ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI AKUT POST SECTIO CAESAR DI RUANG EDELWEIS
RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2018

1
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam
hal kerusakan sedemikian rupa (international assoctiation for the study of pain),
awitan yang tiba-tiba atu lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir dapat
diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat
individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang bersifat fisik / mental,
sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan aktual / pada fungsi ego seorang
individu ( Mahon, 1994 )
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

2. Etiologi
Etiologi Nyeri yaitu:
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau
cidera.
2. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan
atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama.
3. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal
dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
4. Post operasi setelah dilakukan pembedahan
5. Iskemik jaringan

2
3. Batasan karakteristik
1. Tanda dan gejala nyeri
a. Gangguam tidur
b. Posisi menghindari nyeri
c. Gerakan menghindari nyeri
d. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
e. Perubahan nafsu makan
f. Tekanan darah meningkat
g. Pernafasan meningkat
h. Depresi
Sedangkan beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut menurut NANDA (2011) yaitu
perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung,
perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, diaforesis, perilaku distraksi,
mengekspresikan perilaku, masker wajah (mata kurang bercahaya, kacau, gerakan
mata berpencar, satu fokus), perilaku berjaga-jaga/ melindungi area nyeri, fokus
menyempit, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari
nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur,
melaporkan nyeri secara verbal.

2. Factor-faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal, di
antaranya adalah:
b. Arti Nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir
sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan,
merusak, dan lain-lain. Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan
pengalaman.
c. Persepsi Nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif
dari seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu
merasakan nyeri yang dialami oleh pasien.
d. Toleransi Nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang
dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang
dapat mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-
obatan, hipnotis, gerakan atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan

3
 yang kuat dan sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi
antara lain kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak
hilang, sakit, dan lain-lain.
e. Reaksi terhadap Nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon
seseorang terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan
menjerit. Semua ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat di pengaruhi
oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri, tingkat perspepsi nyeri, pengalaman
masa lalu, nilai budaya, harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa
takut, cemas, usia, dan lain-lain.

4. Patofisiologi dan patway keperawatan

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat
kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
dipersiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus
nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanis sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (Wahit
Chayatin, N.Mubarak, 2007).Pada post SC nyeri dimulai dari trauma jaringan (luka
insisi).
PATHWAY

4
 5. Masalah keperawatan lain yang muncul
Beberapa masalah nyeri yang sering ditemui dilingkungan klinis adalah pusing, low
back pain, nyeri pada kanker, nyeri dada ( chest pain ), nyeri pada kaki dan nyeri
karena trauma.
Penegak diagnosis keperawatan yang akurat untuk klien yang mengalami nyeri
dilakukan berdasarkan pengumpulan dan analisis data yang cermat.
Beberapa diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan nyeri adalah :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Pembedahan abdomen.
b. Gangguan sirkulasi ke kaki.
c. Takut minum analgesik.
2. Peningkatan persepsi nyeri berhubungan dengan :
a. Kegelisahan.
b. Kelelahan.
c. Stress situasional.
d. Pengalaman sebelumnya.
e. Gangguan dari lingkungan.
3. Sakit kepala berhubungan dengan :
a. Depresi.
b. Kegelisahan.
c. Tekanan.
d. Tumor otak
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
5. Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuat.
6. Intervensi keperawatan

1. Diagnose: nyeri akut

NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

5
 NIC:
- Pemberian analgesic : menggunakan agens-agens farmakologi untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat atau resep atau obat
bebas secara aman dan efektif
- Manajemen nyeri : meringankan atau mengurangi rasa nyeri sampai pada
tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
2. Diagnose: nyeri kronis
NOC:
- Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan
psikologis
- Tingkat depresi : keparahan alam perasaan melankolis dan kehilangan minat
dengan peristiwa hidup
- Pengendalian diri terhadap depresi : tindakan individu untuk meminimalkan
melankolia dan mempertahankan minat dengan peristiwa hidup
- Nyeri : respon seimbang psikologis, keparahan respon seimbang kognitif dan
emosi yang dapat diamati atau dilaporkan terhadap nyeri fisik
- Pengendalian nyeri : tindakan pribadi untuk mengendalikan nyeri
- Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang tampak atau dilaporkan.

NIC:
- Pemberian analgesic : penggunan agen farmakologis untuk meredakan atau
menghilangkan nyeri
- Mobilitas perilaku : meningkatkan perubahan perilaku
- Restrukturisasi kognitif : mendorong pasien untuk mengubah distrorsi pola
pikir dan memandang diri sendiri serta dunia secara lebih realistis
- Peningkatan koping : membantu pasien untuk beradaptasi dengan presepsi
stressor, perubahan, atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntutan
peran hidup.
- Manajemen medikasi : memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas
secara aman dan efektif
- Manajemen alam perasaan : memberikan keamanan, stabilisasi, pemulihan,
dan pemeliharaan pada pasien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik
depresi maupun peningkatan alam perasaan

6
- Manajemen nyeri : menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ketingkat
yang lebih nyaman yang dapat ditoleransi oleh pasien
- Kontrak pasien : menegoisasi persetujuan dengan individu yang
menekankan perubahan perilaku bersama
- Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien : memfasilitasi
pengendalian pemberian dan pengaturan analgesic oleh pasien
- Fasilitasi tanggung jawab diri : mendorong pasien untuk lebih bertanggung
jawab terhadap perilakunya sendiri.

7
 BAB II TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI AKUT POST SECTIO CAESAR DI RUANG EDELWEIS

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

Tanggal pengkajian : 20 Juni 2018

Nama Pengkaji : NofikRosyid
Ruang : Edelweis
Waktu Pengkajian : 14.30 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Maron 5/2 GarungWonosobo
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
PekerjaaN : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS : 20 Juni 2018 Jam 13.00 WIB
No RM : 2 9520
Diagnosa Medik : P2A0 POST SC EMERGENCY a/i IUD

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Maron 5/2 GarungWonosobo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami

8
C. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi di perutnya
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke RSUD KRT .Setjonegoro Wonosobo dengan rujukan dari PKM Garung
dengan G2 P1 A0, hamil 40 minggu +3. Kenceng kenceng sejak kemarin,tanggal 19 Juni
2018 jam 16.00 periksa ke PKM dengan LD (-), Air ketuban (-) ( Pemeriksaan di
RSUD,Leopold I : TFU 27 cm, II : puka, III : preskep, IV : belum masuk PAP ) . Pada
tanggal 20 Juni 2018 jam 10.00 WIB dikonsulkan dr. Obgyn, untuk SC Emergenci atas
indikasi IUD, kala I laten, pada pukul 10.30 dilakukan SC emergency dengan anestesi
spinal, bayi lahir perabdomen, laki-laki BB; 3250 gr, panjang 47 cm, dengan apgar score
7/9.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pernahpernahoperasi SC 6 th yang lalu a/I Letak Sungsang
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM,
asma dll ). Dalam keluarga tidak ada riwayat kelahiran kembar
G. G. GENONRAM

9
H. Riwayat Ginekologi
Pasien menarche pada usia 14 tahun dengan siklus 28 hari dan lama 5-7 hari. Pasien tidak
mempunyai riwayat penyakit yang berhubungan dengan kandungannya. Pasien kadang
mengalami keputihan 1-2 hari sebelum menstruasi
I. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan yang lalu
Hamil ke Umur penolong Jenis Komplikasi Keadaan Komplikasi ket
anak persalinan post partum bayi nifas
1 6 th Dokter SC - Sehat - -
2 0 hr Dokter SC - Sehat - -
Pengalaman menyusui : tidak

J. Riwayat KB
Pasien mengikuti program KBsuntik 3 bulansekali
K. Riwayat Kehamilan saat ini
1. P2 A0 Post SC hr 0
2. Hari pertama haid terakhir (HPHT) : 10 – 09 - 2017
3. Hari perkiraan lahir (HPL) : 17 – 06 - 2018
4. Umur kehamilan : 40minggu + 3 hr
5. BB/TB sebelum hamil : 52 kg/147 cm
Letak /
BB / UsiaGesta
TD TFU Persentasij DJJ Keluhan Data lain
TB si
anin
USG :
Terjadifle
62Kg / Persentasike 136x/ 40mgg + 3 plasenta di
120/80 27Cm k+
147Cm pala Menit hr korpus
depan
L. Riwayat Psikososial
Keadaan Mental : Tenang
Adaptasi Psikologis : Masih dalam fase taking in
Penerimaan terhadap kehamilan : Menerima terhadap kehamilannya
Masalah khusus : Tidak ada
M. Pola Hidup Yang Meningkatkan Resiko Kehamilan
Pasien tidak mempunyai Kebiasaan hidup yang beresiko terhadap kehamilan Pasien
melakukan pola hidup sehat selama kehamilan seperti yang dianjurkan oleh bidan di
desanya

10
N. Persiapan Kehamilan
 Pasien melakukan senam hamil sebulan sekali,dimulai sejak kehamilan usia 4 bulan
 Merencanakan tempat melahirkan di PKM Garung
 Menyiapkan perlengkapan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda tanda melahirkan,cara menangani nyeri,proses persalinan
 Perawatan payudara

O. Obat obatan yang dikonsumsi saat ini

Pasien selama kehamilan ini hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan yaitu
Vit B12,Vit C,kalsium,dan tablet tambah darah
P. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Bagi pasien dan keluarga kesehatan itu mahal harganya, sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat seperti di PKM.
Pasien mengatakan mengerti kondisi tentang kehamilannya ini,dan secara rutin
memeriksakan kehamilannya.
Dengan keadaan yang sekarang pasien berharap cepat sembuh dan bisa segera merawat
bayinya
b. Pola aktivitas dan latihan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang seorangiburumahtangga, selama dirawat pasien
belumdapatberaktifitas seperti sebelumnya,aktifitasnyadibantuolehkeluarganya. Pasien
menyatakan tubuhnya lemas, danbadanterasapegal.
Klienjugamenyatakanperutterkadangterasanyerisepertiter iris-iris, danperih,
nyeribertambah jikauntukbergerak
c. Pola nutrisi dan metabolik
Selama dirumah, sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dengan menu lauk, sayur, nasi,
mengkonsumsi air minum ± 7 gelas dalam sehari, terkadang mengkonsumsi teh.
Selama dikaji pasien masih belum boleh makan dan minum karena masih post anastesi
(SAB) menunggu +- 2 jam ( tidak mual pusing )

11
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur jam 21.00-05.00 wib tidak mempunyai kebiasaan pengantar
tidur. Selama dirawat pasien mengalami tidur yang tidak teratur sesekali terbangun saat
malam hari karena nyeri.
e. Pola reproduksi dan seksual
Pasien telah menikahselama 7 tahun,kelahiran ini adalah anak
kedua,anakpertamaterlahirdengantindakan SC, dan kondisi bayi normal. Usia pasien 26
tahun, mengalami siklus mentruasi yang normal 28 hari,lamanya menstruasi 5- 7 hari,
tidakmengalami nyeri saat menstruasi
f. Pola nilai dan kepercayaan.
Pasien beragama islam selalu rajin menjalankan ibadah, selama dirawat tidak Sholat
karena merasa sedang nifas, kan tetapi klien tetap berdzikir dan selalu berdo auntuk
kesembuhannya.
g. Pola koping dan toleransi terhadap stres
Jika pasien mengalami stres karena ada masalah,pasien membicarakan dengan suami dan
keluarga. Saat ini klien merasa sedikit cemas dengan luka pembedahan yang dialaminya,
Saatnyeri datang biasanya klien akan segeramenahan, dan biasanya nyeribisa
sedikitberkurang. Jika klien diminta untuk menunjuk skala nyeri klien menunjuk angka 5
(scala 1-10)
h. Pola persepsi dan konsep diri
Citra tubuh : pasien bisa menerima keadaan dirinya baik secara psikis maupun fisik pasien
bisa menerima keadaannya,karenasemuanyaadalahanugerah Allah SWT.
Harga diri: pasien tidak merasa rendah diri meskipun mengalami persalinan dengan
tindakan SC.
Ideal diri : klienmenginginkanbisasembuhdengansegeratidakkurangsuatuapapun,
danklienberpendapat segala sesuatunya dikembalikan kepada Allah SWT.
Identitas diri: pasien berjenis kelamin wanita dan berperilaku sebagai wanita
sesungguhnya.
Peran diri : dalam sehari-hari pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga.
i. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien rutin buang air besar pada pagi hari konsistensi feses normal/lunak
tidak ada darah/lendir, frekuensi buang air kecilnya tidak tentu (4-6x sehari) berwarna
kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih dan tidak mengalami gangguan eliminasi.

12
 Saat dikaji pasien pasien BAK melalui DC,warna kuning jernih,volume 300 cc dalam 6
jam.Dan pasien belum BAB
j. Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dan keluarga baik dibuktikan dengan sanak saudaranya secara silih
berganti menjenguk dan menunggui pasien
k. Pola persepsi dan kognitif.
Klien mengatakan lega karena anaknya telah lahir dengan selamat walaupun dengan
operasi SC, Dalam kehidupannya sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa untuk
berkomunikasi. Saat dikaji klien mengatakan luka bekas jahitan terasa nyeri, skala nyeri 5,
terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri bertambah bila untuk bergerak (alih baring), nyeri terasa
hilang timbul.

Q. PEMERIKSAAN FISIK
Status obstetrik : P2 A0 Post SC emergency a/I IUD
Keadaan umum : Baik
. Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 54 kg/155 cm
Tanda tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/ meniT
Suhu : 36,70 C
RR : 18 x/ menit
Pemeriksaan fisik head to toe :
Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada
nyeri tekan
Rambut : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan
Mata : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
Hidung : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret,tidak ada polip
Telinga : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret ,tidak ada
perdarahan
Mulut dan gigi : mukosa kering, gigi utuh,tidak terdapat pembengkakan gusi,lidah
bersih tidak hiperemi,tidak ada pembesaran tonsil
Leher : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada

13
 pembesaran limfoid
Thorax :
I : bentuk simetris, payudara simetris,hiperpigmentasi areola mamae, tidak ada bengkak,
ASI belum keluar, puting susu menonjol
P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema pulmo
A : bunyi jantung normal S1, bunyi paru vesikuler

Abdomen :
I : Bentuk simetris,tampak striea,tampak ada luka post SC (tertutup)
A : bising usus normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat,DRA tidak terkaji
P : tidak ada acites/distensi abdomen
Genitalia :
tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan , lochea rubra +,terpasang DC,tidak ada tanda
tanda REEDA pada genital
Eksteremitas : kekuatan otot 4 4
4 4
ROM: Akral hangat, terpasang infuse RL di lengan kananpergerakan masih
terbatas,ektremitas bawah masih lemas,tidak tampak oedema, tidak ada varises,tanda
howman -
Reflek patela : +/+
Anus : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

Q. DATA PENUNJANG :
Laboratorium tanggal 13 Mei 2018
Hematologi Hasil Satuan Normal
Leukosit 12,5 10^3/uL 4.8 – 10.8
Eritrosit 7,2 10^6/uL 4.7 – 6.10
Hemoglobin 12,3 9/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 47 % 37.0 – 47.0
MCV 84 fL 79.0 – 99.0
MCH 30 Pg 27.0 – 31.0

14
 MCHC 36 g/dL 330 – 37.0
Trombosit 310 10^3/uL 150 – 450

Golongan darah :B
CT : 3 menit PT : 30 det
BT : 4 menit APTT : 20 det
Kimia klinik
GDS : 98 mg/dL normal : 70.0 – 105.0
HbsAG : negative normal : negative

R. PROGRAM TERAPI
Tanggal 20 Juni 2018
Injex :
Ketorolac 3x30 mg
Cefotaxim 2x1gr (Profilaksis)
Kalnek 3x500 mg
Tanggal 2018 Oral :
Cefadroxil 2x 500 mg
Asam Mefenamat 3 x 500 mg
SF 1X1 tb

15
S. Analisa data dan Masalah keperawatan
No. Tanggal/hari Data focus Problem Etiologi
1. Rabu DS : Nyeri akut Agen cidera
20/06/2018 Klien mengatakan terasa nyeri fisik
14.00 o Provokatif : terasa nyeri ketik (post SC)
abergerak
o Palliative : ketika didiamkan dan
istirahat di tempat tidur
o Q : seperti teriris-iris
o R : nyeri terasa di daerah perut
bekas operasi
o S : skala 5
o T : hilang timbul
DO :
o Klien tampak menahan nyeri
dengan ekpresi wajah
mengerutkan dahi (meringis)
o Terdapat luka jahitan post SC 15
cm
o TD : 110/80 mmHg
o HR : 84x/menit
o RR : 18x/menit
o Pasien post partum hari ke 0
(baru datang dariruang bersalin)

Rabu2 DS : Resiko Infeksi Prosedur

20/06/2018
2 o Klien mengatakan pada perut Invasive (SC)
14.00 terdapat luka operasi
DO :
o Tampak ada luka operasi
sepanjang 15 cm di abdoment
o AL : 12,5
o TD: 120/80 mmHg, N
:80x/mnt
o S : 37 C RR : 16 x/mnt

U. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari : Rabu ,20 Juni 2018

1. Nyeri Akut b.d Diskontinuitas Jaringan (post SC )
2. Resiko Infeksi b.d Prosedur invasive

16
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I
Ruang : Edelweis
Tgl / No Tujuan dan hasil yang intervensi TTD
jam DP diharapkan / Kriteriahasil &Nama
Rabu 1 Noc : Nic :
20-6-18 Pain level : 1. Manajemen nyeri
14.15 Memperlihatkan penurunan - Kaji tingkat nyeri secara
tingkat nyeri komprehensive
Setelah dilakukan tindakan (P,Q,R,S,T)
keperawatan selama 1 x 24 - Pantau dampak pengalaman
jam dengan kriteria hasil : nyeri pasien sebelumnya
- Skalanyeri 1 - Menurunkan nyeri ke
- Pasien tampak rileks tingkat yang lebih nyaman
- Pasien tidak menahan yang bisa ditoleransi oleh
nyeri pasien
- Ekspresi tenang 2. Peningkatan koping
Dengan indicator : - Membantu pasien untuk
1 : tidak ada nyeri beradaptasi terhadap nyeri
2 : ringan - Ajarkan teknik relaksasi
3 : sedang dan distraksi
4 : berat 3. Manajemen medikasi
5 : ekstrem - Memfasilitasi penggunaan
analgesik

- Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan
keperawatan

- Lakukan perawatan luka

aseptik
- Jagakebersihan area luka
oprasi
- Anjurkan kepada ibu untuk

17
 Rabu 2 Infeksi tidak terjadi setelah sering berganti pembalut
20-6-18 dilakukan tindakan jika penuh
14.30 keperawatan selama 3 x 24 - Anjurkan agar area luka
jam dengan KH : operasikering
- Tidak muncul tanda dantidaklembab
infeksi - Ajarkan pasien tanda tanda
- TTV dbn infeksi
- Monitor tanda tanda
infeksi

W. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I
Ruang : Edelweis
TGL / NO TINDAKAN / RESPON TTD
JAM DP IMPLEMENTASI &NAMA
20-6-18 1 1. Mengkaji tingkat nyeri1. S :
14.35 o Provokatif : terasa nyeri
ketik abergerak
o Palliative : ketika
didiamkan dan istirahat
di tempat tidur
o Q : seperti teriris-iris
o R : nyeri terasa di daerah
perut bekas operasi
o S : skala 5
o T : hilang timbul
O : Pasien tampak meringis
kesakitan
2. Memantau kemampuan 2. S : -
pasien dalam O : Pasien meringis dan
menghadapi nyeri menggerak-gerakan kaki
ketika merasa sakit
3. Mengaturposisi miring 3. S : Pasien Mengatakan
kiri nyeri
O : Pasien Kooperatif
4. Mengajarkan teknik 4. S : Pasien mngetakan nyeri
relaksasi nafas dalam sedikit berkurang
dan distraksi dengan O : Pasien Kooperatif
mengalihkan perhatian

18
 20-6-18 2 5. Melakukan cuci tangan 5. S : -
14.40 sebelum dan sesudah O:-
tindakan perawatan
6. Melakukan perawatan 6. S : -
luka dengan teknik O : Pasien Kooperatif
aseptik
7. Menganjurkan kepada 7. S : Pasien mengatakan
pasien untuk menjaga mengerti
kebersihan area luka O : Pasien Kooperatif
oprasi.
8. Menganjurkan agar 8. S : Pasien mengatakan
pembalut segera diganti mengerti
jika sudah penuh dan O : Pasien Kooperatif
basah
9. Menjaga agar area luka 9. S : Pasien mengatakan
oprasi tetap kering mengerti
O : Pasien Kooperatif
10. Memonitor tanda tanda 10. S : -
infeksi O : tidak ada tanda-tanda
infeksi

X. EVALUASI
Nama Klien : Ny. I
Ruang : Edelweis
Tgl / jam No. Perkembangan TTD
DP (SOAP) &Nama
21-6-18 1 S : Pasien menyataka nmasih terasa nyeri diarea Luka
14.15 oprasi.
O : Ekspresi wajah masih menahan nyeri, TTV : TD
120/80 mmhg, S 36,7 C, RR 17 x/menit HR 84
x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

21-6-18 2 S :-
14.30 O : Tidak muncul tanda-tanda infeksi, S : 36,8oC TD :
120/80mmHg N 80 x/menit, : RR 18 x/menit
A : Masalah teratasi

19
 P : Pertahankan intervensi
22-6-18 S : Pasien menyatakan sudah tidak terasa nyeri diarea
14.15 1 Luka oprasi.
O : Ekspresi wajah tenang dan segar, , TTV : TD 110/80
mmhg, S 36,7 C, RR 18 x/menit HR 80 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

22-6-18 S :-
14.30 O : Tidak muncul tanda-tanda infeksi, S : 36,7oC TD :
110/80mmHg N 80 x/menit, : RR 17 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

20
 DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An Affiliate Of Elsefer.
Heather, T. Herdman, Shigemi Kamitsuru, ed. 2015. Diagnosis Keperawatan, Jakarta : EGC
Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-2014, Jakarta:
Buku Kedokteran EGC
Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification (NOC).Jakarta: Mosby Elsevier,
Academic Press

21