REFERAT

PENCITRAAN OTAK SEBAGAI PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA

GANGGUAN MENTAL

Oleh:
Aliefa Asyifa
1112103000070

Pembimbing:
DR. dr. Suzy Yusna Dewi, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FKIK UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2016
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT. atas berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat
menyelesaikan makalah referat ini yang berjudul “Pencitraan Otak Sebagai
Pemeriksaan Penunjang pada Gangguan Mental”.
Makalah referat ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan
klinik di stase Ilmu Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan Grogol, Jakarta.
Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada DR. dr. Suzy Yusna
Dewi, Sp.KJ (K) yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini.
Penulis menyadari dalam pembuatan makalah referat ini masih banyak terdapat
kekurangan. Oleh karena itu segala kritik dan saran yang membangun guna
penyempurnaan makalah referat ini sangat diharapkan.
Demikian, semoga makalah referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua dan bisa
membuka wawasan serta ilmu pengetahuan kita, terutama dalam bidang Ilmu Kesehatan
Jiwa.

Jakarta, 28 September 2016

Aliefa Asyifa

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PET SCAN

Tomografi emisi positron, juga disebut pencitraan PET atau PET scan, adalah jenis
pencitraan kedokteran nuklir. kedokteran nuklir adalah cabang dari pencitraan medis yang
menggunakan sejumlah kecil bahan radioaktif untuk mendiagnosa dan menentukan
keparahan atau mengobati berbagai penyakit, termasuk berbagai jenis kanker, penyakit
jantung, pencernaan, endokrin, gangguan neurologis dan kelainan lain dalam tubuh .
Karena prosedur kedokteran nuklir dapat menentukan aktivitas molekul dalam tubuh,
mereka menawarkan potensi untuk mengidentifikasi penyakit pada tahap awal serta
tanggapan langsung pasien untuk intervensi terapeutik. prosedur pencitraan kedokteran
nuklir adalah non-invasif dan, dengan pengecualian dari suntikan intravena, biasanya tes
medis menyakitkan yang membantu dokter mendiagnosa dan mengevaluasi kondisi medis.
scan pencitraan ini menggunakan bahan radioaktif disebut radiofarmasi atau radiotracers.
PET dan PET / CT scan dilakukan untuk: mendeteksi kanker. menentukan apakah kanker
telah menyebar di dalam tubuh. menilai efektivitas dari rencana perawatan, seperti terapi
kanker. menentukan apakah kanker telah kembali setelah perawatan. menentukan aliran
darah ke otot jantung. menentukan efek dari serangan jantung, atau infark miokard, pada
daerah jantung. mengidentifikasi area otot jantung yang akan mendapat manfaat dari
prosedur seperti operasi bypass arteri koroner atau angioplasti (dalam kombinasi dengan
perfusi pemindaian miokard). mengevaluasi kelainan otak, seperti tumor, gangguan
memori, kejang dan gangguan sistem saraf pusat lainnya. peta otak manusia normal dan
fungsi jantung.

INDIKASI
Tomografi Emisi Positron (PET) menggunakan sejumlah kecil bahan radioaktif disebut
radiotracers, kamera khusus dan komputer untuk membantu mengevaluasi fungsi organ
dan jaringan . Dengan mengidentifikasi perubahan tubuh pada tingkat sel, PET dapat
mendeteksi terjadinya awal penyakit sebelum terbukti pada tes pencitraan lainnya.
Beritahu dokter jika ada kemungkinan Anda hamil atau jika Anda sedang menyusui.
Dokter Anda akan menginstruksikan Anda berdasarkan jenis ujian yang akan dilakukan.
Membahas penyakit baru-baru ini, kondisi medis, obat-obatan Anda mengambil dan alergi
- terutama untuk bahan kontras. Anda mungkin akan diberitahu untuk tidak makan apa-apa
3
dan minum jam saja air beberapa sebelum scan. Tinggalkan perhiasan di rumah dan
memakai longgar, pakaian yang nyaman. Anda mungkin diminta untuk memakai gaun.

Mendiagnosa dan menentukan keparahan atau mengobati berbagai penyakit, termasuk

berbagai jenis kanker, penyakit jantung, pencernaan, endokrin, gangguan neurologis dan
kelainan lain dalam tubuh . Karena prosedur kedokteran nuklir dapat menentukan aktivitas
molekul dalam tubuh, mereka menawarkan potensi untuk mengidentifikasi penyakit pada
tahap awal serta tanggapan langsung pasien untuk intervensi terapeutik. prosedur
pencitraan kedokteran nuklir adalah non-invasif dan, dengan pengecualian dari suntikan
intravena, biasanya tes medis menyakitkan yang membantu dokter mendiagnosa dan
mengevaluasi kondisi medis. scan pencitraan ini menggunakan bahan radioaktif disebut
radiofarmasi atau radiotracers.

Tergantung pada jenis ujian kedokteran nuklir, radiotracer ini baik disuntikkan ke dalam
tubuh, tertelan atau terhirup gas dan akhirnya terakumulasi di organ atau bagian tubuh
yang diperiksa. emisi radioaktif dari radiotracer terdeteksi oleh kamera atau pencitraan
perangkat khusus yang menghasilkan gambar dan memberikan informasi molekuler.
Dalam banyak pusat, gambar kedokteran nuklir dapat ditumpangkan dengan computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) untuk menghasilkan tampilan
khusus, sebuah praktek yang dikenal sebagai fusi gambar atau co-pendaftaran. Pandangan
ini memungkinkan informasi dari dua ujian yang berbeda harus berkorelasi dan ditafsirkan
pada satu gambar, yang mengarah ke informasi yang lebih tepat dan diagnosa yang akurat.
Selain itu, produsen sekarang membuat emisi foton tunggal computed tomography /
computed tomography (SPECT / CT) dan positron emission tomography / computed
tomography (PET / CT) unit yang mampu melakukan kedua ujian pencitraan pada waktu
yang sama. Teknologi pencitraan yang muncul, tetapi tidak tersedia saat ini adalah PET /
MRI. Sebuah PET scan langkah fungsi tubuh yang penting, seperti aliran darah,
penggunaan oksigen, dan (glukosa) metabolisme gula, untuk membantu dokter
mengevaluasi seberapa baik organ dan jaringan yang berfungsi. CT pencitraan
menggunakan peralatan x-ray khusus, dan dalam beberapa kasus bahan kontras, untuk
menghasilkan beberapa gambar atau foto dari bagian dalam tubuh. Gambar-gambar ini
kemudian dapat ditafsirkan oleh ahli radiologi pada monitor komputer. CT pencitraan
memberikan informasi anatomi yang sangat baik. Hari ini, hampir semua PET scan
dilakukan pada instrumen yang digabungkan PET dan CT scanner. PET / CT scan
4
gabungan memberikan gambar yang menunjukkan lokasi anatomi dari aktivitas
metabolisme normal dalam tubuh. scan gabungan telah terbukti memberikan diagnosa
yang lebih akurat dibandingkan dengan dua scan dilakukan secara terpisah.
Apakah kegunaan umum dari prosedur ini? PET dan PET / CT scan dilakukan untuk:
mendeteksi kanker. menentukan apakah kanker telah menyebar di dalam tubuh. menilai
efektivitas dari rencana perawatan, seperti terapi kanker. menentukan apakah kanker telah
kembali setelah perawatan. menentukan aliran darah ke otot jantung. menentukan efek dari
serangan jantung, atau infark miokard, pada daerah jantung. mengidentifikasi area otot
jantung yang akan mendapat manfaat dari prosedur seperti operasi bypass arteri koroner
atau angioplasti (dalam kombinasi dengan perfusi pemindaian miokard). mengevaluasi
kelainan otak, seperti tumor, gangguan memori, kejang dan gangguan sistem saraf pusat
lainnya. peta otak manusia normal dan fungsi jantung.
Bagaimana saya harus mempersiapkan diri untuk PET dan PET / CT scan?
Anda mungkin diminta untuk memakai gaun selama ujian atau Anda mungkin
diperbolehkan untuk memakai pakaian Anda sendiri. Wanita harus selalu memberitahu
dokter atau teknolog mereka jika ada kemungkinan bahwa mereka hamil atau jika mereka
sedang menyusui. Lihat halaman Keselamatan untuk informasi lebih lanjut tentang
kehamilan dan menyusui terkait dengan pencitraan kedokteran nuklir. Anda harus
memberitahu dokter Anda dan teknolog melakukan ujian dari obat yang Anda ikuti,
termasuk vitamin dan suplemen herbal. Anda juga harus memberitahu mereka jika Anda
memiliki alergi dan tentang penyakit baru atau kondisi medis lainnya. Anda akan
menerima instruksi tertentu berdasarkan jenis PET scan Anda sedang menjalani. pasien
diabetes akan menerima instruksi khusus untuk mempersiapkan ujian ini. Jika Anda
sedang menyusui pada saat ujian, Anda harus meminta ahli radiologi atau dokter memesan
ujian bagaimana untuk melanjutkan. Ini dapat membantu untuk memompa ASI di depan
waktu dan tetap di tangan untuk digunakan setelah radiofarmaka PET dan bahan kontras
CT tidak lagi dalam tubuh Anda. Benda logam termasuk perhiasan, kacamata, gigi palsu
dan jepit rambut dapat mempengaruhi gambar CT dan harus ditinggal di rumah atau
dihapus sebelum ujian. Anda juga mungkin diminta untuk menghapus alat bantu dengar
dan bekerja gigi removable. Umumnya, Anda akan diminta untuk tidak makan apa-apa
selama beberapa jam sebelum seluruh tubuh PET / CT scan karena makan dapat
mengubah distribusi tracer PET dalam tubuh Anda dan dapat menyebabkan scan
suboptimal. Ini membutuhkan scan diulang pada hari lain, sehingga mengikuti petunjuk
tentang makan sangat penting. Anda tidak harus minum setiap cairan yang mengandung
5
gula atau kalori selama beberapa jam sebelum scan. Sebaliknya, Anda dianjurkan untuk
minum air. Jika Anda penderita diabetes, Anda mungkin akan diberi instruksi khusus.
Anda harus memberitahu dokter Anda dari setiap obat yang kita pakai dan jika Anda
memiliki alergi apapun, terutama kontras bahan, yodium, atau makanan laut. Anda akan
diminta dan diperiksa untuk setiap kondisi yang mungkin Anda miliki yang dapat
meningkatkan risiko menerima bahan kontras intravena.
Apa peralatan terlihat seperti? Sebuah scanner PET adalah mesin besar dengan putaran,
donat lubang berbentuk di tengah, mirip dengan CT atau unit MRI. Dalam mesin ini
beberapa cincin detektor yang merekam emisi energi dari radiotracer dalam tubuh Anda.
CT scanner biasanya mesin besar, seperti kotak dengan lubang, atau terowongan pendek,
di tengah. Anda akan berbaring di meja pemeriksaan sempit yang slide ke dalam dan
keluar dari terowongan ini. Berputar di sekitar Anda, tabung x-ray dan elektronik detektor
x-ray yang terletak di seberang satu sama lain dalam sebuah cincin, yang disebut gantry
seorang. Workstation komputer yang memproses informasi pencitraan terletak di ruang
kontrol terpisah, di mana teknologis beroperasi pemindai dan memonitor pemeriksaan di
kontak visual langsung dan biasanya dengan kemampuan untuk mendengar dan berbicara
dengan Anda dengan penggunaan speaker dan mikrofon. Gabungan PET / CT scanner
adalah kombinasi dari kedua scanner dan terlihat mirip dengan kedua scanner PET dan
CT.

Sebuah alat bantu komputer dalam menciptakan gambar dari data yang diperoleh oleh
kamera gamma.
Dengan pemeriksaan x-ray biasa, gambar dibuat dengan melewati x-ray melalui tubuh
pasien. Sebaliknya, prosedur kedokteran nuklir menggunakan bahan radioaktif, yang
disebut radiofarmaka atau radiotracer, yang disuntikkan ke dalam aliran darah, tertelan
atau terhirup sebagai gas. bahan radioaktif ini terakumulasi dalam organ atau area tubuh
Anda yang diperiksa, di mana ia memberikan dari sejumlah kecil energi dalam bentuk
sinar gamma. kamera khusus mendeteksi energi ini, dan dengan bantuan komputer,
membuat gambar menawarkan rincian pada kedua struktur dan fungsi organ dan jaringan
dalam tubuh Anda. Tidak seperti teknik pencitraan lain, ujian pencitraan kedokteran nuklir
fokus pada menggambarkan proses fisiologis dalam tubuh, seperti tingkat metabolisme
atau tingkat berbagai aktivitas kimia lainnya, bukannya menunjukkan anatomi dan
struktur. Area intensitas yang lebih besar, yang disebut "hot spot," menunjukkan di mana
sejumlah besar radiotracer telah terkumpul dan di mana ada tingkat tinggi aktivitas kimia
6
atau metabolisme. daerah kurang intens, atau "titik-titik dingin," menunjukkan konsentrasi
yang lebih kecil dari radiotracer dan kurang aktivitas kimia. Untuk informasi lebih lanjut
tentang bagaimana CT scan bekerja, melihat Computed Tomography.
Bagaimana prosedur dilakukan? kedokteran nuklir pencitraan biasanya dilakukan pada
pasien rawat jalan, tetapi sering dilakukan pada pasien rawat inap juga. Anda akan
diposisikan di meja pemeriksaan. Jika perlu, perawat atau teknolog akan menyisipkan
intravena (IV) kateter ke dalam vena di tangan atau lengan. Tergantung pada jenis ujian
kedokteran nuklir Anda menjalani, dosis radiotracer kemudian disuntikkan intravena,
tertelan atau terhirup sebagai gas. Biasanya, hal itu akan memakan waktu sekitar 60 menit
untuk radiotracer untuk perjalanan melalui tubuh Anda dan diserap oleh organ atau
jaringan sedang dipelajari. Anda akan diminta untuk beristirahat dengan tenang,
menghindari gerakan dan berbicara. Anda mungkin diminta untuk minum beberapa bahan
kontras yang akan melokalisasi dalam usus dan membantu ahli radiologi menafsirkan
penelitian. Anda kemudian akan dipindahkan ke dalam scanner PET / CT dan pencitraan
akan dimulai. Anda akan perlu untuk tetap diam selama pencitraan. CT ujian akan
dilakukan pertama, diikuti oleh scan PET. Pada kesempatan, CT scan kedua dengan
kontras intravena akan mengikuti PET scan. Untuk informasi lebih lanjut tentang
bagaimana CT scan dilakukan, lihat Computed Tomography. CT scan yang sebenarnya
membutuhkan waktu kurang dari dua menit. PET Scan memakan waktu 20-30 menit.
Total waktu scanning adalah sekitar 30 menit.

Tergantung pada organ atau jaringan sedang diperiksa, tes tambahan yang melibatkan
pelacak atau obat lain dapat digunakan, yang dapat memperpanjang waktu prosedur untuk
tiga jam. Misalnya, jika Anda sedang diperiksa untuk penyakit jantung, Anda mungkin
menjalani PET scan sebelum dan setelah berolahraga atau sebelum dan setelah menerima
obat intravena yang meningkatkan aliran darah ke jantung. Ketika pemeriksaan selesai,
Anda mungkin akan diminta untuk menunggu sampai teknolog memeriksa gambar dalam
kasus gambar tambahan yang diperlukan. Kadang-kadang, lebih banyak gambar yang
diperoleh untuk klarifikasi atau visualisasi yang lebih baik dari daerah tertentu atau
struktur. Kebutuhan tambahan gambar tidak berarti ada masalah dengan ujian atau sesuatu
yang abnormal ditemukan, dan tidak harus menjadi penyebab keprihatinan bagi Anda. Jika
Anda memiliki garis intravena dimasukkan untuk prosedur, biasanya akan dihapus kecuali
Anda dijadwalkan untuk prosedur tambahan yang sama hari yang memerlukan jalur
intravena.
7
Apa yang akan saya alami selama dan setelah prosedur? Kecuali untuk suntikan intravena,
kebanyakan prosedur kedokteran nuklir yang menimbulkan rasa sakit dan jarang
berhubungan dengan ketidaknyamanan atau efek samping yang signifikan. Ketika
radiotracer diberikan secara intravena, Anda akan merasakan tusukan jarum sedikit ketika
jarum dimasukkan ke dalam pembuluh darah Anda untuk jalur intravena. Ketika bahan
radioaktif disuntikkan ke lengan Anda, Anda mungkin merasa sensasi dingin bergerak
naik lengan Anda, tetapi ada umumnya tidak ada efek samping lainnya. Ketika tertelan,
radiotracer memiliki sedikit atau tidak ada rasa. Ketika dihirup, Anda harus merasa tidak
berbeda daripada ketika menghirup udara ruangan atau menahan napas Anda. Dengan
beberapa prosedur, kateter dapat ditempatkan ke dalam kandung kemih Anda, yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan sementara. Adalah penting bahwa Anda tetap masih
sementara gambar yang sedang direkam. Meskipun pencitraan nuklir itu sendiri tidak
menyebabkan sakit, mungkin ada beberapa ketidaknyamanan dari keharusan untuk tetap
diam atau tinggal di satu posisi tertentu selama pencitraan. Jika Anda sesak, Anda
mungkin merasa beberapa kecemasan saat Anda sedang dipindai. Kecuali dokter Anda
memberitahu Anda jika tidak, Anda dapat melanjutkan kegiatan normal Anda setelah scan
kedokteran nuklir Anda. Jika ada instruksi khusus yang diperlukan, Anda akan diberitahu
oleh teknolog, perawat atau dokter sebelum Anda meninggalkan departemen kedokteran
nuklir. Melalui proses alami peluruhan radioaktif, jumlah kecil radiotracer dalam tubuh
Anda akan kehilangan radioaktivitasnya dari waktu ke waktu. Hal ini juga dapat keluar
dari tubuh Anda melalui urin atau feses selama beberapa jam pertama atau hari setelah tes.
Anda juga harus minum banyak air untuk membantu menyiram bahan radioaktif keluar
dari tubuh Anda seperti yang diperintahkan oleh personil kedokteran nuklir. Untuk
informasi lebih lanjut tentang apa yang akan Anda alami selama dan setelah CT scan, lihat
Computed Tomography.

Yang menafsirkan hasil dan bagaimana cara mendapatkannya? Seorang ahli radiologi atau
dokter lain yang memiliki spesialisasi pelatihan dalam kedokteran nuklir akan menafsirkan
gambar dan meneruskan laporan ke dokter yang merujuk Anda. Jika dokter Anda telah
memerintahkan CT diagnostik, seorang ahli radiologi dengan pelatihan khusus dalam
menafsirkan ujian CT akan melaporkan temuan CT dan meneruskan laporan ke dokter
yang merujuk Anda.
Apa manfaat vs risiko? Manfaat kedokteran nuklir pemeriksaan memberikan rincian
informasi-termasuk unik pada kedua fungsi dan struktur anatomi tubuh yang sering tak
8
terjangkau menggunakan prosedur pencitraan lain. Untuk banyak penyakit, scan
kedokteran nuklir menghasilkan informasi yang paling berguna yang diperlukan untuk
membuat diagnosis atau untuk menentukan pengobatan yang tepat, jika ada. kedokteran
nuklir adalah lebih murah dan dapat menghasilkan informasi yang lebih tepat daripada
operasi eksplorasi. Dengan mengidentifikasi perubahan tubuh pada tingkat sel, pencitraan
PET dapat mendeteksi terjadinya awal penyakit sebelum terbukti pada tes pencitraan lain
seperti CT atau MRI. Untuk manfaat tambahan dari CT ujian, melihat Computed
Tomography (CT). Manfaat dari PET / CT scanner gabungan meliputi: lebih rinci dengan
tingkat akurasi yang lebih tinggi; karena kedua scan dilakukan pada satu waktu tanpa
pasien harus mengubah posisi, ada sedikit ruang untuk kesalahan. kenyamanan yang lebih
besar untuk pasien yang menjalani dua ujian (CT & PET) di satu duduk, bukan di dua
waktu yang berbeda. Risiko Karena dosis radiotracer diberikan kecil, prosedur kedokteran
nuklir diagnostik menyebabkan paparan radiasi yang relatif rendah untuk pasien, dapat
diterima untuk ujian diagnostik. Dengan demikian, risiko radiasi sangat rendah
dibandingkan dengan potensi keuntungan. prosedur diagnostik kedokteran nuklir telah
digunakan selama lebih dari lima dekade, dan tidak ada efek samping jangka panjang
diketahui dari paparan dosis rendah tersebut. Risiko pengobatan yang selalu ditimbang
terhadap potensi manfaat untuk prosedur terapi kedokteran nuklir. Anda akan diberitahu
tentang semua risiko yang signifikan sebelum pengobatan dan memiliki kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan. Reaksi alergi terhadap radiofarmasi mungkin terjadi tetapi sangat
jarang dan biasanya ringan. Namun demikian, Anda harus memberitahukan personil
kedokteran nuklir dari alergi Anda mungkin memiliki atau masalah lain yang mungkin
terjadi selama ujian kedokteran nuklir sebelumnya. Injeksi radiotracer dapat menyebabkan
nyeri ringan dan kemerahan yang harus cepat diselesaikan. Wanita harus selalu
memberitahu mereka dokter atau radiologi teknolog jika ada kemungkinan bahwa mereka
hamil atau jika mereka sedang menyusui. Lihat halaman Keselamatan untuk infortentang

kehamilan, menyusui dan kedokteran nuklir ujian. Untuk risiko CT ujian, melihat
Computed Tomography (CT).
Prosedur kedokteran nuklir dapat memakan waktu. Hal ini dapat memakan waktu
beberapa jam untuk hari untuk radiotracer untuk menumpuk di bagian tubuh yang menarik
dan pencitraan bisa memakan waktu hingga beberapa jam untuk melakukan, meskipun
dalam beberapa kasus, peralatan yang lebih baru tersedia yang secara substansial dapat
mempersingkat waktu prosedur. Resolusi struktur tubuh dengan kedokteran nuklir
9
mungkin tidak setinggi dengan teknik pencitraan lain, seperti CT atau MRI. Namun, scan
kedokteran nuklir lebih sensitif daripada teknik lain untuk berbagai indikasi, dan informasi
fungsional yang diperoleh dari ujian kedokteran nuklir sering didapat dengan teknik
pencitraan lain. hasil tes pasien diabetes atau pasien yang telah dimakan dalam beberapa
jam sebelum pemeriksaan dapat terpengaruh karena gula darah atau insulin darah tingkat
diubah. Karena zat radioaktif meluruh dengan cepat dan efektif hanya untuk waktu
singkat, penting bagi pasien untuk tepat waktu untuk janji dan untuk menerima bahan
radioaktif pada waktu yang dijadwalkan. Dengan demikian, kedatangan akhir untuk janji
mungkin memerlukan penjadwalan ulang prosedur untuk hari lain. Seseorang yang sangat
gemuk mungkin tidak sesuai dengan pembukaan unit PET / CT konvensional.

2.3 MRS
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) is a noninvasive tool to measure the chemical
composition of tissues (in vivo) and characterize functional metabolic processes in
different parts of the human organs. It provides vital biological information at the
molecular level. Combined with magnetic resonance imaging (MRI), an integrated
MRI/MRS examination provides anatomical structure, pathological function, and
biochemical information about a living system. MRS provides a link between the
biochemical alterations and the pathophysiology of disease.

Aetna considers magnetic resonance spectroscopy (MRS) (also known as NMR

spectroscopy) experimental and investigational for the following indications (not an all-
inclusive list) because there is a lack of evidence of its efficacy in the medical literature.

 Brain tumors
 Breast cancer
 Dementia and movement disorders (e.g., Alzheimer's disease, dementia with Lewy
bodies, frontotemporal dementia, Huntington disease, motor neuron disease,
normal-pressure hydrocephalus, Parkinson disease/Parkinsonian syndromes,
vascular dementia)
 Dermatomyositis
 Head trauma
 Lyme neuroborreliosis

10
  Monitoring hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis development
 Mucopolysaccharidosis
 Polymyositis
 Prostate cancer
 Psychiatric disorders (e.g., attention-deficit/hyperactivity disorder, autism
spectrum disorders, bipolar disorder, depression, emotional dysregulation,
obsessive-compulsive disorder, and schizophrenia)
 Sport-related concussion
 Substance use disorders

Background

Magnetic resonance spectroscopy (MRS), also known as nuclear magnetic resonance

(NMR) spectroscopy, is a non-invasive analytical technique that has been used to study
metabolic changes in brain tumors, strokes, seizure disorders, Alzheimer's disease,
depression and other diseases affecting the brain. It has also been used to study the
metabolism of other organs.

Magnetic resonance spectroscopy can be done as part of a routine magnetic resonance

imaging (MRI) on commercially available MRI instruments. The probe accessory
necessary to perform MRS was granted 510(k) clearance from the Food and Drug
Administration (FDA). Magnetic resonance spectroscopy and MRI use different software
to acquire and mathematically manipulate the signal. Whereas MRI creates an image,
MRS creates a graph or "spectrum" arraying the types and quantity of chemicals in the
brain or other organs.

The role of MRS in diagnosis and therapeutic planning has not been established by
adequate clinical studies. Specifically, there have been no clinical trials demonstrating
improved outcomes in patients evaluated with MRS compared to patients evaluated with
conventional imaging modalities.

The consensus in the literature is that further studies are necessary to determine MRS' role
in the diagnosing and planning treatment in neurological diseases.

11
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) in the evaluation of brain tumors (either primary
tumors or brain metastases) is considered investigational/experimental because there is
inadequate evidence in the published peer-reviewed clinical literature regarding its
effectiveness.

An assessment of MRS prepared by the Tuft's-New England Medical Center Evidence-

Based Practice Center for the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
(Jordan et al, 2003) reached the following conclusions: “[h]uman studies conducted on the
use of MRS for brain tumors demonstrate that this non-invasive method is technically
feasible and suggest potential benefits for some of the proposed indications. However,
there is a paucity of high quality direct evidence demonstrating the impact on diagnostic
thinking and therapeutic decision-making. In addition, the techniques of acquiring the
MRS spectra and interpreting the results are not well standardized. In summary, while
there are a large number of studies that confirm MRS' technical feasibility, there are very
few published studies to evaluate its diagnostic accuracy and whether it can positively
affect diagnostic thinking and therapeutic choice. Those studies that do address these
areas often have significant design flaws including inadequate sample size, retrospective
design and other limitations that could bias the results.”

According to Shah et al (2006), “although MRS has mainly been used in diagnostics and
tumor evaluation for brain cancer, it is becoming an increasingly important adjunct to
conventional diagnostic and monitoring procedures for cancer of the prostate, colon,
breast, cervix, pancreas, and esophagus. The clinical usefulness of MRS has yet to be
fully substantiated”.

MRS

DR. dr. Jacub Pandelaki Sp.Rad (K)

Departemen Radiologi, Fakultas Kedokteran Universitas indonesia

12
MRS (magnetic resonance spectroscopy) merupakan suatu modalitas dari pemeriksaan
MRI yang didasari oleh distribusi dan sifat fisika-kimia dari air sehingga dengan
perbedaan medan magnet dapat dinilai konsentrasi metabolit di dalam jaringan.

Pemeriksaan MRS saat ini tidak hanya pada otak, melainkan juga pada breast dan prostat.
Tetapi MRS otak lebih berkembang pemakaiannya dalam klinis dikarenakan manfaat
diagnosis pada kelainan otak dapat ditentukan tanpa harus melakukan biopsi ataupun
kraniotomi.

Dengan melakukan pemeriksaan MRS otak kita dapat menilai konsentrasi metabolit kimia
otak sehingga dengan pemeriksaan MRS dapat lebih mengetahui kelainan pada tingkat
metabolisme seluler sebelum terjadinya kelainan yang dapat dilihat dengan MRI
konvensional. Diharapkan pemeriksaan MRS dapat menutupi kelemahan MRI dalam hal
spesifisitas diagnostik.

Nilai konsentrasi absolut atau integral dari metabolit MRS otak dapat diukur secara
kuantitif tetapi nilai ini dapat berubah dari alat MRI yang digunakan berbeda sehingga
nilai rasio metabolit lebih dapat dipercaya karena merupakan konstanta.
Unsur metabolit jaringan otak atau tumor otak yang dapat dievaluasi oleh MRS antara lain
N-Asetil Aspartat (NAA), kolin (Cho), kreatin (Cr), lipid (Lip), laktat (Lac), mioinositol
(mI), glutamin-glutamat (Glx) dan alanin (Ala). Dengan teknik MRS memungkinkan
eksplorasi in vivo noninvasif sehingga dapat dinilai komposisi molekul jaringan.

MRS mengidentifikasi konstituen molekul tertentu berupa metabolit yang

terlibat. Pergeseran Kimia, Spin-spin Interaksi dan J-Coupling
Pergeseran kimia (chemical shift) berkorespondensi dengan perubahan frekuensi resonansi
dari inti molekul.

Adanya elektron yang merupakan konstituen selubung elektronik dapat sedikit

menurunkan medan magnet dan mempengaruhi inti yang normal. Perbedaan frekuensi
resonansi dinyatakan sebagai parts per million (ppm) yang merupakan nilai independen
amplitudo medan magnet.

Nilai Pergeseran Kimia

Perbedaan frekuensi suatu molekul dibandingkan dengan molekul referensi sebanding

13
dengan amplitudo medan magnet B0. Interaksi antara inti atom pada kelompok kimia
molekul merubah tiap peak breaking down ke complex peak (dua, tiga atau beberapa kali
lipat) yang pada hal ini merupakan spin-spin coupling. Jarak antar peaks memiliki nilai
frekuensi tetap (Hz) dan independen dari medan magnet yang disebut dengan J-coupling.

Spektrum MRS
Sebuah spectrum MRS terdiri dari:
• Aksis (x) merepresentasikan posisi metabolit sesuai dengan pergeseran kimia.
Tetrametilsilan digunakan sebagai referensi aksis basal yang secara konvensional pada 0
ppm. Aksis ini berorientasi dari kanan ke kiri.
• Ordinat (y) merepresentasikan puncak amplitudo.

Gambar 1. MRS Normal

Area di bawah puncak kurva pada dasarnya akan ditentukan oleh konsentrasi metabolit.
Lebar puncak berbanding terbalik secara proporsional dengan waktu relaksasi T2.

Peralatan dan Perangkat Lunak yang Diperlukan untuk MRS

MRS hampir identik dengan alat MRI yang digunakan dalam pencitraan namun harus
memenuhi kriteria tertentu, antara lain:
• Medan magnet yang cukup kuat dan homogen untuk membedakan puncak resonansi
(setidaknya 1,5T)
• Sekuens spesifik untuk sinyal akuisisi spektroskopik. Terdapat dua tipe MRS, baik SVS
(Single Voxel Spectroscopy) dengan spektrum berasal hanya dari satu voksel, atau

14
gambaran spektroskopik CSI (Chemical Shift Imaging) dengan pengukuran spektrum
dalam proyeksi 1D, pada potongan 2D atau volume 3D.

• Mengadaptasi perangkat lunak untuk memproses data

• Mengadaptasi sistem radiofrekuensi.

Homogenitas Medan Magnet, SNR dan Kualitas Spektrum

Analisis perbedaan frekuensi resonansi metabolit hanya dapat dilakukan dengan adanya
medan magnet yang sangat homogen. Medan magnet heterogen menyebabkan dispersi
frekuensi resonansi, penyebaran peaks atau bahkan menyebabkan hilangnya sinyal ke
background noise.
Tiap akuisisi MRI, medan magnet dihomogenisasi pada region of interest.

Semakin besar area, semakin sulit menyamakan keseluruhan medan magnet. Area di dekat
tulang, kalsifikasi atau zona hemoragik akan mengalami kualitas spektroskopi yang buruk
karena gangguan perbedaan kerentanan magnetik . Frekuensi presisi air harus
dioptimalkan untuk menekan water peak dengan menggunakan RF pulse dan gradien
defase. Besarnya voksel dan volume minimal berkisar 3,5 cm3, yaitu dimensi 1,5 x 1,5 x
1,5 cm).

Kualitas spektrum ditentukan oleh dua kriteria utama yaitu:

• SNR (ketinggian peak metabolit dalam kaitannya dengan background noise)
• Resolusi spektrum (lebar peak yang menentukan apakah metabolit berbeda dapat
dibedakan)
Resolusi spectrum bergantung pada homogenitas medan magnet B0 dan pada resolusi
digital.

Metabolit dieksplorasi dalam 1H-MRS

Hanya sejumlah molekul proton yang dapat diamati dalam MRS yaitu:
• N-asetil aspartat (NAA) (molekul neuron sehat) pada 2.0 ppm
• Creatine / fosfocreatine (Cr) (molekul energi metabolisme) pada 3.0 ppm
• Senyawa kolin (Cho) (marker pada sintesis dan pemecahan membran sel) sebesar 3.2
ppm
• Glutamin-Glutamat-Kompleks Gaba (GLX) (neurotransmitter) antara 2.1 dan 2,5 ppm

15
• Laktat (Lac) (metabolisme anaerob) 1.35 ppm
• Lemak bebas (Lip), resonansi lebar, double pada 1.3 dan 0.9 ppm.
Jumlah metabolit akan bervariasi sesuai dengan TE sekuens spektroskopi. Semakin
panjang TE (135 atau 270 ms) maka makin panjang metabolit T2 yang dipilih. Dengan TE
pendek (15-20 ms), spektrum akan lebih kompleks karena terdapat sejumlah besar
superimposed peaks.

Single Voxel Spectroscopy (SVS)

Pada SVS, sinyal diterima dari volume terbatas pada voksel tunggal. Akuisisi ini cukup
cepat (1-3 menit) dan spektrum mudah diperoleh dalam 3 langkah :
• Supresi signal air : Jumlah inti hidrogen dalam molekul air pada tubuh manusia
mencapai water peak pada 4.7 ppm yang akan menyembunyikan (drawn) signal
spektroskopi metabolit lain, oleh sebab itu diperlukan unruk menekan water peak agar
dapat mengobservasi metabolit lainnya..
• Pemilihan voxel of interest
• Akuisisi dari spektrum dimana terdapat dua jenis sekuens : PRESS (Point Resolved
Spectroscopy) dan STEAM (Stimulated Echo Acquisition Mode).

Supresi Sinyal Air

Metode utama untuk menekan water peak adalah CHESS (Chemical Shift Selective).
CHESS terdiri dari tiga kali aplikasi (900 RF pulse + gradien defase) pada tiap arah spasial
tertentu. Bandwidth dari RF pulse ini sempit dan berpusat pada frekuensi resonansi water
peak dalam rangka mensaturasi sinyal air.
Penerapan teknik inversi 1800 pulse disesuaikan dengan TI seperti yang digunakan dalam
sekuens FLAIR dan STIR dapat juga digunakan untuk mengeliminasi signal air ( WEFT :

16
Water Elimination Fourier Transform). Namun pada umumnya CHESS lebih sering
digunakan dibandingkan dengan WEFT.

Gambar 2. Supresi Sinyal Air

Prinsip-prinsip Seleksi Volume

Analisa volume dipilih melaui rangkaian 3 radiofrekuensi pulsa selektif pada 3 arah dalam
ruang. Tiga pulsa ini menentukan bidang rthogonal sesuai dengan interseksi volume studi.

Gambar 3. Seleksi Volume

Akuisisi sinyal dari voksel yang dipilih dapat dilakukan dengan dua tipe sekuens:
1. STEAM (Stimulated Acquisition Mode)
Tiga voxel selection RF pulses memiliki flip angles 900. Echo yang terstimulasi direkam
dari efek kumulatif 3 pulsa tersebut, sehingga berkorespondensi dengan sinyal yang
berasal dari voxel of interest. TE dari echo yang terstimulasi sesuai dengan interval double

17
time antara kedua pulsa awal. Perlambatan antara RF pulse kedua dan ketiga merupakan
waktu campuran (TM : mixed time). Teknik ini disesuaikan dengan akuisisi spektrum
short TE.

Gambar 4. Prisip Metode STEAM

2. PRESS (Point Resolved Spectroscopy)

Pada metode PRESS, RF pulse memiliki flip angle 900-1800-1800. Sinyal yang
dipancarkan oleh voxel of interest adalah spin echo. Amplitudo spin echo dua kali lebih
besar dari echo yang terstimulasi oleh STEAM. Teknik PRESS memberikan SNR yang
lebih baik dibandingkan STEAM dan dapat digunakan dengan short TE (15-20ms) atau
long TE (135-270 ms).

Gambar 5. Prinsip Metode PRESS

Chemical Shift Imaging (CSI)

Gambaran metabolik CSI mengandung rekaman data spektroskopi dari suatu voksel,

18
dalam potongan (2D) atau volume (3D) berdasarkan pengulangan sekuens tipe STEAM
atau PRESS dengan penambahan spatial phase encoding. Jumlah dan arah phase encoding
bergantung jumlah dimensi eksplorasi (1D, 2D atau 3D) yang ditambahkan pada waktu
akuisisi.

Gambar 6. Prinsip Metode CSI

Proses Sinyal MRS

Proses ekstrasi kualitas spektrum sinyal melibatkan beberapa proses yaitu:
• Zero filling atau apodization filtering untuk menyelesaikan sinyal FID digital.
• Fase koreksi untuk mendapatkan bagian nyata dari spektrum (spektrum absorpsi)
• Baseline correction

Kuantifikasi metabolit in vivo terdiri dari

• Kuantifikasi relatif atau rasio konsentrasi yang merupakan perbandingan antara zona
yang diperiksa dengan zona kontralateral yang berfungsi sebagai nilai referensi.
• Kuantifikasi Absolut merupakan pengukuran konsentrasi metabolit sesungguhnya.
Teknik pengukuran ini membutuhkan peak area harus ditentukan secara akurat yang
kemudian dikonversikan ke dalam konsentrasi setelah kalibrasi.

Teknik pemeriksaan MRS

Teknik spektroskopi yang digunakan adalah : Single Voxel Spectroscopy (SVS), dengan
resolusi spasial antara 1 hingga 8 cm7, dan teknik multi voxel yang disebut juga Chemical
Shift Imaging (CSI) atau Magnetic Resonance Spectroscopic Imaging (MRSI), yang dapat
menghasilkan peta metabolit. Kata voxel dalam hal ini merujuk pada volume jaringan
yang dinilai. SVS memiliki kelebihan dalam hal waktu yang lebih singkat dan penilaian

19
kuantitatif data yang lebih akurat. CSI terdapat dalam 2 dimensi dan 3 dimensi. Pada
lokasi di mana shimming sulit dilakukan (fosa posterior, regio supraselar dan lain-lain)
kadang lebih baik menggunakan SVS dibandingkan CSI atau MRSI.
Pemilihan teknik spektroskopi yang sesuai, termasuk juga penilaian parameter seperti
Repetition Time (TR) dan Time of Echo (TE) tergantung pada keadaan klinis yang dicari.
TE singkat (20-35 ms) dilakukan jika akan menilai metabolit dengan relaksasi singkat
seperti: glutamin, glutamat, mio-inositol, dan beberapa asam amino. TE lama (135-270
ms) untuk mendeteksi metabolit mayor seperti: N-asetil aspartat, kolin, kreatin.
Kelebihan dari teknik CSI atau MRSI adalah kita dapat membandingkan langsung
metabolit MRS yang dihasilkan pada area kelainan dengan area normal, dengan demikian
waktu pemeriksaan teknik CSI menjadi hampir sama dengan lamanya pemeriksaan SVS.
Teknik SVS dan CSI
Teknik spektroskopi berdasarkan volume sampel terdiri dari:
– Single Voxel Spectroscopy (SVS)
– Multi Voxel Spectroscopy (MVS) atau sering juga disebut sebagai Chemical Shift
Imaging (CSI) atau Magnectic Resonance Spectroscopy Imaging (MRSI). MVS dapat
dilakukan dengan potongan 2 dimensi atau 3 dimensi.
SVS memakai ukuran voxel tunggal Kelemahan SVS adalah pada volume sampel yang
terbatas sehingga tidak efektif untuk lesi fokal yang cukup besar/ kompleks. Untuk
perbandingan otak normal kontralateral diperlukan akuisisi data 2 kali. SVS terbaik
dipakai pada kelainan global/ difus, bukan pada kelainan fokal. Bila terpaksa dilakukan
pada lesi fokal seperti neoplasma, sebaiknya voxel tunggal mencakup seluruh lesi dan
tidak lebih dari 20% voxel adalah bagian dari jaringan otak yang terevaluasi normal.
Keuntungan SVS adalah :
– Lokalisasi yang baik
– Signal to noise ratio lebih baik dan lebih tahan artefak pada area dekat tulang/ udara
seperti sinus, tulang dan mastoid
– Secara teknis lebih mudah dan cepat (3-10 menit tergantung parameter dipakai)

Teknik MVS, saat ini lebih sering dipakai karena informasi yang dihasilkan lebih
komprehensif. MVS menjadi teknik spektroskopi pilihan untuk kelainan kelainan fokal
saat ini. Keuntungan MVS adalah
– Akuisisi VOI > 1 yaitu volume besar dalam satu kali pemeriksaan. Dengan cara ini dapat
diperiksa VOI mencakup lesi dan area peritumor yang langsung dibandingkan area normal

20
kontralateral. Sehingga data yang dihasilkan lebih informatif baik bagi diagnosis,
perencanaan terapi maupun prognosis.
– Dapat mengambil data 2 dan 3 dimensi, yang berguna untuk keperluan biopsi
stereotaktik maupun tindakan operasi.
– Menghasilkan tidak hanya spektrum-spektrum namun dapat dihasilkan gambaran peta
metabolit yang secara visual lebih nyaman dibaca ahli radiologi.
Kelemahan MVS adalah untuk area fosa posterior yang dekat pada tulang tulang dan
sistem ventrikel sehingga sulit untuk dilakukan shimming optimal. Untuk lesi fosa
posterior dilakukan teknik SVS.

Sedangkan kelemahan yang dapat diatasi adalah waktu akuisisi data yang lebih lama dan
proses post processing pada perangkat lunak yang memerlukan sumber daya manusia yang
terlatih khusus dan waktu yang lebih lama dibanding SVS.

Terus dikembangkan sistem perangkat keras dan lunak MRS yang makin cepat dalam post
processing dan proses otomatisasinya. Sebagai contoh adalah sistem PROBE yang
melakukan shimming dan supresi air 99,9% dengan hasil yang sebanding perangkat lunak
generasi sebelumnya.

Gambar 7 memperlihatkan contoh pemeriksaan single voxel pada area normal dan multi
voxel pada area normal, tumor dan nekrosis.

Gambar 7. Pemeriksaan MRS dengan single voxel, MRS dengan multi voxel (localizer
dengan T1-WI kontras) dan masing-masing contoh voxel yang diambil dari pemetaan
multi voxel memperlihatkan spektrum normal, tumor dan nekrosis.

(dikutip dari: Pan E, Prados MD. Primary Neoplasm of The Central Nervous System. In:
Kufa, Pollock, Walchselbaum, et al. Cancer and Medicine 6. International Edition, London
BC Decker Inc, 2003, p 1195 – 1226)

21
Parameter TR / TE
Faktor yang amat mempengaruhi jenis metabolit yang dapat diperiksa serta amplitudo
peak masing masing metabolit adalah paramater TR dan TE, terutama TE. Nilai TE yang
dapat dilakukan pada P-MRS saat ini adalah berkisar antara 18 – 288 ms.

Secara umum, parameter ini dibagi menjadi menjadi TE pendek (18-45 ms) dan TE
panjang (120-288 ms). Beberapa literatur membagi parameter TE menjadi TE pendek (20-
40ms), TE menengah (intermediate) yaitu 135-144 ms dan TE panjang ( 270-288 ms).
Perbedaan gambaran spektrum MRS dari berbagai besaran TE diperlihatkan pada gambar
8.

Gambar 8. Perbedaan nilai absolut masing-masing metabolit dengan

memakai TE yang berbeda (272 ms, 20 ms dan 144 ms). Hal ini juga akan terjadi dengan
mempergunakan alat MRI yang berbeda meskipun nilai TE-nya sama.
(dikutip dari: Parmar H, et al. Multi-Voxel MR Spectroscopic Imaging of the Brain:
Utility in Clinical Setting-Initial Results. Euro J Radiol, 2005; 55:401-408)

Karakteristik TE pendek (20 to 40 ms) adalah :

1. Menunjukkan metabolit dengan waktu relaksasi pendek yaitu Mio-Inositol (mI),
Glutamine-glutamate (Glx), dan beberapa jenis asam amino .
2. Secara teori, TE pendek memberikan signal to noise ratio yang lebih baik sebagai
kompensasi dari distorsi baseline.
3. Dapat timbul NAA artefak dari kompleks Glx sehingga menimbulkan kesan NAA
timbul pada 2,05-2,5 ppm

Karakteristik TE panjang (270-288 ms) adalah :

1. Sinyal yang timbul dari NAA Cho dan Cr relatif lebih sedikit
2. Signal to noise ratio yang lebih baik dari TE pendek dan menengah

22
Karakteristik TE menengah (135-144 ms) adalah :
1. Mudah membedakan Lac dan Alanin (Ala) dengan Lip yaitu inversi peak Lac dan Ala
ke bawah baseline .
2. Baseline yang lebih baik dengan distorsi lebih kecil dari TE pendek.
3. Tidak timbul NAA artefak karena peak pada resonansi 2,0-2,05 ppm hanya dimiliki
oleh NAA
4. Lip timbul lebih signifikan dan sensitif dibanding pada TE pendek, dipakai untuk
supresi lemak.
5. Lebih akurat, mudah diproses, dan mudah dianalisa khususnya untuk kuantifikasi Cho ,
NAA serta melihat keberadaan Lip dan Lac.

Oleh sebab itu, nilai absolut tidak dapat dipakai sebagai suatu patokan sehingga lebih baik
menggunakan nilai rasio dari masing-masing metabolit yang umumnya dibandingkan
dengan Cr karena dianggap yang paling stablil dibandingkan metabolit.

Pemilihan parameter TE tergantung dari keperluan klinis. Namun pada praktek MRS saat
ini, parameter yang paling sering dipakai adalah TE menengah (135-144 ms) yang
dianggap optimal dari segi kuantifikasi metabolit, kualitas spektrum dan proses
pengolahan. Beberapa pusat studi MRS melakukan protokol standar dengan TE menengah
(135-144 ms) dan dilanjutkan dengan TE pendek 30 ms bila perlu data metabolit tambahan
mI dan Glx. Namun studi Majos menunjukkan TE pendek lebih baik digunakan dalam
diagnosis glioma otak.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Danielsen ER, Ross B. Magnetic Resonance Spectroscopy Diagnosis of

Neurological Diseases. New York-Basel, 1999.
2. Brandao L, Domingues RC. MRS of the Brain. Lippincot William & Wilkins.
Philadelphia, 2004
3. Howard SL. Cranial MRI and CT. Third edition. New York, 1992.
4. McKnight TR. Proton Magnetic Resonance Spectroscopic: Evaluation of Brain
Tumor Metabolism. Sem Oncol, 2004; 7: 605-17
5. Gujar SK, et al. Magnetic Resonance Spectroscopy. 2005, J Neuro-Ophtalmol; 25:
217-226.
6. McKnight TR. Proton Magnetic Resonance Spectroscopic: Evaluation of Brain
Tumor Metabolism. Sem Oncol, 2004; 7: 605-17
7. GE Company. Signa LX Release 9.1.FuncTool Performance Tutorial. USA 2002.

24