Anda di halaman 1dari 4

RM 3.

5/ASSRJKAR REV I /2014


KEMENTRIAN KESEHATAN RI
Nama :
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN L/P
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Tgl.Lahir :
H. ADAM MALIK MEDAN No RM :
JL Bunga Lau No 17 Medan Tuntungan Km 12 Kotak Pos 246 Tempel stiker bila tersedia
Telp. (061)8364581-8360143-8360051-Fax 8360255
MEDAN 20136

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN


KARDIOLOGI & KARDIOVASKULER
(Dilengkapidalamwaktu 2 jam pertamapasienmasuk IRJ)

Tanggal : Jam: Wib

ALERGI TERHADAP:

ANAMNESA : (PasienKeluargaTemanLainnya………………………………………………..)
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT PENGOBATAN:


RiwayatPenyakitDahulu RiwayatPengobatan
(tahun)

RiwayatPenyakitKeluarga:
HipertensiKencingManisJantung Asthma  Lain-lain..............................................

RiwayatPekerjaan, sosial, ekonomi, psikologidankebiasan:


............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
TANDA-TANDA VITAL
KeadaanUmum: BaikSedangLemahJelekGizi: BaikKurangBuruk
GCS: E.........M.......V....... TindakanResusitasi : YaTidak BB:.................Kg
TB:...................cm
Tensi:..................mmHg,
SuhuAxila/Rectal:.............oC./..............oCNadi:....................x/mntRespirasi:.............x/mntSaturasi
O2:...........% pada: SuhuRuangan Nasal Canule NRB Lainnya............

Riwayatoperasi : □Tidak □Ya, jenis&kapan ……………………


RiwayatTranfusi : □Tidak □ YaReaksiTransfusi : □ Tidak □Ya, reaksi yang
timbul…………

PEMERIKSAAN FISIK

KeadaanUmum: ..........................................................

Kesadaran:  Compos Mentis ApatisSoporo Coma ComaSulitdinilai


GCS: ......(E.........V.......M......) Tindakan Resusitasi :  Ya  Tidak

PemeriksaanUmum:

Kepala: Conjunctiva: Anemis Normal, Scklera:  Icteric  Normal, Cyanosis: YaTidak,


Odema palpebrae:  Ya  Tidak, Pupil: IsocoreAnisocore, MyosisMidriasis
Leher:  JVP................... PembesaranKelenjar......................................
 Thyroid: ……………………………
Thorax: Simetris / Asimetris............................................................................................................
- Jantung: Inspeksi: - Iktus Kordis:  Normal  Melebar: ke ……………………......
Lokasi: …………………..........................................................................
Pulsasi:  Apex  Prekordium  Epigastrium
 Lainnya: …………………….........…………………………………………...
Palpasi : - Iktus Kordis:  Normal  Kuat angkat  Meluas
Lokasi: ………………………………..
- Thrill:  Sistolik  Diastolik
Lokasi: …………………………………………………......
Perkusi: - Batas Atas : ……………....................................................
Bawah: ………………................................................
Kanan: …………........ ................................................
Kiri : …………….....................................................
Auskultasi: - Suara Jantung Utama : S1 ................ S2 ................  Reguler  Ireguler
- Extra Systole: + / -
- Gallop: + / -
- Suara Jantung Tambahan:
1. Murmur:
- Fase:  Sistolik  Diastolik
 Lainnya: …………..............................
- Lokasi:  Apex  ICS II Kiri PSL Kiri  ICS II Kanan
PSL Kanan
 ICS IV PSL Kiri  Lainnya…………………........
- Kualitas:  Rumbling  Blowing 
Ejection
Lainnya: ………………………………………………
- Grade:  I  II  III  IV V
 VI
- Penjalaran:  Axilla PunggungSekitarnya
Lainnya: ……………………………………..
2. Opening Snap: + / -
3. Friction Rub: + / -
- Pulmo: Suaranafas: ................................................. Ronchi.............................
Wheezing...............................
- Abdomen: Hepar:  Normal  Teraba: ……………jari bpx,
Lien:  Normal  Teraba: Schufner: ……………….....
Ascites:  Negatif  Minimal  Permagna
Extremitas:  Normal:  Hangat  Dingin, Odema:  Tidak  Ya, Lokasi:
……….........................................

Jari Tabuh:  Tidak  Ya, Hemiparese/Plegia:  Kanan  Kiri

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:


ECG: Echocardiografi:

Thorax Foto:

Laboratorium:

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING:

TERAPI / TINDAKAN
RENCANA KERJA

:
DISPOSISI
Bolehpulang Jam Keluar:........WibTanggal:....................
KontrolPoliklinik TidakYa.............................................Tanggal:......................

Dirawat di ruang:
Kelas:.......................

Medan,

( )
Tandatangandannama DPJP