PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CARINGIN
KANTOR DESA CIMAHI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 551.2003/ /VI/Ds. 17

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : UNUNG
Tempat Tanggal Lahir : Garut,
Setatus :Duda/Cerai hidup
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cibuek Rt.02 Rw.07 Desa Cimahi Kecamatan
Caringin Kabupaten Garut

Orang tersebut di atas betul-betul salah seorang warga Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut, dan betul-betul telah bercerai Tgl 19 APRIL 2017 atas nama pasangan istri :

Nama /Bin : SOLIHAT B LILI S

Tempat Tgl Lahir : GARUT,10/07/1971
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Kp Cibueuk Rt/Rw:.02/07 Desa Cimahi Kecamatan Caring Kabupaten Garut..
Surat keterangan ini kami berikan untuk keperluan : Persyaratan ke BANG
Demikian surat keterangan Duda ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cimahi, 26 Agustus 2017

:Kepala Desa Cimahi

....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CARINGIN
KANTOR KEPALA DESA CIMAHI

SURAT KETERANGAN MUTASI JAMKESDA

Nomor : 551/2003/ /I/Ds. 13

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut,
dengan ini menerngkan bahwa :
Nama : SUHERMAN
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat,Tanggal Lahir : Garut, 21 - 11 - 1973
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat Lengkap : Kp. Panyisihan Rt 03/03 Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut
Bahwa Orang tersebut diatas, betul-betul wrga Desa Cimahi dan terdaftar Dalam Jaminan
Kesehatan Daerah ( Jamkesda ) Namun terdaftar Ganda, ( Debel ) dan kami mohon untuk yang satu di
mutasikan/ atau di gantikan kepada :
Nama : KARMINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Garut, 06-05-1966
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cimahi Rt/Rw;02/05 Desa Cimahi Kec. Caringin Kab.Garut.

Karena pada saat ini orang tersebut di atas sangat membutuhkan bantuan Pengobatan, surat
keterangan ini kami berikan untuk keperluan : Mutasi kartu Jamkesda Ke Adkesra garut .
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cimahi, 19 Juni 2013

Kepala Desa Cimahi
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CARINGIN
KANTOR KEPALA DESA CIMAHI

SURAT KETERANGAN
Nomor : 551/2003/ /V/Ds. 16

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cimahi Kecamatan Caringin Kabupaten Garut,
dengan ini menyatakan :
Nama : .....................................
Tempat,Tanggal Lahir : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Agama : ....................................
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : .....................................
Alamat Lengkap : Kp. ...................... Rt..... Rw.... Desa Cimahi Kecamatan Caringin
Kabupaten Garut
Bahwa Orang tersebut diatas betul-betul salah seorang warga Desa kami dan betul-betul
mempunyai Pekerjaan Sebagai Nelayan Keterangan diberikan untuk Persayaratan Pembuatan
Asuransi.

Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cimahi,30 Mei 2016

Kepala Desa Cimahi

YADI RUSTIADI,AMd,Kep.