SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hervi Rozalia, S.Farm., Apt.
Tempat, tanggal lahir : Kampung Baru, 09 April 1992
Alamat rumah : Jl. Aceh No. 14, Pekanbaru
Telepon :-
Nomor Handphone : 0855363433851
E-mail : liaoza48@gmail.com
No. STRA :19920409/STRA-ISTN/2017/252749
Masa berlaku STRA sampai :09 April 2022

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Mandiri-1
Alamat : Jl. Imam Munadar No. 57B, Kel. Tangkerang Utara, Kec.
Bukit Raya, Pekanbaru
Tempat Praktik ke : 1 (satu)
Waktu Praktik Hari : Senin s/d Sabtu
Jam : 08.00 s/d 16.00

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Diketahui oleh Pekanbaru,10 April 2018

Pemilik SaranaApotek Yang membuat pernyataan

(ZUKRI) (Hervi Rozalia, S.Farm., Apt.)