Anda di halaman 1dari 7

Lampiran

Nomor :
Tanggal :

LAPORAN POS UKK

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2018

TINGKAT
PERKEMBANGAN POS PPI/ TPI
JUMLAH JUMLAH TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS PEMBINA NAMA POS UKK JENIS USAHA ALAMAT UKK (PRATAMA, (ISI DENGAN
ANGGOTA KADER DIBENTUK
MADYA, PURNAMA, CEKLIST)
MANDIRI)

Catatan : Semua kolom HARAP DIISI

Mengetahui,
Kepala Dinas Provinsi ……………………
…………. , ………. 2018
Lampiran
Nomor :
Tanggal :

LAPORAN PERUSAHAAN YANG TELAH DIBINA (GP2SP)


PROVINSI ……………………………
TAHUN 2017

KEGIATAN GP2SP YANG TELAH DILAKSANAKAN PERUSAHAAN

KESPRO (KELAS RUANG ASI PERLAKUAN PEMERIKSAAN PEMBERIAN PEMERIKSAAN PEMBERIAN


IBU HAMIL) KHUSUS IBU KESEHATAN MAKANAN Hb TABLET TAMBAH
JUMLAH (ADA / TIDAK) HAMIL/MENYUSUI TAMBAHAN BAGI PEKERJA DARAH (TTD)
NAMA ALAMAT JENIS JUMLAH (ADA / TIDAK) IVA / Papsmear / UNTUK IBU PEREMPUAN BAGI PEKERJA
NO KAB/KOTA PEKERJA
PERUSAAHAAN PERUSAHAAN USAHA PEKERJA (Sebutkan …..) Pemeriksaan HAMIL / PEREMPUAN
PEREMPUAN
Payudara Klinis MENYUSUI (ADA / TIDAK)
(Sadanis) (ADA / TIDAK)
(ADA / TIDAK)

Mengetahui,
Kepala Dinas Provinsi ……………………
…………. , …… 2018
Lampiran
Nomor :
Tanggal :

LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN ATAU ORIENTASI


PROVINSI ……………………………
TAHUN 2015 - 2017

Nama Pelatihan / Orientasi : …………………………..

Tahun Pelaksanaan : …………………………..

Jumlah Peserta yang hadir : …………………………..

NO NAMA PELATIHAN / ORIENTASI NAMA PESERTA JABATAN PESERTA INSTANSI ASAL PESERTA

Catatan : Satu lembar diisi oleh satu jenis pelatihan / orientasi (mohon diisi lengkap semua kolom)
Lampiran
Nomor :
Tanggal :

LAPORAN PERKANTORAN ATAU FASYANKES YANG MEMILIKI RUANG ASI


PROVINSI ……………………………
TAHUN 2018

NO KABUPATEN / KOTA PERKANTORAN / INSTANSI FASYANKES MEMILIKI RUANG ASI (YA / TIDAK)
Lampiran
Nomor :
Tanggal :

LAPORAN PERKANTORAN ATAU FASYANKES YANG MELAKSANAKAN PEREGANGAN DI TEMPAT KERJA


PROVINSI ……………………………
TAHUN 2018

NAMA PERKANTORAN / MELAKSANAKAN PEREGANGAN DI TEMPAT KERJA


NO KABUPATEN / KOTA NAMA FASYANKES WAKTU PELAKSANAAN PEREGANGAN
INSTANSI (YA / TIDAK)
LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN DAN ORIENTASI
PROVINSI ……………………………
TAHUN 2018

NO NAMA PELATIHAN / TANGGAL PELAKSANAAN TEMPAT PELAKSANAAN JUMLAH PESERTA YANG


ORIENTASI HADIR

MOHON MELAMPIRKAN DAFTAR NAMA PESERTA DENGAN RINCIAN (NAMA, NIP, JABATAN, ASAL INSTANSI)

Mengetahui,
Kepala Dinas Provinsi ……………………
…………. , ………. 2018