FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0

BAHAN AJAR
( Sistem Integumen )
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman: Perawatan
Luka
Kompetensi Dasar
10. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
rasa aman dan nyaman

Elemen Kompetensi:
10.1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan rasa aman dan nyaman
10.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan rasa aman dan nyaman
10.3 Membuat perencanaan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan rasa aman dan nyaman
10.8 Melaksanakan perawatan luka
10.1 Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan
1 kebutuhan rasa aman dan nyaman
10.1 Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
2 pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman

Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan proses pembelajaran, peserta didik diharapkan
dapat:
1. Mendefinisikan istilah luka
2. Mengidentifikasi jenis-jenis luka
3. Menguraikan mekanisme terjadinya luka
4. Menguraikan prinsip penyembuhan luka
5. Menguraikan fase-fase penyembuhan luka
6. Menjelaskan beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan
luka
7. Menguraikan komplikasi luka
8. Menjelaskan tujuan perawatan luka
9. Mengidentifikasi bahan-bahan yang dapat digunakan untuk
perawatan luka
10. Menyebutkan tahapan pengkajian luka
11. Melakukan pengkajian umum luka
12. Melakukan pengkajian nyrti pada luka
13. Melakukan pengkajian psikososial
14. Melakukan pengkajian penyebab luka

Materi Pokok

LUKA DAN PERAWATANNYA

A. Pengertian
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

1
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
B. Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan menunjukkan derajat
luka (Taylor, 1997).
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari
tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan
drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan
dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,
kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat
kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan
infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada
luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada
lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis
dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi,
blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan
atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi
tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau
tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang
dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka

a. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.

2
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0

b. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen.

C. Mekanisme terjadinya luka :

1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi
akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura setelah seluruh pembuluh
darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan
oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya
dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk
kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian
awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)

D. Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan dirinya.
Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan perkembangan
awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi secara normal tanpa
bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk mendukung proses
penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran dengan menjaga
kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan (Taylor, 1997).
1. Prinsip Penyembuhan Luka

3
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: (1) Kemampuan tubuh
untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum
kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga,
(3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5)
Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri
dari mikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing
tubuh termasuk bakteri.
2. Fase Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan dengan
regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada luka
pembedahan (Kozier,1995).
Menurut Kozier, 1995
a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses utama terjadi pada fase
ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase
konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin
(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah
dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan
sel. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab
membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab
epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh
dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme
Fase inflamatori juga memerlukan
pembuluh darah dan respon
seluler digunakan untuk
mengangkat benda-benda asing
dan jaringan mati. Suplai darah
yang meningkat ke jaringan
membawa bahan-bahan dan
nutrisi yang diperlukan pada
proses penyembuhan. Pada
akhirnya daerah luka tampak
merah dan sedikit bengkak.
Selama sel berpindah lekosit
(terutama neutropil) berpindah ke
daerah interstitial. Tempat ini
ditempati oleh makrofag yang
keluar dari monosit selama lebih
kurang 24 jam setelah cidera/luka.
Makrofag ini menelan
mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga
mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir
pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan.
Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan
b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah pembedahan.
Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam
pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang
disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi

4
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari luka.
Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil
kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan penyembuhan nampak dibawah
garis irisan luka.

Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan

aliran darah yang memberikan oksigen dan
nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan.
Fibroblast berpindah dari pembuluh darah ke
luka membawa fibrin. Seiring perkembangan
kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah.
Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang
lunak dan mudah pecah.

c. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan.
Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya, menyatukan
dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan elastisitas
dan meninggalkan garis putih.

Menurut Taylor (1997):

a. Fase Inflamatory
Fase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari ke 3 – 4 pasca operasi. Dua
tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan Pagositosis. Sebagai tekanan yang besar, luka
menimbulkan lokal adaptasi sindrom. Sebagai hasil adanya suatu konstriksi pembuluh darah,
berakibat pembekuan darah untuk menutupi luka.
Diikuti vasodilatasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke daerah luka yang dibatasi oleh
sel darah putih untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih kurang 24
jam setelah luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk ke daerah luka dan
mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang pembentukan anak epitel pada akhir
pembuluh luka sehingga pembentukan kembali dapat terjadi.
b. Fase Proliferative
Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21. Fibroblast secara cepat
mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua substansi ini membentuk lapislapis perbaikan
luka. Sebuah lapisan tipis dari sel epitel terbentuk melintasi luka dan aliran darah ada
didalamnya, sekarang pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi
tumbuh). Jaringan baru ini disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah, kemerahan dan
mudah berdarah.
c. Fase Maturasi
Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut selama 1 – 2 tahun
setelah luka. Kollagen yang ditimbun dalam luka diubah, membuat penyembuhan luka lebih
kuat dan lebih mirip jaringan. Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam
penyembuhan luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.

5
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
Menurut Potter (1998):
a. Devensive / Tahap Inflamatory
Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut hingga 4- 6 hari. Tahap ini
terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori, Tibanya sel darah putih di luka. Hemostasis
adalah kondisi dimana terjadi konstriksi pembuluh darah, membawa platelet menghentikan
perdarahan. Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin yang mencegah masuknya organisme
infeksius. Respon inflammatory adalah saat terjadi peningkatan aliran darah pada luka dan
permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan kemerahan dan bengkak pada lokasi luka.
Sampainya sel darah putih di luka melalui suatu proses, neutrophils membunuh bakteri dan
debris yang kemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang menyerang
bakteri dan membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi makrofag, selanjutnya makrofag
membersihkan sel dari debris oleh pagositosis, Meningkatkan perbaikan luka dengan
mengembalikan asam amino normal dan glukose. Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka
selama lebih kurang 48 jam.
b. Reconstruksion / Tahap Prolifrasi
Penutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan berlanjut selama 2 – 3 minggu.
Fibroblast berfungsi membantu sintesis vitamin B dan C, dan asam amino pada jaringan
kollagen. Kollagen menyiapkan struktur, kekuatan dan integritas luka. Epitelial sel memisahkan
sel-sel yang rusak.

c. Tahap Maturasi
Tahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau lebih hingga bekas luka merekat
kuat.

E. Faktor yang Mempengaruhi Luka

1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering terkena
penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor pembekuan darah.
2. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit kaya
protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien kurang nutrisi
memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin.
Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah
jaringan adipose tidak adekuat.
3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.
4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah besar lemak
subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada orang-orang yang
gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi,
dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada orang yang
menderita gangguan pembuluh darah perifer, hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan
menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan
oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
5. Hematoma

6
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh
tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan
waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
6. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses
sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit
(sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
7. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh
akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat.
Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
8. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat
masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
9. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa
luka dapat gagal untuk menyatu.

10. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi
penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan terhadap
infeksi luka.
a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab
kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif
akibat koagulasi intravaskular.
F. Komplikasi Penyembuhan Luka
Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah
pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya
berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di
sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi,
atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika
mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah
itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan.
Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah
terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah
irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, ,multiple trauma, gagal untuk menyatu,
batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence
luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah

7
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang
lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada
daerah luka.

G. Perkembangan Perawatan Luka

Profesional perawat percaya bahwa penyembuhan luka yang terbaik adalah dengan membuat
lingkungan luka tetap kering (Potter.P, 1998). Perkembangan perawatan luka sejak tahun 1940 hingga
tahun 1970, tiga peneliti telah memulai tentang perawatan luka. Hasilnya menunjukkan bahwa
lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering. Winter (1962) mengatakan bahwa laju
epitelisasi luka yang ditutup poly-etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Hasil
penelitian ini menyimpulkan bahwa migrasi epidermal pada luka superficial lebih cepat pada suasana
lembab daripada kering, dan ini merangsang perkembangan balutan luka modern ( Potter. P, 1998).
Perawatan luka lembab tidak meningkatkan infeksi. Pada kenyataannya tingkat infeksi pada semua jenis
balutan le:mbab adalah 2,5 %, lebih baik dibanding 9 % pada balutan kering (Thompson. J, 2000).
Rowel (1970) menunjukkan bahwa lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel epitel ke pusat luka dan
melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh. Konsep penyembuhan luka dengan teknik lembab ini
merubah penatalaksanaan luka dan memberikan rangsangan bagi perkembangan balutan lembab
( Potter. P, 1998).
Penggantian balutan dilakukan sesuai kebutuhan tidak hanya berdasarkan kebiasaan, melainkan
disesuaikan terlebih dahulu dengan tipe dan jenis luka. Penggunaan antiseptik hanya untuk yang
memerlukan saja karena efek toksinnya terhadap sel sehat. Untuk membersihkan luka hanya memakai
normal saline (Dewi, 1999). Citotoxic agent seperti povidine iodine, asam asetat, seharusnya tidak
secara sering digunakan untuk membersihkan luka karena dapat menghambat penyembuhan dan
mencegah reepitelisasi. Luka dengan
sedikit debris dipermukaannya dapat dibersihkan dengan kassa yang dibasahi dengan sodium klorida
dan tidak terlalu banyak manipulasi gerakan. (Walker. D, 1996)
Tepi luka seharusnya bersih, berdekatan dengan lapisan sepanjang tepi luka. Tepi luka ditandai dengan
kemerahan dan sedikit bengkak dan hilang kira-kira satu minggu. Kulit menjadi tertutup hingga normal
dan tepi luka menyatu.
Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :
1. Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.
2. Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu atau beberapa jam
setelah pembedahan ditutup.
3. Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 – 3 hari.
4. Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.
5. Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan menutup selama 7 – 10
hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan panas dan drainase mengindikasikan infeksi luka.
Tepi luka tampak meradang dan bengkak.
6. Pembentukan bekas luka.
7. Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai 6 bulan atau lebih.
8. Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan ukuran bekas luka
menunjukkan pembentukan kelloid.

H. Tujuan Perawatan Luka

1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. Absorbsi drainase
3. Menekan dan imobilisasi luka
4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien

8
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
I. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
1. Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena alasan ini tidak ada reaksi
hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley &
Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti
plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida
tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah
konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk alasan ini sodium klorida disebut juga normal
saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi
granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka
menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah.
(http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan
bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik
dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam
alkohol dan larutan sodium iodide encer.
Iodide tinture dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu
pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak
dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif
dan negatif, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan
residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti povodine iodine toxic terhadap
sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit.
Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan
oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA

Sebelum mengkaji kondisi lokal pada tempat luka, sangatlah penting untuk mengkaji pasien secara
menyeluruh untuk mengidentifikasi masalah yang lebih luas yang mungkin mempunyai efek merugikan pada
penyembuhan luka.
Pengkajian dapat dilakukan dalam 4 tahap, yaitu pengkajian terhadap:

1. Faktor-faktor umum pasien yang dapat memperlambat penyembuhan

2. Sebab-sebab langsung dari luka dan segala patofisiologi yang mendasarinya
3. Kondisi lokal pada tempat luka
4. Kemungkinan konsekuensi luka bagi seseorang

A. Pengkajian umum pasien

1. Pengkajian umum
Penting artinya untuk memulai setiap pengkajian dengan pengkajian umum terhadap pasien sebagai
satu kesatuan. Setiap pengkajian pasien harus meliputi pengkajian dan dokumenasi tentang kondisi fisik
umum, kemampuan perawatan diri, penampilan kulit, mobilitas, status nutrisi, kontinensia, fungsi
sensoris, status kardiovaskuler, fungsi respirasi, ada tidaknya nyeri, status kesadran dan kewaspadaan
mental, status emosional, pemahaman kondisi saat ini, medikasi terbaru, alergi dan keadaan sosial.

a. Status nutrisi
Malnutrisi merupakan penyebab yang sangat penting dari kelambatan penyembuhan luka.
Pentingnya pemantauan secara ketat terhadap berat badan dan indicator malnutrisi lainnya pada

9
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
pasien dengan cedera berat, setelah operasi besar, dan saat terdapat septicemia sangat ditekankan
(Kinney, 1980). Mintalah nasehat ahli gizi apabila dicurigai adanya malnutrisi.
Pengkajian nutrisi : indeks umum malnutrisi kalori/ protein
Antropometri
- Berat badan terhadap tinggi dan jenis kelamin
- Penurunan berat badan terakhir (persentasi perubahan berat badan)
- Ketebalan lipatan kulit triseps (ukuran persediaan lemak tubuh)
- Lingkar otot lengan tengah atas (ukuran tidak langsung terhadap masa otot skelet
dan cadangan protein)
Metode biokimia
- albumin serum
- Hitung sel darah
- Jumlah limfatik
- Tes urine 24 jam
- Kreatinin: indeks tinggi
- Eksresi nitrogen (digabungkan dengan ukuran yang akurat dari masukan diet nitrogen)
Pemeriksaan klinis
- Riwayat diet saat masuk

b. Nyeri
Nyeri merupakan suatu masalah yang umum dans eringkali dipandang rendah pada pasien-pasien
yang menderita luka. Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi lingkaran setan
yang terdiri dari ketegangan otot, keletihan, ansietas dan depresi yang dapat memperlambat
penyembuhan dengan cara menekan efektifitas system imun (Maier dan Laudenslager, 1985).
Meski tidak diinginkan dan umumnya dpaat dicegah, nyeri akut setelah bedah mayor setidak-
tidaknya mempunyai fungsi fisiologis positif, berperan sebagai suatu peringata bahwa perawatan
khusus harus dilakukan untuk mencegah trauma lebih lanjut pada daerah tersebut. Nyeri pada
trauma pembedahan normalnya dapat diramalkan hanya terjadi dalam durasi yang terbatas, lebih
singkat dari waktu yang diperlukan untuk perbaikan alamiah terhadap jaringan-jaringan yang rusak.
Sebagai perbandingan, untuk seorang pasien yang menderita nyeri kronik, seperti yang
berhubungan dengan karsinoma, atau dengan pasien dengan penyakit vascular perifer berat dan
adanya ulkus iskemik pada ekstremitas inferior, maka fungsi nyeri tidak begitu banyak membantu
dan penyembuhan jaringan mungkin merupakan sebuah tujuan yang tidak realistis.
Nyeri merupakan suatu fenomena kompleks yang berpengaruh hanya pada jaringan yang
mengalami cedera atau penyakit. Persepsi klien terhaap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor seperti
makna nyeri itu sendiri bagi mereka (Waugh, 1990), yang selanjutnya juga dipengaruhi oleh factor-
faktor social budaya, factor kepribadian dan status psikolopgis saat ini. Pasien dengan nyeri kanker
dihadapkan pada kemungkinan ancaman kematian. Ketidakpastian, ketakutan, keletihan dan
depresi yang dapat menyertai penyakit terminal, dapat mengurangi ambang nyeri pasien,
menambah nyeri yang dirasakan dan meningkatkan kebutuhan akan analgesia (Bond, 1984).
Faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri merupakan suatu hal yang kompleks dan tidak dapat
dipisahkan dari kurangnya pegukuran nyeri yang absolute dan obyektif sehingga mengakibatkan
pengkajian nyeri menjadi sangat sulit.
Metode yang lebih canggih untuk mengkaji dan mendokumentasikan nyeri serta factor-faktor yang
dapat meringankan nyeri tersebut, sangat cocok untuk pasien yang menderita nyeri akibat luka
kronis yang tidak mudah ditangani.
Kemungkinan penyebab nyeri pada tempat luka dan pada saat penggantian balutan
- Nyeri di tempat luka

10
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
- Apakah luka terinfeksi? Apakah perban yang digunakan berlapis-lapis atau terlalu kencang?
Apakah perban bergeser? Apakah terdapat iskemia.
- Nyeri pada saat penggantian luka
- Apakah balutan melekat pada luka dan yang menyebabkan trauma jaringan pada saat
pelepasan? Balutan dengan daya rekat rendah sekalipun, dapat melekat pada luka, jika balutan
tersebut dibiarkan pada luka terlalu lama, khususnya bila eksudat mengenai seluruh balutan
dan kemudian menjadi kering. Perdarahan segar saat pelepasan balutan adalah tanda nyata
akan adanya trauma.
- Apakah analgesia yang diresepkan teah diberikan pada waktu yang cukup untuk menimbulkan
efeknya dimana diperkirakan akan timbul nyeri saat penggantian balutan.
- Apakah metode pelepasan balutan yang paling tidak menimbulkan nyeri telah diterapkan?
Pelepasan balutan adesif atau plester yang digunakan untuk menahan balutan dapat terasa
sangat nyeri jika pelepasannya dilakukan melawan letak dan arah rambut. Cara melepaskan
balutan dan juga plester searah dnegan rambut pada hakekatnya tidak menimbulkan nyerei.
Jika sebuah balutan telah melekat pada lapisan dasar luka maka harus dilepaskan dengan cara
merendam secara hati-hati, jangan ditarik dengan cepat.
- Apakah ada larutan pembersih yang digunakan, yang dapat menyebabkan timbulnya respon
iritasi jaringan seperti larutan hipoklorit?
- Apakah perawat kurang empati? Apakah perawatnya merendahkan makna luka bagi individu?

c. Faktor-faktor Psikososial
Faktor positif
- Pengetahuan yang baik tentang penyakit/ kondisi sakit
- Partisipasi aktif dalam pengobatan
- Hubungan yang baik dengan petugas
- Metode koping yang fleksibel
- Hubungan social suportif yang baik
- Orientasi positif terhadap pengobatan dan rehabilitasi dari anggota tim perawatan kesehatan
Faktor negatif
- Tidak bersedia atau tidak mampu mengetahui tentang kondisi / penyakit
- Rasa kurang percaya dan ketidakmauan untuk berpartisipasi dalam pengobatan
- Hubungan yang buruk dengan petugas
- Ketergantungan pasif, penolakan persisten, atau disposisi emosi tinggi
- Hubungan keluarga yang buruk, hidup sendiri
- Perilaku negative dari petugas terhadap pengobatan dan penyembuhan
- Tambahan tekanan hidup saat ini missal: kematian, perpisahan, kehilangan pekerjaan

B. Mengkaji penyebab luka

Mengkaji penyebab langsung dari luka dan bila memungkinkan segala patofisiologi yang mendasari
merupakan persyaratan dalam merencanakan perawatan yang tepat dan juga untuk mencegah
kekambuhan luka dalam jangka panjang.
Penyebab utama dari kebanyakan dekubitus biasanya adalah tekanan yang terus menerus, yang
seringkali disertai dengan gesekan dan kekuatan menggosok. Hilangnya sensoris yang berhubungan
dengan stroke, paraplegia, multiple sclerosis atau diabetes, dapat turut membantu terjadinya dekubitus
dan harus diperhitungkan ketika merencanakan perawatan yang segeradan merencanakan pencegahan
dekubitus di masa yang akan dating. Dalam kasus ulkus tungkai, penyebab langsungnya dapat tanpa
cedera traumatis ringan, tetapimasalah utama yang menndasarinya adalah masalah vascular. Jika
masalah yang tidak mendasarinya tidak diperhatikan, maka penyembuhan luka tidak mungkin berhasil.

11
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
Ulkus tungki pada pasien diabetes dapat secara langsung disebabkan oleh penggunaan alas kaki yang
terlalu sempit, tetapi lambatnya penyembuhan sebagian dapat disebabkan ole mikro angiopati.
Penatalaksanaan diabetes dan efek sampingnya paling tidak sama pentingnya dengan pemilihan
balutan luka yang terbaik untuk meningkatkan penyembuhan.
Jika penyebab suatu luka dan semua patofisiologi yang mendasarinya diabaikan, maka pengobatan
hanya akan diarahkan untuk meringankan gejala-gejala masalah tersebut. Bahkan bila lukanya telah
sembuh, masih terdapat kemungkinan besar nantinya akan kambuh, baik berupa ulkus tungkai,
dekubitus ataupun cedera yang diakibatkan dirinya sendiri.

C. Pengkajian luka loka dan identifikasi malasah

Setelah mengkaji pasien secara keseluruhan, penyebab langsung dari luka dna semua patofisiologi
yang mendasarinya, sangatlah penting bagi perawat untuk melakukan pengkajian yang akurat terhadap
uka itu sendiri, dengan maksud untuk mengidentifikasi semua factor-faktor local yang dapat
memperlambat penyembuhan seperti jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, infeksi ataupun eksudat
yang berlebihan. Pengkajian luka yang akurat dan terus meneurs sangatlah penting untuk
merencanakan penatalaksanaan local luka yang adekuat dan untuk mengevaluasi efektivitasnya. Hal
tersebut juga penting untuk dilakukan agar dapat mengenali kapan penyembuhan berkembang baik,
dengan mampu mengenali jaringan granulasi dan epitelialisasi yang sehat.

D. Mengkaji Konsekuensi luka

Penyebab luka berpengaruh langsung terhadap perasaan pasien tentang luka itu sendiri dan mungkin
juga tentang konsekuensi fisik, social dan akibat emosional.
Konsekuensi dari luka dapat digolongkan ke dalam:
- Konsekuensi fisik: kehilangan fungsi, jaringan parut dan nyeri kronik
- Konsekuensi emosional: perubahan citra tubuh, masalah dalam hubungan social, masalah seksual
- Konsekuensi social: gagal dalam melaksanakan peran social tertentu seperti pekerjaan atau adanya
pembatasan aktivitas dalam peran tersebut.
Sifat dari masalah tersebut tidak hanya berhubungan dengan tipe luka dan tempat luka tetapi juga
berhubungan dengan tingkat dukungan sosial seseorang, kemandirian ekonomi, kepribadian dan filosofi
pribadi.
Rehabilitasi pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang, baik rehabilitasi fisik maupun psikologis,
memerlukan perencanaan dan sensitivitas. Konseling yang simpatik dengan mengikutsertakan pasien
dan keluargnya merupakan satu bagian integral perawatan pasien sejak awal dan dimulai dengan
mengkaji pengetahuan pasien, kemampuan kognitif dan kebutuhannya.

Dalam pengkajian luka, harus selalu diingat bahwa luka dibagi menjadi luka kotor dan luka bersih. Prinsip-
prinsip pengkajian terdiri dari (1) Kaji kondisi kritis: Apakah ada perdarahan akut? Jika ya hentikan
perdarahan atau segera beritahu dokter jika perdarahan akut parah. Apakah luka terbuka atau tertutup? (2)
Mengukur tingkat nyeri: gunakan skala 1-5 dengan 4 kategori ( bebas dari nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang,
atau nyeri berat). Skala nyeri diatas 3 atau diatas nyeri sedang perlu pereda nyeri dengan obat-obatan,
beritahu dokter atau cek protokol pemberian obat nyeri. (3) Ukur luas luka: penjang, luas dan kedalaman
dengan mm atau cm. (4) Cek kondisi luka: terdapat puas, eksudasi, granulasi, jaringan nekrtotik pada
permukaan luka (khusus luka kronis). (5) Cek kulit sekitar luka: adanya kemerahan, kehitaman, atau tidak
ada untuk memastikan sirkulasi darah adekuat. (6) Tanya status imunisasi/ catatan pemberian Tetatus toxoid
terakhir kali.

12
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
MERAWAT LUKA
A. Pengertian
Merawat luka untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang
disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit
B. Tujuan
1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat
6. Mencegah perdarahan
7. Mencegah excoriasi kulit sekitar drain.
C. Persiapan alat
1. Set steril yang terdiri atas :
a. Pembungkus
b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka
c. Tempat untuk larutan
d. Larutan anti septic
e. 2 pasang pinset
f. Gaas untuk menutup luka.
2. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : extra balutan dan zalf
3. Gunting
4. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama
5. Plester atau alat pengaman balutan
6. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien
7. Bensin untuk mengeluarkan bekas plester
D. Cara kerja
1. Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan pasien.
2. Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak kecil
3. Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar
4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka,
gunakan selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu.
5. Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat
tidur.
6. Angkat plester atau pembalut.
7. Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka.
Gunakan bensin untuk melepaskan jika perlu.
8. Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau menggunakan sarung
tangan jika balutan lembab. Angkat balutan menjauhi pasien.
9. Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik.
10. Buka set steril
11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka
12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan jangan sampai mengeluarkan drain atau
mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu untuk
mengangkat gaas dan satu untuk memegang drain.
13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka.
14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi ujung pinset dimasukkan dalam
kantong kertas, sesudah memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril.

13
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti
septik, lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya.
Gunakan satu kapas satu kali mengoles, bersihkan dari insisi kearah drain :
a. Bersihkan dari atas ke bawah daripada insisi dan dari tengah keluar
b. Jika ada drain bersihakan sesudah insisi
c. Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer, bersihkan dari tengah luka kearah
luar, gunakan pergerakan melingkar.
16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat.
17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril.
18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut
19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut
20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan.
21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat dan buang sampah
dengan baik.
22. Cuci tangan
23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang bertanggung jawab.
Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien.
Membersihkan Daerah Drain
Daerah drain dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke daerah yang
terkontaminasi karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah daerah drain
paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan dari daerah
ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain.
Kulit sekitar drain harus dibersihkan dengan antiseptik.
Tugas-tugas: latihan berpikir kritis
Diskusikan prinsip-prinsip penatalaksanaan luka kotor vs luka bersih ?
Tugas kelompok
Praktika membuat presentasi poster tentang best practice dalam penatalaksanaan luka secara berkelompok
Isu-isu kontemporer
Penggunaan madu dalam perawatan luka.

14
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
ALAT PENGKAJIAN LUKA

15
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
SOP
PERAWATAN BALUTAN KERING
A. Deskripsi:
Balutan kering dipakai untuk penatalaksanaan luka dengan drainase sedikit. Balutan
melindungi luka dari pajanan luar, mencegah masuknya bakteri, mengurangi rasa tidak
nyaman, dan mempercepat penyembuhan luka. Balutan kering juga dipakai untuk mencegah
jaringan lebih dalam dari kekeringan dengan mempertahankan permukaan tetap lembab.
Balutan kering umumnya digunakan pada abrasi dan insisi postoperasi non drainase. Balutan
kering tidak mematikan jaringan dan harus dipilih pada luka yang tidak memerlukan
debridemen. Jika balutan kering menjadi lengket pada luka, perawat harus melembabkan
balutan dengan larutan normal saline sebelum mengangkat kassa. Pelembaban balutan dengan
cara tersebut mengurangi kelengketan balutan terhadap luka dan mengurangi risiko trauma
lebih lanjut pada luka.
B. Tujuan:
1. Melindungi luka dari pajanan luar.
2. Melindungi luka dari masuknya bakteri
3. Mempercepat penyembuhan luka
4. Mengurangi rasa tidak nyaman pada luka
C. Indikasi
1. Perawatan luka post operasi
2. Mengangkat kotoran pada luka
3. Dilakukan secara rutin setiap 24 jam.
D. Pengkajian
1. Kaji luas luka dengan format yang baku
2. Kaji lokasi luka
3. Kaji tingkat kenyamanan klien
4. Kaji pengetahuan klien terhadap tujuan penggantian balutan
5. Kaji kebutuhan klien atau keluarga klien untuk berpartisipasi dalam penggantian balutan
6. Kaji catatan medis untuk prosedur penggantian balutan
7. Identifikasi terhadap klien yang berisiko terhadap masalah penyembuhan luka , meliputi :
usia, kegemukan, diabetes, masalah sirkulasi, status nutrisi yang buruk, obat
immunosupresan, iradiasi pada daerah luka, tingkat stress klien, steroid.
E. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pembedahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada insisi
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada insisi
4. Kurang pengetahuan: penyembuhan luka dan perawatannya berhubungan dengan kurang
pengalaman.
F. Perencanaan
1. NOC: Penyembuhan luka primer, NIC: Manajemen luka
2. NOC: Tingkat nyeri, NIC: Teknik relaksasi
3. NOC: Tingkat kenyamanan, NIC: Manajemen aktivitas
4. NOC: Memahami tindakan, NIC: Pendidikan kesehatan
Fase prainteraksi:
1. Kaji kebutuhan terhadap perawatan luka dengan balutan kering
2. Kaji kesiapan klien dan perawat

16
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
3. Cek kesiapan alat.
Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan sekali pakai
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep)
4. Bengkok 2 buah
5. Kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
6. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
7. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
8. Salep anti septik (jika diperlukan)
9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
10. Larutan garam fisiologis atau H2O steril
11. Plester dan gunting
12. Aseton
13. Kantung plastik untuk sampah medis terkontaminasi
14. Selimut mandi
G. Pelaksanaan
Fase orientasi:
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja : Prosedur
1. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
2. Ambil kantung plastik dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantung plastik agar mudah
terjangkau oleh perawat.
3. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
4. Bantu klien pada posisi nyaman. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
5. Letakkan bengkok dekat luka.
6. Pasang perlak dan pengalasnya.
7. Cuci tangan secara menyeluruh*
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester*
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar
pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan alkohol)
10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan garam faal atau air
steril
12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada bengkok atau kantung plastik, hindari kontaminasi permukaan
luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada
bengkok.
14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting, pinset dan forsep harus tetap pada nampan
steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa steril*
15. Pakai sarung tangan steril*
16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakteristik
drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan
menyentuh bahan steril)

17
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan garam fisiologis. Pegang kasa yang
dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan
membersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
18. Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka atau insisi.
19. Beri salep antiseptik, bila di pesankan, gunakan tehnik seperti pada pembersihan. Jangan
dioleskan di atas tempat drainase
20. Pasang balutan steril kering pada insisi atau letak luka
21. Gunakan plester di atas balutan
22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
Fase terminasi:
1. Merapikan klien
2. Melakukan evaluasi tindakan
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5. Berpamitan
H. Evaluasi
1. Kaji kondisi luka
2. Tanyakan kepada klien terhadap rasa nyaman selama prosedur
3. Inspeksi kondisi balutan
4. Minta kepada klien untuk menjelaskan tahap-tahap penggantian balutan
Kondisi yang diharapkan:
1. Luka bebas dari infeksi; drainase semakin berkurang
2. Klien melaporkan ketidaknyamanan minimal
3. Klien dapat menjelaskan metode penggantian balutan.
Kondisi yang tidak diharapkan:
1. Drainase luka meningkat sebagai akibat dari penggantian balutan
2. Perdarahan pada luka setelah pengangkatan balutan kering
I. Dokumentasi
Catat:
1. Kondisi luka dan drainase, toleransi klien, jenis balutan.
2. Frekuensi penggantian balutan dan bahan yang dipakai pada kartu Kardex
3. Tulis tanggal dan waktu pembalutan pada plester balutan.
Laporkan:
1. Perubahan jumlah drainase luka
2. Toleransi klien terhadap penggantian balutan
3. Kondisi yang tidak diharapkan pada luka atau drainase atau drain yang tercabut ke dokter.
J. Referensi
1. Perry, AG and Potter, PA. (1990). Clinical nursing skills and techniques (2 nd ed.). St.
Louis: Mosby. Pp. 862-866.

18
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
TOOL : PERAWATAN BALUTAN KERING

Nama : ………………………..
NIM : ……………………….
Tempat Praktik : ……………………….
Tanggal : ……………………….
Skala Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan tindakan, langkah prosedur,dan menanyakan
kesiapan pasien
3. Mencuci tangan
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi klien sehingga luka terlihat jelas
2. Memasang perlak
3. Meletakkan bengkok
4. Membuka peralatan
5. Memakai sarung tangan bersih
6. Mengkaji adanya drainase pada balutan
7. Mengangkat dan membuang balutan luar ke kantong plastik
8. Melepaskan sarung tangan bersih
9. Menyiapkan peralatan steril
Menyusun bidang steril:
10. Membuka penutup bak instrument
11. Buka peralatan steril tanpa mengkontaminasi isinya
12. Memakai sarung tangan steril
13. Inpeksi luka
14. Membersihkan luka secara berurutan:
Pakai kassa pembersih secara terpisah untuk sekali usap
15. Membersihkan dari area yang sedikit kontaminasi ke area yang
paling banyak terkontaminasi dengan larutan garam fisiologis.
16. Menekan sekitar luka dengan deppers untuk mengeluarkan pus
17. Membersihkan luka dengan cairan garam fisiologis dan buang ke
kantong plastik.
18. Mengeringkan luka dengan kassa kering
19. Menutup luka dengan balutan dan plester
20. Melepaskan sarung tangan steril dan buang ke kantong plastik.
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien
2. Melakukan evaluasi tindakan
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5. Berpamitan

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1. Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan

19
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
2. Menjaga keamanan klien, tenang dan teliti selama tindakan
JUMLAH

Jumlah item ya
NILAI= --------------------------- x 100%
30

NBL = 75
..........................................., ..........................

Pembimbing

(……………………..)

20
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
SOP
PERAWATAN BALUTAN BASAH KE KERING
A. Deskripsi
Tujuan utama balutan basah ke kering adalah melepaskan jaringan yang mati secara mekanik
pada luka. Lapisan balutan yang basah meningkatkan kemampuan absorpsi balutan untuk
menyerap eksudat dan debris luka. Bila balutan mengering, kassa akan menempel ke luka dan
mengangkat debris ketika balutan diangkat. Balutan jenis ini cocok untuk luka yang tidak
memiliki jaringan iskemik atau nekrotik atau jumlah drainase luka yang banyak. Yang harus
diperhatikan adalah jangan membasahi kassa terlalu basah karena akan membuat basah dalam
waktu yang lama. Balutan yang terlalu basah menyebabkan maserasi jaringan dan
pertumbuhan bakteri.
Cairan yang umum digunakan adalah larutan normal saline dan Ringer Lactate, dimana
merupakan larutan isotonik yang membantu membersihkan debris secara mekanik. Hidrogen
peroksida dapat digunakan untuk irigasi luka, dan kadar kekuatan asam asetat dapat dipakai
untuk mengatasi infeksi Pseudomonas. Larutan Providone-iodine, dengan kekuatan setengah,
merupakan agen antimikroba reaksi cepat. Larutan antibiotik lain mungkin diberikan,
walaupun penggunaannya masih diperdebatkan. Larutan cairan harus dibuang 24 jam setelah
dibuka dan diganti dengan larutan yang baru karena dapat menjadi tempat pertumbuhan
mikroorganisme.
B. Tujuan
1. Membersihkan debris pada luka
2. Mempercepat penyembuhan luka
C. Indikasi
1. Untuk mengangkat kotoran pada luka
2. Memberikan pengobatan pada luka
3. Bila terdapat tanda-tanda infeksi pada luka
4. Setelah trauma pada jaringan kulit, seperti luka tekan
D. Pengkajian
1. Kaji luas dan lokasi luka dengan format yang baku
2. Kaji catatan perawatan dan rencana perawatan yang mencantumkan uraian luka
3. Kaji order medis tentang frekuensi penggantian balutan dan larutan yang digunakan.
4. Kaji tingkat kenyamanan klien, beri obat pereda rasa nyeri jika diperlukan.
5. Kaji pengetahuan klien terhadap tujuan penggantian balutan
6. Kaji kebutuhan klien atau keluarga klien untuk berpartisipasi dalam penggantian balutan
7. Identifikasi terhadap klien yang berisiko terhadap masalah penyembuhan luka , meliputi :
usia, kegemukan, diabetes, masalah sirkulasi, status nutrisi yang buruk, obat
immunosupresan, iradiasi pada daerah luka, tingkat stress klien, steroid.
E. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka tekan, luka abdomen
2. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan pada insisi
3. Potensial infeksi berhubungan dengan insisi bedah
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada insisi
5. Kurang pengetahuan: penyembuhan luka dan perawatannya berhubungan dengan kurang
pengalaman.

F. Perencanaan
1. NOC: Penyembuhan luka primer, NIC: Manajemen luka

21
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
2. NOC: Tingkat nyeri, NIC: Teknik relaksasi
3. NOC: Tingkat kenyamanan, NIC: Manajemen aktivitas
4. NOC: Memahami tindakan, NIC: Pendidikan kesehatan
Fase prainteraksi:
1. Kaji kebutuhan terhadap perawatan luka dengan balutan basah ke kering
2. Kaji kesiapan klien dan perawat
3. Cek kesiapan alat.
Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep),
4. Bengkok 2 buah
5. Duk steril, kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
6. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
7. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pembersih
8. Normal saline atau H2O steril
9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
10. Plester dan gunting
11. Kantung plastik untuk sampah
12. Selimut mandi, bantalan tahan air
G. Pelaksanaan
Fase orientasi:
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan kesiapan pasien
Fase Kerja : Prosedur
1. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
2. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik agar mudah
terjangkau oleh anda
3. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
4. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan area luka.
Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
5. Cuci tangan secara menyeluruh
6. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
7. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan, sejajar
pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada kulit, dapat
dibersihkan dengan aseton)
9. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
10. Jika balutan lengket pada luka, jangan dibasahi, pertahan lepaskan balutan dari eksudat
yang mengering. Beritahukan klien tentang penarikan dan ketidak nyamanan
11. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
12. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan m.enarik bagian dalam keluar.
Buang pada bengkok.
13. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap pada nampan
steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau kasa steril

22
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
14. Pakai sarung tangan steril
15. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, integritas jahitan dan karakteristik
drainase. (palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan
menyentuh bahan steril)
16. Bersihkan luka dengan larutan antiseptik atau lanrtan normal satin. Pegang kasa yang
dibasahi dalam larutan dengan forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap
usapanmembersihkan. Bersihkan dari daerah yang kurang terkontaminasi ke area
terkontaminasi
17. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan perlahan
bust kasaseperti kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan forsep. Secara pedahan
masukkan kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah
18. Pasang kasa steril keying diatas kasa basah
19. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
20. Pasang plester diatas balutan
21. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
22. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
Fase terminasi:
1. Merapikan klien
2. Melakukan evaluasi tindakan
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5. Berpamitan
H. Evaluasi
1. Kaji jika klien mengeluh nyeri selama prosedur
2. Monitor status balutan pada setiap shift
3. Minta kepada klien untuk menjelaskan tahap-tahap penggantian balutan
Kondisi yang diharapkan:
1. Luka bersih, ada granulasi jaringan, eksudat dan debris nekrotik berkurang
2. Klien mengalami ketidaknyamanan minimal
3. Klien menjelaskan prosedur dengan benar.
Kondisi yang tidak diharapkan:
1. Luka menganga
2. Drainase meningkat, purulen
3. Kulit sekitar batas luka kemerahan dan ekskoriasi.
I. Dokumentasi
Catat:
1. Kondisi luka dan drainase, warna, adanya dan karakter eksudat, jenis dan jumlah balutan
yang digunakan, dan toleransi klien terhadap prosedur.
2. Tulis tanggal dan waktu pembalutan pada plester balutan.
Laporkan:
1. Perubahan perdarahan atau bukti dehiscence luka kepada dokter
2. Toleransi klien terhadap penggantian balutan
3. Kondisi yang tidak diharapkan pada luka atau karakteristik drainase pada setiap shift.
J. Referensi
1. Perry, AG and Potter, PA. (1990). Clinical nursing skills and techniques (2 nd ed.). St.
Louis: Mosby. Pp. 862-866.

23
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
TOOL : PERAWATAN BALUTAN BASAH KE KERING

Nama : ………………………..
NIM : ……………………….
Tempat Praktik : ……………………….
Tanggal : ……………………….

Skala Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 2.5
2. Memperkenalkan diri 2.5
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4. Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5. Menanyakan kesiapan pasien 2.5
6. Mencuci tangan 2.5
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi klien sehingga luka terlihat jelas 2
2. Memasang perlak 2
3. Meletakkan bengkok 2
4. Membuka peralatan 2
5. Memakai sarung tangan bersih 2
6. Mengkaji adanya drainase pada balutan 3
7. Mengangkat dan membuang balutan luar ke kantong plastik 5
8. Melepaskan sarung tangan bersih 2
9. Menyiapkan peralatan steril 2
Menyusun bidang steril
10.  Membuka penutup bak instrument 5
11.  Buka peralatan steril tanpa mengkontaminasi isinya 5
12.  Menambah bahan atau alat jika diperlukan. 5
13. Memakai sarung tangan steril 2
14. Inpeksi luka 3
Membersihkan luka secara berurutan
15. Pakai kassa pembersih secara terpisah untuk sekali usap 9
16. Membersihkan dari area yang sedikit kontaminasi ke area yang 9
paling banyak terkontaminasi dengan larutan garam fisiologis.
17. Menekan sekitar luka dengan deppers untuk mengeluarkan pus 8
18. Membersihkan luka dengan cairan garam fisiologis dan buang ke 9
kantong plastik.
19. Mengompres luka dengan cairan garam fisiologis 8
20. Menutup luka dengan balutan dan plester 3
21. Melepaskan sarung tangan steril dan buang ke kantong plastik. 2
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien 2.5
2. Melakukan evaluasi tindakan 2.5
3. Merapikan alat 2.5
4. Mencuci tangan 2.5
5. Berpamitan 2
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

24
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
1. Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 2
2. Menjaga keamanan klien selama tindakan 2
3. Melakukan tindakan dengan teliti 2
4. Melakukan tindakan dengan tenang 2
JUMLAH 100

Jumlah item ya
NILAI= --------------------------- x 100%
20

NBL = 75
..........................................., ..........................

Pembimbing

(……………………..)

25
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
SOP
PERAWATAN BALUTAN GANGREN
A. Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Set balutan ( gunting, pinset, forsep, l klem arteri, gunting nekrotomi), nierbekken
4. Duk steril, Kasa besar, Kasa kecil, bantalan kasa
5. Balutan kasa ekstra dan surgipad atau bantalan ABD
6. Kom untuk larutan antiseptik atau larutan pernbersih
7. Nalrium Klorida atau H2O steril
8. Salep yang diresepkan dokter
9. Larutan pembersih yang diresepkan dokter
10. Plester dan gunting
11. Kantung plastik untuk sarnpah, ember
12. Selimut mandi, Bantalan tahan air,terpal plastic
13. Larutan peroksida (jika diperlukan)
B. Prosedur
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3. Ambil kantung plastik dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantung plastik agar
mudah terjangkau oleh anda
4. Tutup ruangan dengan tirai, tutup semua jendela yang terbuka
5. Bantu klien pada posisi nyaman. Selimut mandi hanya untuk memajankan area
luka. Instruksikan klien agar tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.
6. Cuci tangan secara menyeluruh
7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada
kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
10. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
11. Jika balutan lengket pada luka, dibasahi dengan memakai larutan NaCl, perlahan
lepaskan balutan dan eksudat yang mengering. Beritahukan klien tentang
penarikan dan ketidaknyamanan
12. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
13. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam
keluar. Buang pada nierbekken
14. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting,pinset dan forsep harus tetap pada
nampan steril. Buka botol larutan antiseptik lalu tuang ke dalam kom steril atau
kasa steril
15. Pakai sarung tangan steril
16. Inspeksi luka. Perhatikan kondisinya, letak drain, dan karakteristik drainase.
(palpasi bila perlu, dengan bagian tangan non dominan yang tidak akan
menyentuh bahan steril)
17. Bersihkan luka dengan larutan peroksida, kemudian lakukan nekrotomi, angkat
jaringan yang sudah mall dengan menggunakan gunting, lakukan secara terus

26
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
menerus, setelah jaringan yang mati habis, lalu bersihkan dengan larutan
antiseptik atau larutan NaCl. Pegang kasa yang dibasahi dalam larutan dengan
forsep. Gunakan kasa terpisah untuk setiap usapan membersihkan. Bersihkan dari
daerah yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
18. Pasang kasa yang basah tepat pada permukaan luka. Bila luka dalam dengan
perlahan buat kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa dengan forsep.
Secara perlahan masukkan kasa ke dalam luka sehingga semua permukaan luka
kontak dengan kasa basah
19. Pasang kasa steril kering di atas kasa basah
20. Tutup dengan kasa, surgipad, atau balutan ABD
21. Pasang plester diatas balutan
22. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
23. Sisihkan semua alat dan bantu klien kembali pada posisi nyaman
24. Cuci tangan
25. Catat pada catatan perawat

27
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
SOP
IRlGASI LUKA
A. Peralatan
1. Sarung tangan steril
2. Kom steril
3. Larutan irigasi (200 - 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh
4. Spuit irigasi steril (kateter karet merah steril sebagai penghubung untuk luka
dengan lubang kecil)
5. Kom / nierbekken bersih untuk menampung larutan
6. Tray balutan steril dan Set balutan ( gunting, pinset, forsep), bengkok 2 buah
7. Bantalan tahan air
8. Jeli pelumas dan spatel lidah (tidak menjadi keharusan)
9. Sarung tangan bersih
10. Set balutan ( gunting, pinset, forsep), bengkok 2 buah
11. Kasa besar, kasa kecil, bantalan kasa
12. Balutan kasa ekstra
13. Plester dan gunting
14. Kantung plastik untuk sampah
15. Selimut mandi, bantalan tahan air
16. Aseton
B. Prosedur
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. siapkan peralatan yang diperlukan di meja (jangan membuka peralatan)
3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas
4. tepi luka ke dalam kom yang diletakkan di bawah luka
5. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
6. Cuci tangan secara menyeluruh
7. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester
8. Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan(bila masih terdapat plester pada
kulit, dapat dibersihkan dengan aseton)
9. Angkat balutan secara perlahan dengan menggunakan forsep atau pinset
10. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan meneteskan normal salin steril
atau air steril
11. Observasi karakteristik dan jumlah drainase pada balutan
12. Buang balutan kotor pada nierbekken atau kantung plastik, hindari kontaminasi
permukaan luar kantung. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian dalam
keluar. Buang pada bengkok.
13. Buka nampan balutan steril. Balutan, gunting pinset dan forsep harus tetap pada
nampan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi tergantung
ukuran luka dan banyaknya drainase). Buka spuit siapkan tray balutan.
14. Pakai sarung tangan steril
15. Letakkan kom bersih menempel pada kulit klien di bawah insisi atau letak luka
16. Hisap larutan kedalam spuit Saat memegang ujung spuit tepat diatas Iuka, irigasi
dengan peralatan tapi secara kontinu dengan tekanan yang cukup untuk
mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau menyemprotkan
larutan. Irigasi tepat diatas luka.

28
 FM-POLTEKKES-SMG-BM-09-06/R0
17. Lanjutkan irigasi sampai larutan mengalir ke dalam kom jernih
18. Dengan kasa steril, keringkan tepi luka. Bersihkan dari yang kurang
terkontaminasi sampai ke Area yang terkontaminasi. Bergerak secara progresif
menekan dari garis insisi atau tepi luka 8. Tutup dengan kasa steril
19. Pasang plester diatas balutan
20. Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan
21. Sisihkan semua afat dan Bantu klien kembali pada posisi nyaman
22. Cuci tangan
23. Catat pada catatan perawat.

29