Anda di halaman 1dari 45

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME OBAT,BAHAN MEDIS HABIS PAKAI,PLASTIK & PUYER DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0970 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Obat,Bahan Medis Habis Pakai,Plastik & Puyer pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 3.300,000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS PUYER PAK 10,000 110 1,100,000 - - 110 1,100,000
3 PLASTIK Klip 5 X 8 PAK 10,000 100 1,000,000 - - 100 1,000,000
4 PLASTIK Klip 7 X 10 PAK 5,000 120 600,000 - - 120 600,000

5 PLASTIK KRESEK PAK 8,000 75 600,000 - - 75 600,000

JUMLAH 3,300,000 - 3,300,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME BELANJA MODAL BARANG DAN PERLENGKAPAN KANTOR DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0980 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Obat,Bahan Medis Habis Pakai,Plastik & Puyer pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 3.300,000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 PAK 110 - - - 110 -
3 PAK 100 - - - 100 -
4 PAK 120 - - - 120 -

5 PAK 75 - - - 75 -

JUMLAH - - -

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME PERALATAN KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0971 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.10.560.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 Tisu Kotak Tessa Bungkus 13,200 - 2 26,400 2 26,400 - -
2 Tisu Kotak Tessa Bungkus 12,600 8 100,800 8 100,800 -
3 Tisu Kotak Tessa Bungkus 13,000 2 26,000 2 26,000 -
4 Sapu Lidi Buah 8,000 - 5 40,000 5 40,000 - -
5 Wipol Botol 21,250 4 85,000 4 85,000 -
6 Wipol Botol 21,000 - 31 651,000 31 651,000 - -
7 Sabun Cuci Tangan Lifebuoy Buah 23,000 - 25 575,000 25 575,000 - -
8 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 42,200 4 168,800 4 168,800 -
9 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 42,000 7 294,000 7 294,000 -
10 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 43,000 - 2 86,000 1 43,000 1 43,000
11 Kantong Plastik Hitam Besar Bungkus 43,400 - 1 43,400 1 43,400 - -
12 Kantong Plastik Hitam Sedang Bungkus 26,500 - 10 265,000 10 265,000 -
13 Kantong Plastik Hitam Sedang Bungkus 26,900 - 1 26,900 1 26,900 - -
14 Keset Lantai Karpet Buah 31,900 - 2 63,800 2 63,800 - -
15 Kemonceng Bulu Ayam Buah 12,100 - 1 12,100 1 12,100 - -
16 Sampo Mobil 1000 ml Buah 28,000 5 140,000 5 140,000 - -
17 Sapu Ijuk Buah 28,000 1 28,000 1 28,000 - -
18 Sapu Ijuk Buah 28,100 - 3 84,300 3 84,300 - -
19 Kamper Bulat Buah 18,000 - 20 360,000 18 324,000 2 36,000
20 Pel Nagata Buah 34,000 - 4 136,000 4 136,000 - -
21 Pel Nagata Buah 34,100 1 34,100 1 34,100 - -
22 Serok Sampah Plastik Buah 24,000 2 48,000 2 48,000 - -
23 Serok Sampah Plastik Buah 24,200 5 121,000 5 121,000 - -
24 Tempat sampah Besar Buah 87,000 4 348,000 4 348,000 - -
25 Tempat sampah Besar Buah 87,500 3 262,500 3 262,500 - -
26 Tempat sampah Besar Buah 87,800 1 87,800 1 87,800 - -
27 Tempat sampah Besar Buah 89,000 1 89,000 - 1 89,000
28 Pengharum Ruangan Botol 19,000 1 19,000 1 19,000 - -
29 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8,000 4 32,000 4 32,000 - -
30 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8,200 1 8,200 1 8,200 - -
31 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8,500 3 25,500 3 25,500 - -
32 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 8,700 6 52,200 6 52,200 - -
33 Bayclin Pemutih 500 ml Botol 9,000 19 171,000 19 171,000 - -
34 Monceng Rafia Besar Botol 12,000 4 48,000 4 48,000 - -
35 Tissue Kotak Merk Tessa Buah 12,800 14 179,200 13 166,400 1 12,800
36 Keset Karpet Buah 31,000 2 62,000 1 31,000 1 31,000

JUMLAH - 4,800,000 4,588,200 211,800

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME BAHAN KIMIA LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0972/ PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Bahan Kimia Laboratorium pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 22.377.734 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL
Blood lanset 200 56,350 2 112,700 2 112,700 2 112,700 -
Anti A/B/AB/D Set 601,700 2 1,203,400 2 1,203,400 2 1,203,400 -
Kartu Golongan Darah Pak 47,300 2 94,600 2 94,600 2 94,600 -
Gluco DR Tube 121,000 22 2,662,000 22 2,662,000 19 2,299,000 3
Tabung Vacutiner EDTA 3ml Box 2,388 100 238,800 100 238,800 100 238,800 -
Easy Touch Hb Strip Box 211,200 1 211,200 1 211,200 1 211,200 -
Easy Touch GCHB Test Meter Unit 750,200 1 750,200 1 750,200 1 750,200 -
Aquabidest ( 500ml ) Botol 74,800 2 149,600 2 149,600 2 149,600 -
Uric Acid Strip - Nesco Box 151,800 2 303,600 2 303,600 2 303,600 -
Cholesterol Strip - Nesco Box 216,700 6 1,300,200 6 1,300,200 6 1,300,200 -
EDTA 10% ( 100ml ) Botol 291,500 1 291,500 1 291,500 1 291,500 -
Alkohol 95% Teknis 20 Liter Botol 289,300 1 289,300 1 289,300 1 289,300 -
Ziehl Neesen ( 3X100ml) Set 383,900 1 383,900 1 383,900 1 383,900 -
Uric Acid Strip - Nesco Box 150,000 9 1,350,000 9 1,350,000 9 1,350,000 -
Cholesterol Strip - Nesco Box 250,000 15 3,750,000 15 3,750,000 11 2,750,000 4
Tabung Vacutiner EDTA 3ml Box 290,999 2 581,998 2 581,998 2 581,998 -
Easy Touch Hb Strip Box 200,002 1 200,002 1 200,002 - 1
Blood lanset 200 Box 47,300 2 94,600 2 94,600 2 94,600 -
Blood lanset 200 Box 43,000 2 86,000 2 86,000 2 86,000 -
White Tip Bungkus 250,000 1 250,000 1 250,000 1 250,000
Kartu Golongan Darah Pak 56,350 2 112,700 2 112,700 2 112,700
ACT Diff Pak Kit 2,527,470 1 2,527,470 1 2,527,470 - 1
ACT Rinse Shutdown Diluent Kit 5,433,964 1 5,433,964 1 5,433,964 - 1

JUMLAH 22,377,734 22,377,734 12,853,298

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
gmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
AME BAHAN KIMIA LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0972/ PKM / 2017

30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

STOK AKHIR 2017

JUMLAH
-
-
-
363,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,000,000
-
200,002
-
-
-
-
2,527,470
5,433,964

9,524,436

Indramayu, 30 Desember 2017

2. .........................................
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME CETAK DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0973 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Cetak pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.3.600.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 Lembar Isi Perawat Rim 100,000 3 300,000 3 300,000 3 300,000 - -

2 Lembar Isi Dokter Rim 100,000 2 200,000 2 200,000 2 200,000 - -

3 Blanko Rekam Medis Rawat Jalan Rim 100,000 2 200,000 2 200,000 2 200,000 - -

4 Blanko Asuhan Keperawatan Rim 100,000 1 100,000 1 100,000 1 100,000 - -

3 Blanko Formulir Pendaftaran Rim 100,000 1 100,000 1 100,000 1 100,000 - -

4 Buku Kegiatan Harian Karyawan Buah 30,000 30 900,000 30 900,000 30 900,000 - -

5 Register Rawat Jalan Rim 100,000 3 300,000 3 300,000 3 300,000 - -

6 Register Rawat Jalan Lansia Rim 100,000 2 200,000 2 200,000 2 200,000 - -


5 Resep Obat Rim 100,000 3 300,000 3 300,000 3 300,000 - -

6 Format MTBS Rim 100,000 1 100,000 1 100,000 1 100,000 - -

7 Catatan Perkembangan Rim 100,000 1 100,000 1 100,000 1 100,000 - -

8 Pendaftaran Pasien Rim 100,000 2 200,000 2 200,000 2 200,000 - -

9 Kartu Pasien dan Kartu Status Pasien Rim 100,000 2 200,000 2 200,000 2 200,000 - -

10 Rekam Medik Rim 100,000 1 100,000 1 100,000 1 100,000 - -

11 Kartu TT Buah 500 600 300,000 600 300,000 600 300,000 - -

JUMLAH 3,600,000 3,600,000 3,600,000 -

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME BELANJA MATERAI DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0974 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Isi Tabung Oksigen pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp. 8.875.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 Isi Tabung Oksigen Besar Tabung 151,250 36 5,445,000 36 5,445,000 36 5,445,000 - -

2 Isi Tabung Oksigen Besar Tabung 150,000 4 600,000 4 600,000 4 600,000

3 Isi Tabung Oksigen Kecil Tabung 70,000 37 2,590,000 37 2,590,000 35 2,450,000 2 140,000

4 Isi Tabung Oksigen Kecil Tabung 60,000 4 240,000 4 240,000 4 240,000 - -

JUMLAH 8,875,000 8,875,000 8,735,000 140,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 2 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME BELANJA MATERAI DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0975 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Materai pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.1.368.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 MATERAI 3000 BUAH 3,000 150 450,000 150 450,000 135 405,000 15 45,000

2 MATERAI 6000 BUAH 6,000 153 918,000 153 918,000 143 858,000 10 60,000

JUMLAH 1,368,000 1,368,000 1,263,000 105,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 2 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN

Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com

BERITA ACARA
STOK OPNAME BLANJA PENGGANDAAN DAN PENJILIDAN DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0976 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Penggandaan & Penjilidan pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.10.800.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 photo copy lembar 150 69,280 10,392,000 69,280 10,392,000 69,280 10,392,000 - -

3 jilid buku 4,000 102 408,000 102 408,000 102 408,000 - -

JUMLAH 10,800,000 10,800,000 10,800,000 -

Mengetahui, Indramayu, 30 Januari 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA BAHAN BAKAR MINYAK ( BBM ) DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0977 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname Belanja Bahan Bakar Minyak dan Gas ( BBM ) pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.1,824,000,00 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 Premium Paket 131,000 1 131,000 1 131,000 1 131,000 - -
2 Premium Paket 173,000 1 173,000 1 173,000 1 173,000 - -
3 Premium Paket 152,000 10 1,520,000 10 1,520,000 10 1,520,000 - -
- - -

- - -

JUMLAH 1,824,000 1,824,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA JKN DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0978 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19720122 200801 1 002
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.10.560.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 40,000 36 1,440,000 36 1,440,000 30 1,200,000 6 240,000
2 KERTAS - HVS Kwarto 80 gram RIM 35,000 12 420,000 12 420,000 12 420,000 - -
3 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Canon PAK 225,000 8 1,800,000 8 1,800,000 8 1,800,000 - -
4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,400 7 114,800 7 114,800 7 114,800 - -
5 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,500 13 214,500 13 214,500 13 214,500 - -
6 Amplop EV Sinar Dunia PAK 31,000 20 620,000 20 620,000 20 620,000 - -
7 Buku Folio BUAH 20,000 20 400,000 20 400,000 20 400,000 - -
8 Buku Kwitansi BUAH 6,000 50 300,000 50 300,000 46 276,000 4 24,000
9 Ball Poin / Isi - Pilot Boliner PAK 4,000 10 40,000 10 40,000 10 40,000 - -
10 Pensil - 2B PAK 4,600 2 9,200 2 9,200 2 9,200 - -
11 Pensil - 2B PAK 5,000 4 20,000 4 20,000 4 20,000 - -
12 Ballpoin / Isi - Top Prestige BUAH 4,000 53 212,000 53 212,000 52 208,000 1 4,000
13 Binder Clip - 107 Konko BUAH 11,000 3 33,000 3 33,000 3 33,000 - -
14 Binder Clip - 155 Kenko BUAH 17,000 5 85,000 5 85,000 5 85,000 - -
15 Binder Clip - 260 Kenko DUS 17,000 1 17,000 1 17,000 1 17,000 - -
16 Binder Clip - 260 Kenko DUS 32,000 3 96,000 3 96,000 3 96,000 - -
17 Ordner - Bindex PAK 23,000 10 230,000 10 230,000 10 230,000 - -
18 Ordner - Bindex PAK 4,000 37 148,000 37 148,000 37 148,000 - -
19 Map Durabel ( Plastik ) BUAH 6,000 370 2,220,000 370 2,220,000 368 2,208,000 2 12,000
20 Dokumen File - Stop Map Folio BUAH 1,000 10 10,000 10 10,000 9 9,000 1 1,000
21 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2,000 31 62,000 31 62,000 31 62,000 - -
22 Map Snelheckter BUAH 2,000 3 6,000 3 6,000 3 6,000 - -
23 Bak Stempel Hero Besar BUAH 13,500 3 40,500 3 40,500 3 40,500 - -
24 Bak Stempel Joyko BUAH 12,000 1 12,000 1 12,000 1 12,000 - -

25 Kalkulator - Citizen 12 Digit BUAH 140,000 1 140,000 1 140,000 1 140,000 - -

26 Hecter / Isi / Remover - Isi Hekeneces Kenko No. 3 BUAH 4,000 13 52,000 13 52,000 13 52,000 - -

27 Hekneces Kenko No. 3 PAK 22,000 3 66,000 3 66,000 3 66,000 - -

28 Tinta Stempel Merk : Daito TUBE 12,000 1 12,000 1 12,000 1 12,000 - -

29 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60,000 20 1,200,000 20 1,200,000 20 1,200,000 - -

30 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Refil Chroma BUAH 60,000 9 540,000 9 540,000 9 540,000 - -
Ink Botol Warna ( Canon )

JUMLAH 10,560,000 10,560,000 10,279,000 281,000

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA BOK DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 440 / 0979 / PKM / 2017

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 30 - 12 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19600211 198307 1 001
2 Hj. Sukeni : Bendahara BOK
NIP 19810514 200801 2 008
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja BOK pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.519.200,00 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 48,000 2 96,000 2 96,000 2 96,000 - -
2 KERTAS - HVS A4 70 gram gram RIM 48,000 1 48,000 1 48,000 1 48,000 - -
3 Tinta Printer Canon Warna PAK 60,000 1 60,000 1 60,000 1 60,000 - -
4 Tinta Printer Canon Hitam PAK 49,000 2 98,000 2 98,000 2 98,000 - -
5 File Model Transparan PAK 6,000 20 120,000 20 120,000 20 120,000 - -
6 Isi Hekneces No. 10 PAK 4,000 4 16,000 4 16,000 4 16,000 - -
7 Buku Kwitansi BUAH 6,000 2 12,000 2 12,000 2 12,000 - -
8 Dokumen File - Stop Map Folio BUAH 900 20 18,000 20 18,000 20 18,000 - -
9 Hecneces No. 10 BUAH 18,000 2 36,000 2 36,000 2 36,000 - -
10 Ballpoin / Isi - Bic dua Warna BUAH 7,600 2 15,200 2 15,200 2 15,200 - -

JUMLAH 519,200 519,200 519,200

Mengetahui, Indramayu, 30 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Hj. Sukeni 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19810514 200801 2 008
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN IV DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 028 / 0181 / III /PKM / 2017

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 29 - 09 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19691212 199503 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19600211 198307 1 001
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN III pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.2.640.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AKHIR Triwulan IV


STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 40,000 1 40,000 5 200,000 √ 5 200,000
2 KERTAS - HVS Kwarto 80 gram RIM 35,000 1 35,000 3 105,000 √ 3 105,000
3 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Canon PAK 225,000 - 1 225,000 √ 1 225,000
4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,500 - 4 66,000 √ 4 66,000
5 Amplop EV Sinar Dunia PAK 31,000 2 62,000 3 93,000 3 93,000
6 Buku Folio BUAH 20,000 2 40,000 10 200,000 10 200,000
7 Buku Kwitansi BUAH 6,000 12 72,000 27 162,000 27 162,000
Dokumen File - Stop Map Folio BUAH 1,000 1 1,000 1 1,000 1 1,000
8 Ballpoin / Isi - Top Prestige BUAH 4,000 15 60,000 30 120,000 30 120,000
9 Binder Clip - 260 Kenko BUAH 32,000 - - - -
10 Ordner - Bindex PAK 4,000 - 37 148,000 √ 37 148,000
11 Map Durabel ( Plastik ) BUAH 6,000 30 180,000 60 360,000 √ 60 360,000
12 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2,000 5 10,000 20 40,000 -

13 Kalkulator - Citizen 12 Digit BUAH 140,000 1 140,000 1 140,000 -

14 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60,000 2 120,000 7 420,000 -

Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Refil Chroma


15 Ink BUAH 60,000 2 120,000 6 360,000 4 240,000
Botol Warna ( Canon )

JUMLAH 880,000 2,640,000 -

Mengetahui, Indramayu, 31 Desember 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
4 10,560,000

0
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
JL. RAYA KRASAK - SIDAMULYA, KEC.BONGAS - KAB.INDAMAYU, KODE POS 45255

BERITA ACARA
STOK OPNAME OBAT,BAHAN MEDIS HABIS PAKAI,PLASTIK & PULVUS DI UPTD PUSKESMAS SIDAMULYA
TRIWULAN I ( SATU ) TAHUN 2016
NOMOR : 028 / 098.E / III /PKM / 2016

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 31 - 03 - 2016 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 H. Syahroni, SKM : Ka.Sub.Bag TU


NIP 19691212 199503 1 001
2 H. Sutrisno, Am.Kep : Bendahara JKN
NIP 19670416 198703 1 001
3 Aswadi Safar : Pengurus Barang
NIP 19850209 201408 1 001

Telah melaksanakan Stok Opname Obat,Bahan Medis Habis Pakai,Plastik & Pulvus pada UPTD Puskesmas Sidamulya Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.0 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL TRIWULAN I 2017 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR TRIWULAN I 2016
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS PUYER PAK 10,000 6 60,000 - - 6 60,000 - -
3 PLASTIK 5 X 8 PAK 10,000 5 50,000 - - 5 50,000 - -
4 PLASTIK 7 X 10 PAK 5,000 1 5,000 - - 1 5,000 - -
5 PLASTIK KRESEK PAK 8,000 75 600,000 - - 75 600,000 - -

JUMLAH 715,000 - 715,000 -

Mengetahui, Indramayu, 31 Maret 2016


Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya
1. H. Syahroni, SKM 1. ...................................
NIP. 19691212 199503 1 001
2. H. Sutrisno, Am.Kep 2. .........................................
Acep Komaryadi, SKM NIP. 19670416 198703 1 001
NIP. 19670416 198703 1 001 3. Aswadi Safar 3. .....................................
NIP. 19850209 201408 1 001

NIHIL
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN I DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 028 / 0179 / III /PKM / 2017

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 31 - 03 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19691212 199503 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19600211 198307 1 001
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN I pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.2.640.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AKHIR Triwulan I


STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 40,000 - 15 600,000 15 600,000
2 KERTAS - HVS Kwarto 80 gram RIM 35,000 - 3 105,000 3 105,000
3 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Canon PAK 225,000 - 3 675,000 3 675,000
4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,500 - 3 49,500 3 49,500
5 Map Durabel ( Plastik ) PAK 6,000 - 45 270,000 45 270,000
6 Hekneces Kenko No. 3 PAK 22,000 - 3 66,000 3 66,000
7 Buku Kwitansi BUAH 6,000 - 7 42,000 7 42,000
8 Dokumen File - Stop Map Folio BUAH 1,000 - 9 9,000 9 9,000
9 Bak Stempel Hero Besar BUAH 13,500 - 3 40,500 3 40,500
10 Bak Stempel Joyko BUAH 12,000 - 1 12,000 1 12,000
11 Binder Clip - 107 Konko BUAH 11,000 - 3 33,000 3 33,000
12 Binder Clip - 155 Kenko BUAH 17,000 - 2 34,000 2 34,000
13 Binder Clip - 260 Kenko BUAH 17,000 - 1 17,000 1 17,000
14 Ordner - Bindex PAK 23,000 - 3 69,000 3 69,000
15 Pensil - 2B PAK 5,000 - 4 20,000 4 20,000
16 Map Snelheckter BUAH 2,000 - 3 6,000
17 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2,000 - 6 12,000
18 Hecter / Isi / Remover - Isi Hekeneces Kenko No. 3 BUAH 4,000 - 7 28,000
19 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60,000 - 6 360,000
20 Ballpoin / Isi - Top Prestige BUAH 4,000 - 20 80,000
21 Ball Poin / Isi - Pilot Boliner BUAH 4,000 - 10 40,000
22 Binder Clip - 260 Kenko BUAH 32,000 - 1 32,000
23 Buku Folio Isi 100 BUAH 20,000 - 2 40,000 2 40,000 -

JUMLAH - 2,640,000 40,000

Mengetahui, Indramayu, 31 Maret 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN II DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 028 / 0180 / III /PKM / 2017

Pada hari ini Jum'at tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas ( 30 - 06 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19691212 199503 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19600211 198307 1 001
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN II pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.2.640.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN STOK AKHIR Triwulan I 2017


NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 40,000 - 11 440,000 11 440,000
2 KERTAS - HVS Kwarto 80 gram RIM 35,000 - 3 105,000 3 105,000
3 Amplop EV 90 Pps Sinar Dunia 31,000 10 310,000
4 Map Durabel ( Plastik ) 6,000 - 145 870,000 145 870,000
5 Ordner - Bindex PAK 23,000 - 1 23,000 1 23,000
6 Ballpoin / Isi - Top Prestige 4,000 - 3 12,000 3 12,000

7 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Refil Chroma BUAH 60,000 3 180,000 - -
Ink Botol Warna ( Canon )

8 Buku Kwitansi BUAH 6,000 - 6 36,000 6 36,000


9 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60,000 - 3 180,000
10 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,500 - 6 99,000
11 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Canon 225,000 - 1 225,000
12 Buku Folio Isi 100 BUAH 20,000 - 8 160,000 2 160,000 6
-

-
-
-

JUMLAH - 2,640,000 160,000 1,486,000

Mengetahui, Indramayu, 31 Maret 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang - Margamulya No. Tlp. (0234) 611290 Kode Pos 45255
Email .puskesmasbongas@yahoo.com
BERITA ACARA
STOK OPNAME ATK BELANJA JKN TRIWULAN III DI UPTD PUSKESMAS BONGAS
TAHUN 2017
NOMOR : 028 / 0181 / III /PKM / 2017

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( 29 - 09 - 2017 ), yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Kona'ah : Ka.Sub.Bag TU
NIP 19691212 199503 1 001
2 Suwayo : Bendahara JKN
NIP 19600211 198307 1 001
3 Sukenda : Pengurus Barang
NIP 19760514 200604 1 022

Telah melaksanakan Stok Opname ATK Belanja JKN TRIWULAN III pada UPTD Puskesmas Bongas Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
dan telah ditemukan saldo sebesar Rp.2.640.000 dengan perincian sebagai berikut :

STOK AKHIR Triwulan III


STOK AWAL 2016 PENERIMAAN PENGELUARAN
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA SATUAN 2017
VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH VOL JUMLAH
1 KERTAS - HVS ef. 70 gram RIM 40,000 - 5 200,000 5 200,000
2 KERTAS - HVS Kwarto 80 gram RIM 35,000 - 3 105,000 3 105,000
3 Pita/Ribon, Tinta Printer, Catridge, Toner - Canon PAK 225,000 - 3 675,000 3 675,000
4 Amplop Polos Paperline 3/4 PAK 16,400 - 7 114,800 7 114,800
5 Amplop EV 90 Pps Sinar Dunia 31,000 7 217,000 7 217,000
6 Map Durabel ( Plastik ) PAK 6,000 - 120 720,000 120 720,000
7 Buku Kwitansi BUAH 6,000 - 10 60,000 10 60,000
8 Binder Clip - 155 Kenko BUAH 17,000 - 3 51,000 3 51,000
9 Binder Clip - 260 Kenko BUAH 32,000 - 2 64,000 2 64,000
10 Ordner - Bindex PAK 23,000 - 6 138,000 6 138,000
11 Pensil - 2B PAK 4,600 - 2 9,200 2 9,200
12 Map Snelheckter Merk Panda BUAH 2,000 - 5 10,000 5 10,000
13 Hecter / Isi / Remover - Isi Hekeneces Kenko No. 3 BUAH 4,000 - 6 24,000 6 24,000
14 Refil Chroma Ink Botol Hitam ( Canon ) PAK 60,000 - 4 240,000 4 240,000
15 Tinta Stempel Merk : Daito TUBE 12,000 1 12,000 1 12,000

JUMLAH - 2,640,000 - 2,640,000

Mengetahui, Indramayu, 29 September 2017


Kepala UPTD Puskesmas Bongas
1. Kona'ah 1. ...................................
NIP. 19600211 198307 1 001
2. Suwayo 2. .........................................
DR. dr. H. Rosyid M. Nur,M.MARS NIP. 19720122 200801 1 002
NIP. 19690911 201412 1 001 3. Sukenda 3. .....................................
NIP. 19760514 200604 1 022
PENGADAAN PERALATAN DAN MESIN UPTD PUSKESMAS BONGAS
PERIODE : BULAN JANUARI s/d DESMBER 2017

NO.
SPESIFIKASI / SERTIFIKAT, ASAL TAHUN/ TANGGAL NILAI PEROLEHAN
NO NAMA BARANG STATUS BAHAN HARGA SATUAN VOLUME SATUAN KONDISI
URAIAN NO. PABRIK, PEROLEHAN PEROLEHAN (Rp)
NO POLISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui Sidamulya, 31 Maret 2016


Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya Pengurus Barang

ACEP KOMARYADI, SKM ASWADI SAFAR


NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19850209 201408 1 001
DAN MESIN UPTD PUSKESMAS BONGAS
AN JANUARI s/d DESMBER 2017
KARTU INVENTARIS BARANG PERALATAN DAN
PUSKESMAS SIDAMULYA
PERIODE JANUARI s/d DESEMBER 2

NO SPESIFIKASI / NO.SERTIFIKA ASAL /


NAMA BARANG T NO.PABRIK STATUS BAHAN PEROLEHAN
URUT URAIAN NO.POLISI
1 Laptop Accer One 14 JKN 2015
2 Note book Accer One 10 JKN 2015
3 Tensi AR JKN 2015
4 Stetoscope JKN 2015

5 Multi Check nesco JKN 2015


6 Micro pipet nesco JKN 2015
7 Partus set JKN 2015

8 Speaker aktif simbadda JKN 2015


9 Heacthing set JKN 2015

10 mesin absensi solution JKN 2015


11 Laptop Accer One 14 JKN 2015
12 printer epson L210 JKN 2015
13 minor set JKN 2015
14 speculum hidung JKN 2015

15 komputer hp JKN 2015

16 Flashdish kingstone 16 gb JKN 2015


17 sterilisator corona JKN 2015
18 man set JKN 2015

19 baby scale one med JKN 2015

20 food model JKN 2015


21 alat ukur tinggi badan JKN 2015

22 PHN kit JKN 2015


23 stetoscope abn JKN 2015
24 tensi air raksa JKN 2015
25 garpu tala 4 JKN 2015
26 reflex hammer JKN 2015
27 thermometer omron JKN 2015
28 pen light JKN 2015
29 timbangan digital camry JKN 2015
30 medline JKN 2015
31 alat tes hb family dr JKN 2015

32 pincet anatomis 14cm JKN 2015

33 pincet cirurgis 14cm JKN 2015


34 kom lokal 6cm JKN 2015
35 kom + tutup 12cm JKN 2015
36 bak instrumen JKN 2015
37 gunting verban JKN 2015
38 gunting jaringan JKN 2015
39 gunting mata JKN 2015
40 pean lurus 14cm JKN 2015
41 nirbeken 20cm JKN 2015
42 sterobac JKN 2015
43 tongoue spatel JKN 2015

44 contrifuge nesco JKN 2015


45 micropipet nesco JKN 2015
46 bilik hitung JKN 2015

47 tabung reaksi 16x16 JKN 2015

48 tabung reaksi 10x10 JKN 2015

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sidamulya

ACEP KOMARYADI, SKM


NIP. 19670416 198703 1 001
ANG PERALATAN DAN MESIN ( KIB B )
ESMAS SIDAMULYA
UARI s/d DESEMBER 2015

TAHUN /
TANGGAL VOLUME SATUAN KONDISI HARGA SATUAN NILAI(PEROLEHAN KET.
Rp ) + PAJAK
PEROLEHAN
13 - 03 - 2015 1 Unit baik 4,500,000 5,000,000
13 - 03 - 2015 1 Unit baik 4,500,000 5,000,000
13 - 03 - 2015 2 Unit baik 195,000 390,000
13 - 03 - 2015 3 Unit baik 35,000 105,000

JUMLAH 10,495,000

20 - 04 - 2015 1 Unit baik 550,000 605,000


20 - 04 - 2015 1 Unit baik 985,454 1,084,600
20 - 04 - 2015 1 Unit baik 345,000 345,000

JUMLAH 2,034,600

08 - 05 - 2015 1 Unit baik 350,000 350,000


08 - 05 - 2015 3 Unit baik 220,000 660,000

JUMLAH 1,010,000

11 - 06 - 2015 1 Unit baik 2,686,360 3,000,000


11 - 06 - 2015 2 Unit baik 4,500,000 10,000,000
11 - 06 - 2015 1 Unit baik 2,328,179 2,600,000
11 - 06 - 2015 1 Unit baik 290,000 290,000
11 - 06 - 2015 1 Unit baik 100,000 100,000

JUMLAH 15,990,000

06 - 07 - 2015 1 Unit baik 6,541,540 7,000,000

JUMLAH 7,000,000

14 - 08 - 2015 2 Unit baik 100,000 200,000


14 - 08 - 2015 1 Unit baik 2,050,000
14 - 08 - 2015 5 Unit baik 100,000 2,805,000

JUMLAH 3,005,000

07 - 09 - 2015 1 Unit baik 407,000 407,000

JUMLAH 407,000

09 - 10 - 2015 1 Unit baik 540,000 540,000


09 - 10 - 2015 4 Unit baik 225,000 900,000

JUMLAH 1,440,000

23 - 12 - 2015 1 Unit baik 810,000


23 - 12 - 2015 1 Unit baik 215,000
23 - 12 - 2015 4 Unit baik 660,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 86,500
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 25,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 60,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 25,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 230,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 25,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 700,000

23 - 12 - 2015 1 Unit baik 12,000

23 - 12 - 2015 1 Unit baik 12,000


23 - 12 - 2015 1 Unit baik 14,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 60,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 55,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 27,500
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 27,500
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 30,800
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 25,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 21,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 82,500
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 20,000 5,724,180
JUMLAH 5,724,180

23 - 12 - 2015 1 Unit baik 2,700,000


23 - 12 - 2015 1 Unit baik 500,000
23 - 12 - 2015 1 Unit baik 1,000,000

23 - 12 - 2015 30 Unit baik 3,000

23 - 12 - 2015 30 Unit baik 1,500 4,768,500

JUMLAH 4,768,500

JUMLAH TOTAL BELANJA MODAL 51,874,280

Sidamulya, 31 Januari 2016


Pengurus Barang

ASWADI SAFAR
NIP. 19850209 201408 1 001

Anda mungkin juga menyukai