Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD/UPF PELAYANAN KESEHATAN KECEMATAN PANGALENGAN
Jalan Raya Kecamatan Pangalengan Nomor 1 Telepon (022) 5979403
Kode Pos 40378

BERITA ACARA SERAH TERIMA


PENGEMBALIAN KENDARAAN DINAS (AMBULANCE)
Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Deni Gumilar
NIP : 19650304 198902 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Perawat UPF Pangalengan
UPTD Pelayanan Kesehatan Kecamatan Pangalengan
Dengan ini saya menyerahkan kembali kendaraan dinas berupa 1 (satu) unit Mobil Ambulance dan
Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) ASLI kepada Kepala UPF Pangalengan dan Kepala UPTD Pelayanan
Kesehatan Kecamatan Pangalengan Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Merk : KIA
Nomor Polisi : D 7046 V
Nomor Mesin : J2438057
Nomor Rangka : MJJSD21126K001027
Nomor BPKB : E2678852-H
Tahun : 2006
Warna : SILVER METALIK
Dengan keadaan baik dan kondisi lengkap yang disertai STNK yang masih berlaku sampai tanggal 13
Januari 2017 untuk dipergunakan oleh karyawan/i UPF Pangalengan (UPTD Pelayanan Kesahatan Kecamatan
Pangalengan) Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.
Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 4 (empat) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangalengan, 09 Januari 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Deni Gumilar dr. Asep Purnama


NIP. 19650304 198902 1 005 NIP. 19810325 201411 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Yankes Pangalengan

dr. Hj. Lucy Permatasari

NIP. 19720113 200604 2 006