bantu keluarga saat
melakukan
aktivitas
- Skala aktivitas : 2
- Tanda tanda vital
TD : 170/110 mmHg
N : 120 x/menit
R : 26 x/menit
T : 36,9°C
Spo2: 97 % tanpa
Oksigen
 Banjarmasin, Maret 2018
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

……………………………. ……………………………..