Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KASUS (MASALAH UTAMA /CORE PROBLEM)


- Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan

B. PROSES TERJADINYA MASALAH


1. Secara Konsep
- Pengertian
Halusinasi adalah penyerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera yang
terjadi dalam keadaan sadar (W. F. Maramis, 2004)
Menurut Cristine Hanchock (1999) halusinasi adalah persepsi keliru yang terjadi tanpa
stimulus yang benar-benar nyata.
- Faktor predisposisi dan presifitasi

- Manifestasi perilaku

2. Pada Klien

C. 1. POHON MASALAH

2. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI


DS :

DO :

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran dan penglihatan

E. INTERVENSI KEPERAWATAN....(lihat Ncp)


1. Tindakan keperawatan untuk klien
a. Membantu klien mengenali halusinasi
Diskusikan dengan klien tentang isi halusinasi (apa yang dilihat/didengar), waktu terjadi
halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul
dan respon klien saat halusinasi muncul
b. Melatih klien mengontrol halusinasi
1) Cara pertama : menghardik halusinasi
Tahapan tindakan meliputi :
 Menjelaskan cara menghardik halusinasi
 Memperagakan cara menghardik halusinasi
 Meminta klien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara pertama mengontrol halusinasi dan menguatkan perilaku
klien
2) Cara kedua : bercakap-cakap dengan orang lain
Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi (fokus perhatian
klien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut.
3) Cara ketiga : melakukan aktivitas yang terjadual
Tahapan tindakan keperawatan :
 Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh klien
 Melatih klien melakukan aktivitas
 Menyusun aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktiivitas yang sudah dilatih. Upayakan
klien mempunyai aktivitas dari bangun tidur sampai tidur malam , 7 hari dalam
seminggu
 Memantau pelaksanaan jadual kegiatan
 Memberikan penguatan terhadap perilaku klien yang positif
4) Cara keempat : menggunakan obat secara teratur

2. Tindakan keperawatan kepada keluarga


a. Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien
b. Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis, tanda dan gejala, proses
terjadinya halusinasi, dan cara merawat klien halusinasi
c. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memperagakan cara merawat klien dengan
halusinasi langsung dihadapan klien
d. Buat perencanaan pulang dengan keluarga
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Pertemuan 1, Senin, 2 Januari 2008)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien......(pertemuan 1, secara teori)
DS: - Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang selalu mengejeknya dan
melihat cahaya yang bergerak mengawasinya
- Ibu klien mengatakan sering melihat anaknya bicara sendiri di kamar
DO: - Klien tampak bicara sendiri
- Klien bicara lambat
- Klien tidak bisa memulai pembicaraan
- Sering melamun dan menyendiri di ruangan

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan

3. Tujuan Tindakan
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
c. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara I : menghardik

4. Tindakan Keperawatan
a. Membina hubungan saling percaya
b. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
c. Mengidentifikasi isi halusinasi klien
d. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
e. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
f. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
g. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi
h. Mengajarkan klien cara menghardik halusinasi
i. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadual
kegiatan harian

B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi bu?” Saya perawat yang akan merawat ibu, nama saya MR, senang
dipanggil M, saya mahasiswa dari Akper Bina Insan Jakarta Utara, saya dinas disini
selama 2 minggu hari senin-sabtu dari jam 07.00-14.00. Nama ibu siapa,
senangnya dipanggil apa?
b. Evaluasi/validasi :
Bagaimana perasaan B hari ini, apa yang B rasakan saat ini?
Apa yang membuat B dibawa kesini?
c. Kontrak : Topik : Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara-suara yang
selama ini B dengar/lihat tetapi tidak tampak wujudnya?
Waktu : Berapa lama kita bercakap-cakap? Bagaimana kalau 15 menit
mulai jam 10.00-10.15 WIB
Tempat : Dimana kita akan bercakap-cakap? Baiklah kalau B maunya di
Ruang TV
Tujuan :

2. Fase Kerja
Apakah B mendengar suara-suara yang tidak tampak wujudnya? B kenal dengan
suara yang sering B dengar? Suara siapa? Apa yang dikatakan suara itu? B
mendengar suara itu pada saat sedang apa? apa saat B sedang sendiri? Kapan
biasanya suara itu muncul? pagi, siang, sore atau malam, berapa kali dalam sehari?
apakah suara itu terdengar terus-menerus? Apa yang dirasakan B jika suara itu
muncul? Apa yang B lakukan saat mendengar suara itu? apakah dengan cara itu suara
tersebut hilang?
Bagaimana kalau kita belajar dan berlatih cara-cara untuk mencegah supaya suara itu
tidak muncul lagi? Suster punya empat cara baru untuk mencegah supaya suara itu
muncul. Pertama, dengan cara menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, dengan cara melakukan kegiatan yang
sudah terjadual. Keempat dengan cara minum obat secara teratur dan benar.
Bagaimana kalau sekarang kita belajar cara pertama, yaitu dengan menghardik suara
yang sering B dengar.
Caranya begini, ketika suara itu muncul, langsung B bilang, pergi kamu....saya tidak
mau dengar....saya tidak mau dengar. Kamu tidak nyata....... kamu palsu. Begitu
diulang-ulang sampai suara itu hilang/tidak terdengar lagi. Nah sekarang coba B
peragakan! Bagus apa yang B peragakan udah benar, coba sekali lagi, ya bagus sekali
B sudah bisa melakukannya sendiri.

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi Subjektif:
Bagaimana perasaan B setelah belajar dan berlatih cara mencegah suara-suara
yang sering muncul?

2) Evaluasi Objektif
Coba B ulangi lagi apa saja yang tadi sudah kita bicarakan?

b. Rencana tindak lanjut


B ingat-ingat lagi apa yang tadi sudah kita bicarakan. Kalau suara-suara itu
muncul lagi silahkan B coba cara yang sudah dilatihkan tadi. Nah sekarang cara
tadi kita masukkan ke dalam jadual harian B. Besok suster tanyakan lagi apa yang
sudah kita bicarakan tadi.

c. Kontrak yang akan datang :


Topik : Besok kita bertemu lagi ya? Besok kita belajar dan berlatih cara kedua
untuk mengontrol halusinasi, yaitu bercakap-cakap dengan orang lain.
Waktu : Berapa lama B ingin kita belajar dan belatih? Ok, kita bertemu besok jam
10.10-10.30, berarti kita belajar dan berlatihnya selama 20 menit
Tempat : B mau kita bertemu dimana? Iya boleh, kita belajarnya di taman
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
(Pertemuan 2, Selasa, 3 Januari 2008)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
DS: - Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang selalu mengejeknya dan
melihat cahaya yang bergerak mengawasinya
- Ibu klien mengatakan sering melihat anaknya bicara sendiri di kamar
DO: - Klien tampak bicara sendiri
- Klien bicara lambat
- Klien tidak bisa memulai pembicaraan
- Sering melamun dan menyendiri di ruangan

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan

3. Tujuan Tindakan
d. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara II : bercakap-cakap

4. Tindakan Keperawatan
a. Mengevaluasi jadual kegiatan harian klien
b. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orasng lain
c. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadual kegiatan harian

D. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN


5. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamat pagi bu?”
b. Evaluasi/validasi :
Menanyakan PR...................
c. Kontrak : Topik : Sesuai janji kita kemarin hari ini kita akan bercakap-cakap lagi
tentang ..........................
Waktu : kita akan bercakap-cakap selama 15 menit mulai jam 10.00 –
10.15 WIB
Tempat : di taman
6. Fase Kerja
. sekarang kita belajar cara kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain Caranya
begini, ketika suara itu muncul,...................
7. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi Subjektif:
Bagaimana perasaan B setelah belajar dan berlatih cara mencegah suara-suara
yang sering muncul?
2) Evaluasi Objektif
Coba B ulangi lagi apa saja yang tadi sudah kita bicarakan?

b. Rencana tindak lanjut


B ingat-ingat lagi apa yang tadi sudah kita bicarakan. Kalau suara-suara itu
muncul lagi silahkan B coba cara yang sudah dilatihkan tadi. Nah sekarang cara
tadi kita masukkan ke dalam jadual harian B. Besok suster tanyakan lagi apa yang
sudah kita bicarakan tadi.

c. Kontrak yang akan datang :


Topik : Besok kita bertemu lagi ya? Besok kita belajar dan berlatih cara ketiga
untuk mengontrol halusinasi, yaitu melakukan ADL.
Waktu : Berapa lama B ingin kita belajar dan belatih? Ok, kita bertemu besok jam
10.10-10.30, berarti kita belajar dan berlatihnya selama 20 menit
Tempat : B mau kita bertemu dimana? Iya boleh, kita belajarnya di taman

PATOKAN DALAM PEMBUATAN SP


Diagnosa Keperawatan : Perilaku Kekerasan
Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Mengidentifikasi penyebab PK 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan merawat pasien
4. Mengidentifikasi akibat PK 2. Menjelaskan pengertian PK,
5. Menyebutkan cara mengontrol PK tanda dan gejala, serta proses
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik I terjadi PK
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian 3. Menjelaskan cara merawat
pasien
SP IIp
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien SP IIk
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II 1. Melatih keluarga mempraktekkan
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian cara merawat pasien dengan PK
2. Melatih keluarga melakukan cara
SP IIIp merawat langsung kepada pasien
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien PK dengan PK
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian SP IIIk
1. Membantu keluarga membuat
SP IVp jadual aktivitas di rumah
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien termasuk minum obat (discharge
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual planning)
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian 2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
SP Vp
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian

Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial


Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dirasakan keluarga dalam
dengan orang lain merawat pasien
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi 2. Menjelaskan pengertian, tanda
dengan orang lain dan gejala isolasi sosial yang
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan orang lain dialami pasien beserta proses
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang- terjadinya
bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian 3. Menjelaskan cara-cara merawat
pasien isolasi sosial
SP IIp
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien SP IIk
2. Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara 1. Melatih keluarga mempraktekkan
berkenalan dengan satu orang cara merawat pasien dengan
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang isolasi sosial
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian 2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
isolasi sosial

SP IIIp SP IIIk
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien 1.Membantu keluarga membuat
2. Memberikan kesempatan kepada pasien berkenalan dengan dua jadual aktivitas di rumah
orang atau lebih termasuk minum obat (discharge
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang planning)
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian 2.Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki 1. Mendiskusikan maslah yang
pasien dirasakan keluarga dalam
2. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat merawat pasien
digunakan 2. Menjelaskan pengertian, tanda
3. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dan gejala HDR yang dialami
dengan kemampuan pasien pasien beserta proses terjadinya
4. Melatih pasien sesuai dengan kemampuan yang dipilih 3. Menjelaskan cara-cara merawat
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien pasien HDR
6. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian
SP IIk
SP IIp 1. Melatih keluarga mempraktekkan
1. Mengevaluasi jadual harian pasien cara merawat pasien dengan
2. Melatih kemampuan kedua HDR
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian 2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
HDR
SP IIIk
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Diagnosa Keperawatan : Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi...................
Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 1. Mendiskusikan maslah yang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien dirasakan keluarga dalam
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien merawat pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda,
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi gejala dan jenis halusinasi yang
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi dialami pasien beserta proses
7. Mengajarkan klien menghardik halusinasi terjadinya
8. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi 3. Menjelaskan cara-cara merawat
dalam jadual kegiatan harian pasien halusinasi

SP IIp SP IIk
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap- cara merawat pasien dengan
cakap dengan orang lain halusinasi
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian 2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
SP IIIp halusinasi
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan SP IIIk
kegiatan (kegiatan yang bisa dilakukan pasien) 1. Membantu keluarga membuat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge
SP IVp planning)
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien 2. Menjelaskan follow up pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat setelah pulang
secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri


Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri 1. Mendiskusikan maslah yang
2. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri dirasakan keluarga dalam
3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri merawat pasien
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian 2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala defisit perawatn diri
SP IIp dan jenis defisit perawatan diri
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien yang dialami pasien
2. Menjelaskan cara makan yang baik 3. Menjelaskan cara-cara
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik merawat pasien defisit
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual harian perawatan diri

SP IIIp SP IIk
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
2. Menjelaskan cara eliminasi yang baik cara merawat pasien dengan
3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik dan defisit perawatn diri
memasukkan dalam jadual 2. Melatih keluarga melakukan cara
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual harian merawat langsung kepada pasien
defisit perawatn diri
SP IVp
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien SP IIIk
2. Menjelaskan cara berdandan yang baik 1. Membantu keluarga membuat
3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan yang baik jadual aktivitas di rumah
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual harian termasuk minum obat (discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang

Diagnosa Keperawatan : Waham


Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Membantu orientasi realita 1. Mendiskusikan maslah yang
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi dirasakan keluarga dalam
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya merawat pasien
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual kegiatan harian 2. Menjelaskan pengertian, tanda
dan gejala waham dan jenis
SP IIp waham yang dialami pasien
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien beserta proses terjadinya
2. Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki 3. Menjelaskan cara-cara merawat
3. Melatih kemampuan yang dimiliki pasien waham

SP IIIp SP IIk
1. Mengevaluasi jadual kegiatan harian pasien 1. Melatih keluarga mempraktekkan
2. Memberiak pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat cara merawat pasien dengan
secara teratur waham
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadual harian 2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
waham

SP IIIk
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge
planning)
2. Mendiskusikan sumber rujukan
yang bisa dijangkau keluarga

Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri


Pasien : Keluarga :
SP Ip SP Ik
1. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien 1. Mendiskusikan maslah yang
2. Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien dirasakan keluarga dalam
3. Melakukan kontak treatment merawat pasien
4. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri 2. Menjelaskan pengertian, tanda
5. Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri dan gejala resiko bunuh diri dan
jenis perilaku bunuh diri yang
SP IIp dialami pasien beserta proses
1. Mengidentifikasi aspek positif pasien terjadinya
2. Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri 3. Menjelaskan cara-cara merawat
3. Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang pasien resiko bunuh diri
berharga
SP IIk
SP IIIp 1. Melatih keluarga mempraktekkan
1. Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien cara merawat pasien dengan
2. Menilai pola koping yang biasa dilakukan resiko bunuh diri
3. Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif 2. Melatih keluarga melakukan cara
4. Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif merawat langsung kepada pasien
5. Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam resiko bunuh diri
kegiatan harian
SP IIIk
SP IVp 1. Membantu keluarga membuat
1. Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien jadual aktivitas di rumah
2. Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang termasuk minum obat (discharge
realistis planning)
3. Memberikan dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka 2. Mendiskusikan sumber rujukan
meraih masa depan yang realistis yang bisa dijangkau keluarga