TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

(pessoa maior de 18 anos)

Eu, ___________________________________________ , RG nº __________________,

CPF nº __________________________, declaro para os devidos fins, que autorizo a
empresa _______________________________________________________________,
CNPJ nº _____________________________________, a fazer utilização irrestrita de
minha imagem, integralmente ou em parte, desde a presente data, em caráter gratuito,
pelo período de ___________________, para ser utilizada em trabalhos de publicidade
e/ou peças de divulgação comercial da empresa supracitada, com direito a difusão pública
irrestrita em cartazes, folhetos, outdoors, websites, anúncios e todos os demais meios de
difusão de imagens, públicos ou privados, impressos ou eletrônicos, e na composição de
portfólios, sem necessidade da citação de meu nome. Esta autorização se refere à
fotografias ou imagens em vídeo, com ou sem captação de som, produzidas pela
empresa supracitada, para serem veiculadas em mídias eletrônicas e impressas de
qualquer tipo. A presente autorização permite a modificação das imagens, sua
manipulação digital, adições ou subtrações de cores, textos e elementos digitais.

Por ser esta a expressão de minha vontade, nada terei a reclamar a título de direitos
conexos à minha imagem ou qualquer outro.

__________________________,_____de_________________de 20___.

______________________________________
Assinatura

Telefone1: ( ) ________________Telefone2: ( ) _________________

Endereço: __________________________________________________