1. JENIS KELAMIN
2. PENDIDIKAN FORMAL
3. PEKERJAAN RESPONDEN
6. RUANG TUNGGU SEPERTI APA YANG ANDA BUTUHKAN AGAR ANDA MERASA
NYAMAN SAAT BERKUJUNG DI PUSKESMAS BURNEH?
Frekuensi Persentase
(%)
tidak panas
Kursi cukup untuk semua pengunjung
Ada Televisi
Ada buku bacaan
Ada wi fi
Total
10. SIKAP PETUGAS PELAYANAN SEPERTI APA YANG ANDA HARAPKAN SAAT MELAYANI ANDA ?
Frekuensi Presentase (%)
Ramah
Suka tersenyum
Mudah bergaul
Selalu memberikan informasi
yang jelas
Telaten
Total
11. INFORMASI APA SAJA YANG ANDA BUTUHKAN SAAT ANDA BERKUNJUNG KE PUSKESMAS
BURNEH ?
Frekuensi Presentase (%)
Penyakit yang diderita
Informasi terkini tentang kesehatan
Upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan
penyakit
Hak dan kewajiban pasien
Total
12. RUANGAN PELAYANAN SEPERTI APA YANG ANDA BUTUHKAN SAAT MENERIMA PELAYANAN?
Frekuensi Presentase (%)
Tenang dan nyaman
Ada kipas angin / AC
Terjaga privasi
Ada tempat konsultasi
Total
13. PELAYANAN OBAT SEPERTI APA YANG ANDA BUTUHKAN AGAR ANDA PUAS TERHADAP PELAYANAN OBAT?
Frekuensi Presentase (%)
Petugas ramah
Tempat pelayanan nyaman
Mudah berkomunikasi dengan petugas
Petugas menjelaskan dengan baik
Total
14. APA SAJA YANG HARUS DISEDIKAN OLEH PUSKESMAS AGAR PENGUNJUNG MUDAH
MEMBERIKAN MASUKAN TERHADAP PELAYANAN YANG DITERIMA?
Frekuensi Presentase (%)
Koin dan kotak kepuasan
Kotak saran
kuesioner/lembar evaluasi
Telpon dan SMS center
WA dan face book
Total
15.MEDIA APA SAJA YANG HARUS DISEDIAKAN PUSKESMAS AGAR MUDAH MEMBERIKAN
INFORMASI KEPADA PASIEN/MASYARAKAT ?
Frekuensi Presentase (%)
Papan Informasi
Audio / pengeras suara
Poster dan brosur (leaflet)
Audio visual
Petugas khusus pemberi informasi
Total
16.AGAR INFORMASI KESEHATAN SAMPAI KEPADA SASARAN DENGAN CEPAT, DIMANA SEBAIKNYA
PUSKESMAS MENYEDIKAN INFORMASI TERSEBUT ?
Frekuensi Presentase (%)
Di buat banner besar depan puskesmas
Di desa melalui kepala desa
Di kecamatan melalui camat
Di Posyandu melalui kader
Dibuat banner di tempat-tempat strategis
Total
17.UNTUK MENJAGA KEAMANAN KENDARAAN PENGUNJUNG, LAHAN PARKIR SEPERTI APA YANG
ANDA BUTUHKAN DAN ANDA HARAPKAN?
Frekuensi Presentase (%)
Luas
Tidak panas
Ada CCTV
Ada juru parkir
Untuk keluar masuk menggunakan STNK
Total
18.UNTUK MENJAGA KENYAMANAN DAN PRIVASI PENGUNJUNG, KAMAR MANDI ATAU TOILET
SEPERTI APA YANG ANDA HARAPKAN DISEDIAKAN OLEH PUSKESMAS?
Frekuensi Presentase (%)
Bersih, tidak berbau
Selalu ada sabun dan pengharum
Jumlahnya memadai
Terpisah laki-laki dan perempuan
Total
PELAYANAN UGD DAN RAWAT INAP
19.SISTEM PENDAFTARAN PASIEN DI UGD DAN RAWAT INAP YANG SANGAT ANDA HARAPKAN
Frekuensi Presentase (%)
Datang Langsung ke Puskesmas
Melalui telepon center darurat
Melalui SMS center darurat
Melalui WA puskesmas
Total
20.PETUGAS YANG MERAWAT YANG ANDA BUTUHKAN DN ANDA HARAPKAN DI UGD DAN RAWAT
INAP
Frekuensi Presentase (%)
Ramah (salam, sapa, senyum)
Empati
Cepat dan tanggap
Kompeten
Disiplin
Total
21.RUANG PERAWATAN SEPERTI APA YANG ANDA BUTUHKAN DAN HARAPKAN AGAR PASIEN
MERASA NYAMAN?
□ Tidak Panas
□ Luas
□ Ada kursi untuk keluarga
□ Ada Stop kontak listrik
□ Ada Bel untuk memanggil petugas
□ Lainnya : .....................................................
22.Untuk menjaga ketertiban pengunjung di pelayanan UGD dan rawat inap apa yang perlu
dilakukan dan disediakan oleh Puskesmas?
□ Pengaturan jam bezuk
□ Jam bezuk bebas
□ Membatasi jumlah penunggu pasien
□ Ada satpam
□ Tata tertib pengunjung dijelaskan
□ Tata tertib ditempel di ruang perawatan
□ Lainnya : ....................................................
23.Untuk menjamin keterbukaan atau transparansi pelayanan, sistem pembayaran seperti apa yang
harus disediakan puskesmas?
□ Informasi tentang tarif yang jelas
□ kwitansi pembayaran dirinci
□ Sistem pembayaran satu pintu
□ Pembayaran diakhir pelayanan
□ Lainnya :........................................................
24.Agar mutu asuhan medis (kedokteran) terjamin kualitasnya, Dokter seperti apa yang sangat Anda
harapkan dan butuhkan?
□ Kompeten
□ Ramah
□ Mudah diajak komunikasi
□ Memberikan informasi ttg penyakit dengan jelas
□ Memeriksa pasien rawat inap minimal 1 kali sehari
□ Lainnya: .........................................................
25.Untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan di pelayanan rawat inap dan UGD , Perawat
seperti apa yang sangat Anda butuhkan dan harapkan?
□ Kompeten
□ Ramah (salam, sapa, senyum)
□ Selalu memperkenalkan diri
□ Mudah diajak komunikasi
□ Cepat dan tanggap
□ Memeriksa pasien sesuai kebutuhan pasien
□ Lainnya : ......................................................
26.Untuk menjaga kebutuhan nutrisi pasien di rawat inap, apa yang perlu disediakan oleh
puskesmas?
□ Konsultasi Ahli Gizi
□ Ransum makanan disediakan oleh puskesmas
□ Makanan dibawa keluarga tapi di pantau/diskrinning oleh Ahli gizi
□ Pengukuran kebutuhan gizi oleh ahli gizi
□ Lainnya :.................................................
27. Apabila ada ranzum makanan untuk pasien di Pelayanan rawat inap, berapa tarif wajar yang
Anda harapkan ?
□ 10.000 – 14.000 / porsi
□ 15.000 – 19.000 / porsi
□ 20.000 – 24.000 / porsi
□ 25.000 – 29.000 / porsi
□ Lainnya : ......................................................
28. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan pengunjung puskesmas tentang upaya
peningkatan dan pencegahan penyakit, Kegiatan apa yang Anda harapkan dilakukan oleh
Puskesmas di dalam gedung ?
□ Poster di dinding
□ Papan informasi umum
□ Pojok baca dengan koleksi buku kesehatan
□ Penyuluhan langsung di ruang tunggu
□ Konseling langsung dengan pasien saja
□ Lainnya :........................................................
29. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang upaya peningkatan dan pencegahan
penyakit, Kegiatan apa yang Anda harapkan dilakukan oleh Puskesmas di luar gedung ?
□ Poster di dinding
□ Papan informasi i desa/kecamatan
□ Menempel di tempat masyarakat berkumpul
□ perpustakaan keliling dan penyuluhan keliling
□ Penyuluhan langsung di posyandu/balai desa/kecamatan
□ Kunjungan dari rumah ke rumah
□ Lainnya :........................................................
Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai kebutuhan dan harapan Anda
30.Jadwal pelayanan rawat jalan seperti apa agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan Anda?
□ Pagi
□ Sore
□ Pagi dan sore
□ Lainnya
□ Lainnya ...................:...........................
Alasan :......................................................
31.Jam buka pelayanan yang Anda harapkan ..........
□ 07.30
□ 07.45
□ 08.00
□ Lainnya : ...................................
Alasan :................................................................
32.Jam tutup pelayanan yang Anda harapkan.........
□ 11.30
□ 12.00
□ 12.30
□ 13.00
□ Lainnya :.........................................................
Alasan : .............................................................
33.Kapan sebaiknya dilakukan pemeriksaan dokter (visite) di pelayanan rawat inap?
□ Pagi hari
□ Sore hari
□ Pagi dan sore hari
□ Malam hari
□ Lainnya :...........................................................
Alasan : .............................................................