DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No. 139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. (0285)4475438, email: puskesmassragisatu@gmail.com
RUJUKAN INTERNAL
Sragi,...................................
Kepada Yth.
Unit/Ruang ........................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami konsulkan penderita :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No. Rekam Medis :
Nama KK :
Alamat :
Diagnosa Sementara :
Atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.
Pengirim
.........................................