Psikiatri 3
Psikiatri 3
Disusun oleh:
Putri Zhafirah 1710221070
Pembimbing
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
dr. Tribowo T Ginting, SpKJ (K)
Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan plagiarisme , maka saya siap
menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenar-
benarnya.
Putri Zhafirah
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 63 tahun
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pensiunan guru
Agama : Islam
Alamat : Komplek IKIP, Duren Sawit
Tanggal periksa : 10 Juli 2018
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Eutim
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan Afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang
dirasakan oleh pasien
C. Fungsi Kognitif
1. Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien S1 Sejarah. Pasien dapat
menjawab beberapa pertanyaan terkait pengetahuan
umum yang diajukan oleh pemeriksa
2. Daya Konsentrasi
Pasien memiliki daya konsentrasi cukup baik karena
dapat mengulang 3 kata yang diminta pemeriksa yaitu
kertas, pulpen, dan meja
3. Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu, tempat, orang, dan
situasi baik karena pasien dapat menjawab semua
pernyataan terkait 4 aspek tersebut
4. Daya Ingat
Daya ingat pasien terhadap hal-hal yang telah terjadi
pada dirinya baik
5. Pikiran Abstrak
Pasien dapat menjawab peribahasa yang ditanyakan oleh
pemeriksa yaitu air susu dibalas dengan air tuba
6. Bakat Kreatif
Pasien tidak memilki bakat khusus yang masih dilakukan
sampai saat ini
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Pasien dapat mengurus dirinya namun dengan bantuan
orang lain
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
a. Halusinasi Auditorik : Tidak Ada
b. Halusinasi Visual : Tidak Ada
c. Halusinasi Taktil : Tidak Ada
d. Halusinasi Olfaktorik : Tidak Ada
e. Halusinasi Gustatorik : Tidak Ada
2. Ilusi
a. Depersonalisasi : Tidak Ada
b. Derealisasi : Tidak Ada
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik. Pasien dapat menjawab
pertanyaan dengan spontan
b. Kontinuitas : Baik. Pasien dapat menjawab
semua pertanyaan yang telah diajukan
2. Isi Pikiran
a. Delution of grandiosity : Tidak Ada
b. Delution of reference : Tidak Ada
c. Delution of control : Tidak Ada
d. Thought of withdrawal : Tidak Ada
e. Thought of broadcasting : Tidak Ada
F. Pengendalian Impuls
Baik karena pasien tidak mengalami perubahan mood secara
mendadak saat anamnesis
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial
Baik. Pasien dapat menyesuaikan diri dengan
lingkungannya
2. Uji Daya Nilai
Baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dari pemeriksa
terkait pertanyaan yang berhubungan dengan bagaimana
pasien menilai sesuatu hal yang diajukan pemeriksa yaitu
bagaimana respon pasien apabila melihat seorang anak
kecil yang hendak menyebrang jalan
3. Penilaian Realita
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realita pada diri
pasien
I. Tilikan
Tilikan derajat 6. Pasien sadar sepenuhnya tentang situasi yang
dialami disertai adanya motivasi untuk memperbaiki
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : Tidak Ada Kelainan
2. Saraf Motorik : Tidak Ada Kelainan
3. Saraf Sensorik : Tidak Ada Kelainan
4. Fungsi Luhur : Tidak Ada Kelainan
5. Gangguan Khusus : Tidak Ada Kelainan
A. Diagnosis Aksis I
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan tidak
terdapat penyakit yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai
dari tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat atau daya konsentrasi,
dan orientasi pasien yang masih baik, sehingga pasien ini bukan
penderita Gangguan Mental Organik (F0). Dari anamnesis dan
pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien tidak ditapatkan riwayat
penggunaan NAPZA, merokok dan alkohol. Pada pasien ini dapat
disimpulkan bahwa pasien bukan Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif atau Alkohol (F1)
Dari anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien diketahui
tidak terdapat gangguan dalam menilai realita, yaitu waham dan halusinasi
maka pasien ini bukan Gangguan Psikotik (F2)
Dari anamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan, pada pasien tidak
ditemukan afek depresif, kehilangan minat, dan mudah lelah, maka
pasien ini bukan penderita Gangguan Depresi. Selain itu tidak
ditemukan afek elevasi atau euphoria, aktivitas mental dan psikomotor
berlebihan maka pasien ini bukan penderita Gangguan Manik. Karena
tidak ada gangguan depresi dan gangguan manik, maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Mood (F3)
Pada anamnesis pasien tidak pernah mengeluh rasa kelelahan, kehilangan
tenaga atau nyeri otot sehingga pasien ini bukan penderita gangguan
neurotik. Pasien juga tidak pernah mempunyai keluhan- keluhan fisik
yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medik,
meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif sehingga pasien
bukan penderita gangguan somatoform. Pasien juga tidak pernah
melakukan suatu kegiatan yang diulang-ulang sehingga pasien bukan
penderita gangguan obsesif-kompulsif. Pada pasien tidak ditemukan
hilangnya integritas diri sehingga pasien bukan penderita gangguan
disosiatif. Pasien juga tidak pernah mengeluh adanya kecemasan yang
memuncak ataupun yang datang setiap hari disertai ketegangan otot dan
overaktivitas autonom sehingga pasien bukan penderita gangguan
terkait stress. Karena pasien ini tidak ditemukan gangguan neurotik,
gangguan somatoform dan gangguan terkain stress maka pasien ini
bukan penderita gangguan neurotik, gangguan somatoform,
gangguan obsesif-kompulsif , gangguan disosiatif, dan gangguan
terkait stress (F4).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan sulit tidur sehingga pasien
merupakan penderita gangguan tidur (F51). Pasien mempunyai
keluhan sulit masuk tidur, sulit mempertahankan tidur, dan bangun yang
tidak segar setelah tidur maka dapat disimpulkan pasien merupakan
penderita Insomnia Non-organik (F51.0).
B. Diagnosis Aksis II
Pada masa kanak-kanak hingga dewasa pasien tumbuh dengan baik, dapat
berkomunikasi dengan lingkungan sekitarnya. Pada pasien tidak
ditemukan adanya perilaku tidak fleksibel maupun mal-adaptif, sehingga
pasien tidak menderita gangguan kepribadian. Pendidikan terakhir
pasien adalah tamatan S1, fungsi kognitif pasien baik, pengetahuan umum
pasien baik, maka pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental.
Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan
retardasi mental, maka diagnosis pada Aksis II adalah tidak ada
diagnosis.
D. Diagnosis Aksis IV
Pasien merupakan pensiunan guru yang tinggal bersama keluarganya di
rumahnya di daerah Jakarta Timur. Hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungannya baik. Menurut pasien dari segi ekonomi, gaji pensiun yang
diterima dapat mencukupi kebutuhannya dan keluarga. Pasien memiliki 3
orang anak dan menurut pasien anak ke-3 pasien sudah bercerai.
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan dan aktivitas sehari-harinya. Maka pada axis V
didapatkan GAF scale 80-71.
IX. Prognosis
A. Prognosis ke arah baik
Pasien sadar mengenai penyakitnya
Pasien mau mendengarkan dan menerima saran dokter
Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
Tingginya pendidikan dilingkungan pasien mempengaruhi proses
pengobatan
X. Terapi
A. Psikofarmaka
Clobazam 1x10mg
B. Psikoterapi
Edukasi kepada pasien mengenai kondisi kesehatan jiwanya dan
penyebabnya.
Edukasi kepada pasien tentang minum obat untuk mengatasi
gangguan
Edukasi pasien agar kontrol rutin untuk mengetahui kondisi pasien.
Memperbanyak beribadah dan lebih mendekatkan diri kepada
Tuhan.
Melakukan Sleep Hygiene (tidak minum minuman yang
mengandung stimulan sebelum tidur, batasi konsumsi makan &
minum sebelum tidur, pengaturan cahaya & suhu yang baik
sebelum tidur, jauhkan alat komunikasi dari tempat tidur,
penggunaan alas tidur yang lurus, dan tidak memikirkan masalah
yang bersifat emosional sebelum tidur)
Melakukan metode relaksasi sebelum tidur
DAFTAR PUSTAKA