PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)

ANTARA
PUSKESMAS MATRAMAN
DENGAN
RS HARAPAN JAYAKARTA
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN

NOMOR :
NOMOR : 042/ PKS/ CR/ RSHJ/ III/ 2018

Pada hari ini Selasa tanggal Enam, bulan Maret, tahun Dua Ribu Delapan Belas (06-03-
2018) bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Puskesmas Matraman yang berkedudukan …………………………. dalam hal ini
diwakili oleh ……………………….. selaku Kepala Puskesmas, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. RS Harapan Jayakarta yang diwakili oleh Dr. Suhermi Yenti, MKM selaku
Direktur RS Harapan Jayakarta dengan nomer ijin operasional rumah sakit :
Nomor 783 Tahun 2015 berkedudukan di Jl. Bekasi Timur Raya No. 6 KM. 18 ,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan secara sendiri–sendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju untuk
mengadakan suatu Perjanjian Kerjasama, dan karenanya saling mengikatkan diri dalam
suatu Ikatan Perjanjian Kerja Sama dengan mengikuti ketentuan–ketentuan serta syarat–
syarat sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain, maka istilah–istilah dalam Perjanjian ini mempunyai pengertian
sebagai berikut :
1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6
(enam) bulan di Indonesia
2. Pasien adalah peserta Jaminan Kesehatan Nasional atau bukan peserta Jaminan
Kesehatan Nasional yang memerlukan tindakan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA
3. Operasi adalah tindakan medis oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis dengan
menyayat bagian bagian tertentu pada organ tubuh dengan atau tanpa anestesi.
4. Unit Day Care adalah tindakan yang dilaksanakan oleh Dokter di Rumah Sakit
dengan atau tanpa anestesi dimana Peserta dapat langsung pulang tanpa harus
melaksanakan rawat inap, dengan lama pelayanan di rumah sakit maksimal 8 jam.

PERJANJIAN KERJA SAMA 1

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 5. Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan
patologis dari keadaan normal yang sehat.
6. Emergensi adalah keadaan darurat yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan
medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi
Peserta, seperti kesadaran menurun, kejang–kejang, hiperpireksia, dehidrasi akut,
perdarahan, dan lain-lain, yang harus dibuktikan dengan keterangan medis yang
diberikan oleh Dokter yang merawat.
7. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal
dibidang kesehatan untuk mempraktekan bidang ilmunya kepada masyarakat,
misalnya : Dokter, Perawat, Bidan, Penata Anastesi, Penata Radiologi, Penata
Laboratorium, Penata Farmasi
8. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
9. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
10. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan
oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
11. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
12. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan
khusus;
13. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan
dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan
dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama, untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya
termasuk konsultasi psikologi tanpa menginap di ruang perawatan;
14. Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat RITP adalah pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan
medis lainnya termasuk konsultasi psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimana peserta atau anggota keluarganya
dirawat inap di ruang perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
15. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan
terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan
kedokteran, karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi
(katastrofik), atau mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber
PERJANJIAN KERJA SAMA 2
Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 lain;
16. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan
sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;
17. Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan adalah adalah penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal;
18. Rumah Sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik
pemerintah daerah, atau rumah sakit yang menjalin kerjasama dengan PT Askes
(Persero), yaitu Rumah Sakit Umum Kelas A, Kelas B, Kelas C, dan Kelas D, serta
Rumah Sakit Khusus Kelas A, Kelas B dan Kelas C;
19. Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;
20. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang
penegakan diagnosa yang meliputi radiologi, laboratorium, USG dan EKG.
21. Force Majeur adalah suatu kejadian diluar kemampuan/kendali salah satu PIHAK
untuk tetap dapat melaksanakan kewajibannya atau memenuhi hak PIHAK lainnya,
yang oleh karenanya tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang
mengalaminya, melainkan dilindungi dan tidak akan dituntut atau digugat atas
kerugian yang diderita PIHAK lainnya. Force Majeur termasuk didalamnya
kejadian-kejadian sebagai akibat dari kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan, dan perubahan peraturan perundang–undangan atau
peraturan pelaksanaannya, baik dari pemerintahan tingkat pusat maupun tingkat
daerah, yang secara langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing
PIHAK.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan
bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

(1) Pelayanan perawatan kesehatan dan/atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA mencakup :
a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan termasuk :
1. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
2. tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
3. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
4. pelayanan alat kesehatan;
PERJANJIAN KERJA SAMA 3
Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 5. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. rehabilitasi medis;
7. pelayanan darah;
8. pelayanan rujuk balik

b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan

1. Akomodasi
a. Perawatan inap non intensif
b. Perawatan inap intensif
2. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
4. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. pelayanan alat kesehatan;
6. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
7. rehabilitasi medis;
8. pelayanan darah;

c. Pelayanan Gawat Darurat

1. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan jika sesuai dengan indikasi medis
2. pelayanan gawat darurat.
Pelayanan gawat darurat mencakup :
a. Adminitrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
c. tindakan medis
d. pemeriksaan penunjang diagnostic
e. pelayanan obat dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
f. perawatan inap (akomodasi) jika diperlukan

d. Pelayanan Rujuk
1. Pasien berobat ke PIHAK PERTAMA dengan membawa identitas diri;
2. Apabila atas indikasi medis pasien memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan rujukan ke
PIHAK KEDUA.
3. Dokter Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai kebutuhan
indikasi medis;

PERJANJIAN KERJA SAMA 4

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 e. Pelayanan Rujuk Balik
1. Pasien yang sudah dirujuk ke PIHAK KEDUA akan diperiksa dan diobati
dokter spesialis sesuai dengan indikasi medis.
2. Apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan
pelayanan kesehatan secara rutin pada PIHAK KEDUA hingga diperoleh
kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
3. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil dan dinilai dapat
dilayani di pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA, maka dokter Spesialis
memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada PIHAK PERTAMA

f. Pelayanan Bidang Promosi Kesehatan

1. PIHAK KEDUA menyediakan tambahan narasumber dalam kegiatan
promosi kesehatan yang dilakukakan PIHAK PERTAMA kepada masyarakat
di wilayah kerjanya.
2. PIHAK KEDUA menyediakan narasumber dalam melakukan pendidikan dan
pelatihan kepada petugas puskesmas (dokter umum atau tenaga medis lain)
bagi PIHAK PERTAMA pada waktu yang telah ditentukan.
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban membayar biaya apapun atas
Penyediaan narasumber oleh PIHAK KEDUA.
g. Pelayanan Kesehatan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Pemeiksaan Laboratorium
3. Pemeriksaan USG
4. Pemeriksaan EKG
h. Pelayanan Hemodialisa
PIHAK PERTAMA dapat merujuk pasien Hemodialisa ke PIHAK KEDUA
dengan ketentuan bahwa pasien tersebut sudah didiagnosis dokter spesialis/
subspesialis memerlukan pelayanan hemodialisa.

(2). Medikal Check Up

a. Pelayanan medical check up yang disediakan oleh PIHAK KEDUA adalah
terkait pelayanan yang tidak tersedia pada PIHAK PERTAMA. Pelayanan
tersebut meliputi:
1. Pelayanan dokter spesialis
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
4. EKG
5. USG
b. Pembayaran pelayanan medical check up dibayarkan langsung oleh pasien
kepada PIHAK KEDUA

PERJANJIAN KERJA SAMA 5

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) Hak PIHAK PERTAMA :

a. Menerima Pelayanan rujukan balik dari PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan dari PIHAK KEDUA
c. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA;
d. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA;
e. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
(2) Kewajiban PIHAK PERTAMA :
a. Melaksanakan proses evaluasi dan penilaian secara berkala atas kesiapan PIHAK
KEDUA untuk menjadi Faskes tingkat lanjutan dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan kepada Peserta;
b. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada Peserta;
c. Memberikan informasi mengenai pasien kepada PIHAK KEDUA
d. Memberikan data jumlah pasien yang dirujuk ke PIHAK KEDUA
e. Memerikan informasi mengenai layanan promosi kesehatan kepada masyarakat

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Hak PIHAK KEDUA :

a. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan
yang disediakan bagi Peserta;
c. memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
e. Mendapatkan informasi atau data yang dibutuhkan mengenai pelayanan
pasien dari PIHAK PERTAMA

PERJANJIAN KERJA SAMA 6

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 (2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Rumah
Sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
(termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;
c. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait
dengan pelayanan PIHAK KEDUA;
d. Menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang fasilitas dan
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta terkait evaluasi dan
penilaian yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;

PASAL 6
TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

(1) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. Bagi Paserta BPJS, Peserta membawa identitas BPJS Kesehatan serta surat
rujukan dari PIHAK PERTAMA.
b. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan memperlihatkan identitas dan
surat rujukan dari PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA bertanggung jawab
untuk melakukan pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta
melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan
melakukan pencetakan SEP (bagi peserta BPJS).

(2) Rawat Inap Tingkat Lanjutan

a. Peserta melakukan pendaftaran ke RS dengan membawa identitas BPJS
Kesehatan serta surat perintah rawat inap dari poli atau unit gawat darurat;
b. Peserta harus melengkapi persyaratan administrasi sebelum pasien pulang atau
maksimal 3 x 24 jam hari kerja;
c. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk melakukan pengecekan keabsahan
kartu dan surat rujukan serta melakukan entry data ke dalam aplikasi Surat
Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan SEP (Bagi peserta BPJS)
d. PIHAK KEDUA melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat
dan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai);
(3) Pelayanan Rujuk
a. Peserta berobat ke PIHAK PERTAMA
b. Apabila atas indikasi medis peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis/sub-spesialis, maka PIHAK PERTAMA akan memberikan rujukan ke
PIHAK KEDUA

PERJANJIAN KERJA SAMA 7

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 c. Peserta mendaftar ke BPJS Center dengan membawa surat rujukan dan identitas
diri untuk mendapatkan SEP (bagi peserta BPJS)
d. Dokter Spesialis/Sub Spesialis melakukan pemeriksaan kepada peserta sesuai
kebutuhan indikasi medis;

(4) Pelayanan Rujuk Balik

a. Pasien yang sudah dirujuk ke PIHAK KEDUA akan diperiksa dan diobati dokter
spesialis sesuai dengan indikasi medis.
b. apabila peserta didiagnosa penyakit kronis maka peserta mendapatkan pelayanan
kesehatan secara rutin di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan hingga diperoleh
kondisi terkontrol/stabil sesuai panduan klinis penyakit kronis;
c. Setelah peserta ditetapkan dalam kondisi terkontrol/stabil, maka dokter
Spesialis/Sub Spesialis memberikan SRB (Surat Rujuk Balik) kepada PIHAK
PERTAMA dimana peserta yang bersangkutan terdaftar.

(5) Pelayanan Bidang Promosi Kesehatan

PIHAK PERTAMA memberikan informasi jadwal pelaksanaan kegiatan penyuluhan
yang kemudian ditindaklanjuti oleh PIHAK KEDUA untuk penyediaan tenaga
medis, narasumber atau fasilitas lainnya.
(6) Pelayanan Kesehatan Penunjang
PIHAK PERTAMA dapat merujuk pasien yang memerlukan fasilitas kesehatan
penunjang yang belum tersedia di fasilitas kesehatan PIHAK PERTAMA. fasilitas
kesehatan penunjang pada PIHAK KEDUA yang tersedia adalah radiologi,
laboratorium, EKG dan USG.

PASAL 7
BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

(1) Biaya pelayanan bagi pasien yang tidak termasuk dalam kepesertaan BPJS
Kesehatan maka biaya pelayanan akan ditagihkan langsung oleh PIHAK KEDUA
kepada pasien yang bersangkutan.
(2) Biaya pelayanan bagi pasien yang termasuk dalam kepersertaan BPJS kesehatan
maka biaya pelayanan akan ditagihkan langsung oleh PIHAK KEDUA kepada BPJS
kesehatan sesuai prosedur.

PERJANJIAN KERJA SAMA 8

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 PASAL 8

MASA BERLAKUNYA KERJA SAMA

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 6 Maret 2018 dan akan berlaku untuk
jangka waktu 1 (satu) tahun. Dalam hal sampai dengan 90 (sembilan puluh) hari
kalender sebelum berakhirnya perjanjian tidak ada pemberitahuan berakhirnya
perjanjian, PARA PIHAK saling sepakat bahwa atas perjanjian ini akan
diperpanjang secara otomatis terhitung sejak tanggal berakhirnya perjanjian.
(2) Terminasi dapat dilakukan bila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban dalam
Perjanjian Kerjasama ini.
(3) Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang
bersangkutan harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK
lain, berikut alasan berhentinya Perjanjian Kerjasama ini, sekurang–kurangnya 60
(enam puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.
(4) PARA PIHAK sepakat untuk mengenyampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab
Undang–Undang Hukum Perdata, mengenai persyaratan pemutusan Perjanjian
dengan putusan hakim.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila timbul perbedaan penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan diantara PARA
PIHAK sehubungan dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan/atau tidak
dilaksanakannya ketentuan dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikan melalui musyawarah dengan kewajiban bagi PARA PIHAK untuk
merahasiakan perselisihan yang timbul terhadap selain PARA PIHAK, dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja, sejak tanggal diajukan secara tertulis
mengenai penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan tersebut oleh satu PIHAK
kepada PIHAK yang lain.

(2) Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat (1)
pasal ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
di Pengadilan Negeri di wilayah Provinsi DKI Jakarta.

(3) Keputusan dari Dewan Arbitrase akan mempunyai kekuatan hukum tetap dan
mengikat dan tidak dapat dilawan atau dibanding dan dapat digunakan sebagai suatu
dasar bagi putusan eksekusi oleh pengadilan di Negara Republik Indonesia atau
ditempat lain.

PERJANJIAN KERJA SAMA 9

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 (4) PARA PIHAK sepakat akan tetap melaksanakan semua ketentuan dalam Ikatan
Perjanjian Kerja Sama ini dan tidak berhak untuk melaksanakan suatu tindakan
diluar Ikatan Perjanjian Kerja Sama tersebut sebelum ada keputusan yang
berkekuatan hukum.

PASAL 10
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)
adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran, dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab Pihak yang
lain.

PERJANJIAN KERJA SAMA 10

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 PASAL 11
PEMBERITAHUAN

Semua surat menyurat atau pemberitahuan Informasi yang perlu disampaikan kepada
masing-masing PIHAK dilakukan dalam bentuk dokumen tertulis kepada alamat masing-
masing PIHAK di bawah ini :

PIHAK PERTAMA : PUSKESMAS KECAMATAN MATRAMAN

Alamat : Jl. Kebon Kelapa Raya 29
Telepon : 021 8581957
Faksimile : .................
E-mail : ………………………
Contact Person : .................................

PIHAK KEDUA : Rumah Sakit Harapan Jayakarta

Alamat : Jl. Bekasi Timur Raya No. 6 KM 18
Telp : (021) 4601371
Fax : (021) 4608863
Bagian Customer Relation : Farah Deby Mustika, MKM / 087810013832

PARA PIHAK dapat mengganti alamatnya dengan memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum diberlakukannya alamat baru.

PASAL 12
LAIN–LAIN

(1) Ikatan Perjanjian Kerja Sama ini merupakan satu-satunya Ikatan Perjanjian Kerja
sama yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK oleh karenanya isi dalam
Perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

(2) Segala sesuatu yang belum diatur dan/atau belum diperjanjikan dalam Ikatan
Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur tersendiri berupa Addendum/Amandemen
yang merupakan bagian integral dan tak terpisahkan dari Ikatan Perjanjian Kerja
Sama tersebut.

PERJANJIAN KERJA SAMA 11

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta
 PASAL 13
PENUTUP

Ikatan Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai
cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif berlaku sejak
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Jakarta, 6 Maret 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS KECAMTAN MATRAMAN RUMAH SAKIT HARAPAN JAYAKARTA

Dr. ………………. dr. Suhermi Yenti

Kepala Puskesmas Matraman Direktur

PERJANJIAN KERJA SAMA 12

Puskesmas Kecamatan Matraman dengan RS Harapan Jayakarta