Anda di halaman 1dari 3

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

DAFTAR ALAT IMPLAN


RSGM UNHAS

No Nama Alat Jumlah Tanggal Keterangan Tanggal


Ketersediaan Kadaluarsa Checklist
1 Implan Gigi ( MIS Implant)
- 3.30x10 uk. 10 mm 35 2020/05
- 4.20x8 uk. 8 mm 20 2020/05
2 Implan Gigi ( Dentium)
- 3.30x10 uk. 10 mm 26 2023/04
- 4.20x8 uk. 8 mm 20 2023/04
3 Macro Plate
- 2 mm
5 hole 4 2030/08
10 hole 4 2030/08

4 Mini Plate 1,5 mm


5 hole 4 2030/08
10 hole 4 2030/08

5 Screw self drilling


4 mm 40 2030/08
5 mm 40 2030/08
8 mm 40 2030/08
9 mm 40 2030/08
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

BERITA ACARA
KERUSAKAN/KEGAGALAN/KADALUARSA
ALAT IMPLAN
RSGM UNHAS

Pada hari ini..........tanggal.......bulan.......tahun 20.. sesuai dengan Peraturan Menteri


Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Penanggung Jawab :


Nomor SIPA :
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :

Dengan disaksikan oleh :


1. Nama :
Nomor :
Jabatan :

2. Nama :
Nomor :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan alat kesehatan ………. sebagaimana tercantum dalam daftar
obat/alat kesehatan terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :........................

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:
1. Direktur RSGM UNHAS
2. WADIR PELAYANAN MEDIK
3. Arsip di Instalasi Farmasi

................................20…..
Yang membuat
berita acara
Saksi-saksi
1.
.............................. ____________________

2.

.............................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id

DAFTAR OBAT/ALAT KESEHATAN YANG DIMUSNAHKAN


ALASAN
NO NAMA OBAT JUMLAH
PEMUSNAHAN

................................20…
Yang membuat
berita acara
Saksi-saksi
1.
....................... ...................................

2.

................................