Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI I
Jl. Raya Sragi No. 139, Kec. Sragi, Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. (0285)4475438, email: puskesmassragisatu@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL

Sragi,...................................
Kepada Yth.
Unit/Ruang ........................
Di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami konsulkan penderita :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
No. Rekam Medis :
Nama KK :
Alamat :

Diagnosa Sementara :
Atas kerjasamanya Kami ucapkan terimakasih.

Pengirim

.........................................

Anda mungkin juga menyukai