Anda di halaman 1dari 38

MINI RESET

STASE PEMINATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN CEDERA KEPALA


BERDASARKAN STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal Praktik 15 Mei s.d 3 Juni 2017

Oleh:
Aulia Nilam Pratiwi, S.Kep NIM I4B115004
Elprida Sirait, S.Kep NIM I4B115005
Selvia Maysari, S.Kep NIM I4B112210

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017

1
LEMBAR PENGESAHAN

MINI RESET
STASE PEMINATAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN PASIEN CEDERA KEPALA BERDASARKAN


STANDAR DIAGNOSA KEPERAWATAN INDONESIA DI RUANG ICU
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal Praktik 15 Mei s.d 3 Juni 2017

Oleh :
Aulia Nilam Pratiwi, S.Kep NIM I4B115004
Elprida Sirait, S.Kep NIM I4B115005
Selvia Maysari, S.Kep NIM I4B112210

Banjarmasin, Mei 2017


Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

2
Ifa Hafifah, S.Kep, Ns, M.Kep Lukmanul Hakim, S.Kep, Ns, M.Kep
NIK. 1990 2013 1 124 NIP. 19760116 19603 1 002

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang
terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera
kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur
tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan
serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak. Cedera
kepala juga menjadi penyebab utama kematian dan kecacatan pada anak-anak dan
orang dewasa umur 1-45 tahun. Cedera kepala sedang dan berat menjadi faktor
penyebab peningkatan kasus penyakit Alzheimer 4,5 kali lebih tinggi (Turliuc,
2010). Setiap tahun di Amerika Serikat mencatat 1,7 juta kasus cedera kepala,
52.000 pasien meninggal dan selebihnya dirawat inap. Dari jumlah tersebut, 10%
meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80%
dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10% termasuk cedera kepala
sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala berat (CKB). Cedera kepala
juga merupakan penyebab kematian ketiga dari semua jenis trauma yang dikaitkan
dengan kematian (CDC, 2010).
Menurut data Riskesdas, Kecenderungan prevalensi cedera secara umum
menunjukkan sedikit kenaikan dari 7,5 persen (RKD 2007) menjadi 8,2 persen
(RKD 2013). Lebih dari 50% kematian disebabkan oleh cedera kepala dan
kecelakaan kendaraan bermotor. Setiap tahun, lebih dari 2 juta orang mengalami
cedera kepala, 75.000 diantaranya meninggal dunia dan lebih dari 100.000 orang
yang selamat akan mengalami disabilitas permanen (Widiyanto, 2007). Dari
laporan data sekunder yang diadapat, sejak Januari 2017 – 14 Mei 2017, tercatat
ada 24 pasien cedera kepala yang dirawat di ruang ICU, dengan rata-rata lama hari
rawat 4 hari.

3
Peran perawat dalam perawatan pasien di ruang ICU sangatlah penting.
Profesionalitas perawat dari pengkajian sampai evaluasi pasien diharapkan dapat
dilaksanakan dengan terstandar. Salah satu profesionalitas perawat adalah mampu
menegakkan diagnosa keperawatan yang terstandar. Seiring dengan perkembangan
dan kemajuan teknologi, dunia keperawatan Indonesia turut berkembang dan
bersentuhan dengan perkembangan keperawatan secara global, secara spesifik
dalam penentuan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan yang digunakan
dalam praktik keperawatan selama ini mengacu pada standar-standar diagnosa
keperawatan internasional yang telah baku, namun masih belum dibakukan di
Indonesia. Pada akhir Desember 2016 lalu, PPNI selaku organisasi Profesi Perawat
menjawab kebutuhan akan diagnosis keperawatan terstandar untuk
diimplementasikan di Indonesia melalui penyususnan Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia. Melalui mini riset ini, peneliti mencoba menerapkan
perkembangan dunia keperawatan yang ada dengan keadaan klinis di lapangan,
yaitu mengidentifikasi diagnosa keperawatan terbanyak pada pasien dengan cedera
kepala sesuai dengan standar diagnosis keperawatan Indonesia.

1.2 Rumusan Masalah


Berdasarkan latar belakang maka yang menjadi rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah diagnosis keperawatan apa saja yang muncul berdasarkan
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia pada pasien dengan cedera kepala di
ruang ICU RSUD ULIN Banjarmasin?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa keperawatan terbanyak pada
pasien dengan cedera kepala sesuai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
di Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengetahui karakterisitik responden dengan cidera kepala di ruang ICU
RSUD ULIN Banjarmasin.

4
1.3.2.2 Mengidentifikasi diagnosa keperawatan terbanyak sesuai Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia pada pasien cedera kepala di ruang
ICU RSUD ULIN Banjarmasin.

1.4 Manfaat Penelitian


1.4.1 Manfaat Penelitian
1.4.1.1 Bagi RSUD Ulin Banjarmasin
Memudahkan dan memberikan gambaran umum bagi perawat dalam
melakukan tindakan keperawatan terkait penegakan diagnosa keperawatan pada
pasien dengan cidera kepala.
1.4.1.2 Bagi Institusi Pendidikan
Menambah kepustakaan dan pengembangan ilmu pengetahuan dalam
bidang keperawatan.
1.4.1.3 Bagi Peneliti
Saran mengembangkan diri dalam melaksanakan praktik keperawatan yang
sejalan dengan perkembangan dan kemajuan teknologi yang ada.

5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien dengan Cedera Kepala
2.1.1 Definisi
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera yang
terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges, (1999) cedera
kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang terjadi karena, fraktur
tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar, leserasi dan perdarahan
serebral subarakhnoid, subdural, epidural, intraserebral, batang otak. Cedera
kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi
terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce &
Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Beberapa pengertian diatas dapat
disimpulkan, bahwa cedera kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak,
dan otak yang terjadi baik secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala
yang dapat mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat
menyebabkan kematiaan.

2.1.2 Etiologi dan Faktor Risiko


Penyebab utama dari kematian yang berhubungan dengan TBI adalah
kecelakaan lalu lintas, jatuh dan penyerangan/perkelahian (assaults).
Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
2.1.2.1 Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2.1.2.2 Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
2.1.2.3 Cedera akibat kekerasan.
2.1.2.4 Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak.

6
2.1.2.5 Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat
sifatnya.
2.1.2.6 Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

2.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala


Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
2.1.3.1 Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau
luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan
bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak
menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak,
jaringan sel otak akibat benda tajam/tembakan, cedera kepala terbuka
memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.
2.1.3.2 Cedera kepala tertutup
Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan
yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian
serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup
meliputi: kombusio gagar otak, kontusio memar, dan laserasi.
Rosjidi (2007), trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan
nilai dari Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu:
2.1.3.1 Ringan
GCS = 13 – 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang
dari 30 menit, dan tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,
hematoma.
2.1.3.2 Sedang
GCS = 9 – 12, kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam dan dapat mengalami fraktur tengkorak.
2.1.3.3 Berat
GCS = 3 – 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam dan juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

7
2.1.4 Manifestasi Klinis
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak.
2.1.4.1 Cedera kepala ringan
a. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah
laku. Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa
minggu atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma
ringan.
2.1.4.2 Cedera kepala sedang
a. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan
atau hahkan koma.
b. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit
neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan
pergerakan.
2.1.4.3 Cedera kepala berat
a. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera
terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
c. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
d. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area
tersebut.
2.1.4.4 Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater
akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

8
Tanda dan gejala:
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi
pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler,
Penurunan nadi, Peningkatan suhu
2.1.4.5 Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejalanya:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
udem pupil
2.1.4.6 Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia
kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
2.1.4.7 Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral
dan kaku kuduk

9
2.1.5 Pathway

10

Sumber : Price & Wilson 2


2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
2.1.6.1 CT Scan
Pemeriksaan CT scan kepala masih merupakan gold standard bagi setiap
pasien dengan cedera kepala. Berdasarkan gambaran CT scan kepala dapat
diketahui adanya gambaran abnormal yang sering menyertai pasien cedera kepala.
Indikasi pemeriksaan CT-scan pada kasus trauma kepala adalah seperti
berikut:
a. Bila secara klinis didapatkan klasifikasi trauma kepala sedang dan
berat.
b. Trauma kepala ringan yang disertai fraktur tengkorak.
c. Adanya kecurigaan dan tanda terjadinya fraktur basis kranii.
d. Adanya defisit neurologi, seperti kejang dan penurunan gangguan
kesadaran.
e. Sakit kepala yang hebat.
f. Adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial atau herniasi
jaringan otak.
g. Mengeliminasi kemungkinan perdarahan intraserebral.
2.1.6.2 MRI: sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
2.1.6.3 Angiografi serebral: menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pengeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
2.1.6.4 EEG: untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis.
2.1.6.5 Sinar X: mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur),
pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan, edema), adanya
fragmen tulang.
2.1.6.6 BAER (Brain Auditory Evoked Respons): menentukan fungsi korteks dan
batang otak.
2.1.6.7 PET (Positron Emission Tomography): menunjukan perubahan aktifitas
metabolisme pada otak.
2.1.6.8 Fungsi lumbal, CSS: dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarachnoid.

11
2.1.6.9 GDA (Gas Darah Artery): mengetahui adanya masalah ventilasi atau
oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK.
2.1.6.10 Kimia/elektrolit darah: mengetahui ketidak seimbangan yang berperan
dalam peningkatan TIK/perubahan mental.
2.1.6.11 Pemeriksaan toksikologi: mendeteksi obat yang mungkin bertanggung
jawab terhadap penurunan kesadaran.
2.1.6.12 Kadar antikonvulsan darah: dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat
terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

2.1.7 Penatalaksanaan
2.1.7.1 Dexamethason / kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
2.1.7.2 Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
2.1.7.3 Pemberian analgetik.
2.1.7.4 Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
2.1.7.5 Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
2.1.7.6 Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
2.1.7.7 Pembedahan.

2.1.8 Komplikasi
2.1.8.1 Edema pulmonal
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin
berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan dewasa.
Edema paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang berusaha
mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan intrakranial
meningkat tekanan darah sistematik meningkat untuk memcoba mempertahankan
aliran darah keotak, bila keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi

12
dan bahkan frekuensi respirasi berkurang, tekanan darah semakin meningkat.
Hipotensi akan memburuk keadan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling
sedikit 70 mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada
penderita kepala. Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum menyebabkan
lebih banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah paru
berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan difusi oksigen
akan karbondioksida dari darah akan menimbulkan peningkatan TIK lebih lanjut.
2.1.8.2 Peningkatan TIK
Tekanan intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg,
dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah yang
mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi rerebral. yang merupakan
komplikasi serius dengan akibat herniasi dengan gagal pernafasan dan gagal
jantung serta kematian.
2.1.8.3 Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut.
Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan
menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral disamping
tempat tidur klien, juga peralatan penghisap. Selama kejang, perawat harus
memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas paten dan mencegah
cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk mengatasi kejang adalah
pemberian obat, diazepam merupakan obat yang paling banyak digunakan dan
diberikan secara perlahan secara intavena. Hati-hati terhadap efek pada system
pernafasan, pantau selama pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan.
2.1.8.4 Kebocoran cairan serebrospinalis
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur
tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan merobek meninges,
sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh dibersihkan, diirigasi atau
dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah hidung atau telinga. Instruksikan
klien untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga.
2.1.8.5 Infeksi

13
2.2 Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala
2.2.1 Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
2.2.1.1 Riwayat kesehatan meliputi: keluhan utama, kapan cidera terjadi,
penyebab cidera, riwayat tak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu,
dan riwayat kesehatan keluarga.
2.2.1.2 Pemeriksaan fisik
2.2.1.3 Keadaan umum
2.2.1.4 Pemeriksaan persistem
a. Sistem persepsi dan sensori (pemeriksaan panca indera: penglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)
b. Sistem persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu dan tempat)
c. Sistem pernafasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan
kepatenan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas, dan
frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/
minum, peristaltik, eliminasi)
f. Sistem integumen ( nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/ lesi)
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAK)
2.2.1.5 Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan
merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat obatan)
b. Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan,
dan kelemahan otot)
c. Pola nutrisi dan metabolisme (adakah keluhan mual, muntah)
d. Pola eliminasi
e. Pola tidur dan istirahat
f. Pola kognitif dan perceptual
g. Persepsi diri dan konsep diri

14
h. Pola toleransi dan koping stress
i. Pola seksual dan reproduktif
j. Pola hubungan dan peran
k. Pola nilai dan keyakinan
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
2.2.2.1 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d lesi menempati ruang
(tumor/abses), gangguan metabolisme (ensefalopati uremikum,
ketoasidosis metabolik, septikemia), edema serebral (cedera kepala,
hematoma epidural, subdural, subarachnoid, intraserebral), peningkatan
tekanan vena (trombosis sinus vena serebral, gagal jantung). (D.0066)
2.2.2.2 Resiko perfusi jaringan tak efektif (spesifik sere-bral) dibuktikan dengan
faktor resiko cedera kepala (D.0017)
2.2.2.3 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur (D.0077)
2.2.2.4 Hipertermi b.d respon trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang
otak) d.d suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kejang, takikardi,
takipneu, kulit terasa hangat (D.0130)
2.2.2.5 Pola nafas tak efektif b.d gangguan neurologis (cedera kepala) d.d dispnea,
penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas
abnormal (takipneu, bradipneu, hiperventilasi, kussmaul, chyene-stokes).
(D.0005)
2.2.2.6 Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot, gangguan
neuromuskular, nyeri, program pembatasan gerak, d.d mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas, kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM)
menurun. (D.0054)
2.2.2.7 Defisit perawatan diri (spesifikkan) b.d gangguan muskuloskeletal,
gangguan neuromuskuler, kelemahan d.d menlak melakukan perawatan
diri, tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri, minat melakukan perawatn diri kurang (D.0109)
2.2.2.8 Resiko tinggi infeksi d.d faktor resiko efek prosedur invasif, peningkatan
paparan organisme patogen lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer/sekunder (D.0142)

15
2.2.2.9 Resiko defisit nutrisi d.d faktor resiko ketidakmampuan menelan
makanan, mencerna makanan, mengabsorbsi nutrien, peningkatan
kebutuhan metabolisme. (D.0032)
2.2.3 Rencana Perawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi


Keperawatan hasil
1 (D.0017) NOC: Monitor Tekanan
Resiko perfusi 1. Status sirkulasi Intra Kranial
jaringan tak efektif 2. Perfusi jaringan 1. Catat perubahan
(spesifik sere-bral) serebral respon klien
dibuktikan dengan Setelah dilakukan terhadap stimu-lus /
faktor resiko cedera tindakan keperawatan rangsangan
kepala selama ….x 24 jam, 2. Monitor TIK
klien mampu men- klien dan respon
capai : neurologis terhadap
1. Status sirkulasi aktivitas
dengan indikator: 3. Monitor intake
· Tekanan darah dan output
sis-tolik dan diastolik 4. Pasang restrain,
dalam rentang yang jika perlu
diharapkan 5. Monitor suhu
· Tidak ada dan angka leukosit
ortostatik hipotensi 6. Kaji adanya kaku
· Tidak ada tanda kuduk
tan-da PTIK 7. Kelola
2. Perfusi jaringan pemberian antibiotik
serebral, dengan 8. Berikan posisi
indicator : dengan kepala
· Klien mampu elevasi 30-
berko-munikasi 40Odengan leher
dengan je-las dan dalam posisi netral
sesuai ke-mampuan 9. Minimalkan
· Klien stimulus dari
menunjukkan lingkungan
perhatian, konsen- 10. Beri jarak antar
trasi, dan orientasi tindakan
· Klien mampu keperawatan untuk
mem-proses informasi meminimalkan
· Klien mampu peningkatan TIK
mem-buat keputusan 11. Kelola obat obat
de-ngan benar untuk
· Tingkat mempertahankan
kesadaran klien TIK dalam batas
membaik spesifik

16
Monitoring
Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran klien
3. Monitor tanda-
tanda vital
4. Monitor keluhan
nyeri kepala, mual,
dan muntah
5. Monitor respon
klien terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitas
jika TIK meningkat
7. Observasi
kondisi fisik klien
Terapi Oksigen
(3320)
1. Bersihkan jalan
nafas dari secret
2. Pertahankan
jalan nafas tetap
efektif
3. Berikan oksigen
sesuai instruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipoventilasi
7. Monitor respon
klien terhadap
pemberian oksigen
8. Anjurkan klien
untuk tetap memakai
oksigen selama
aktivitas dan tidur

17
2 (D.0077) NOC: Manajemen nyeri
Nyeri akut b.d agen 1. Nyeri terkontrol (1400)
pencedera fisik d.d 2. Tingkat Nyeri 1. Kaji keluhan
mengeluh nyeri, 3. Tingkat nyeri, lokasi,
tampak meringis, kenyamanan karakteristik,
bersikap protektif, Setelah dilakukan onset/durasi,
gelisah, frekuensi asuhan keperawatan frekuensi, kualitas,
nadi meningkat, sulit selama …. x 24 jam, dan beratnya nyeri.
tidur klien dapat : 2. Observasi respon
1. Mengontrol nyeri, ketidaknyamanan
de-ngan indikator: secara verbal dan
– Mengenal non verbal.
faktor-faktor penyebab 3. Pastikan klien
– Mengenal menerima perawatan
onset nyeri analgetik dg tepat.
– Tindakan 4. Gunakan strategi
pertolong-an non komunikasi yang
farmakologi efektif untuk
– Menggunakan mengetahui respon
anal-getik penerimaan klien
– Melaporkan terhadap nyeri.
gejala-gejala nyeri 5. Evaluasi
kepada tim kesehatan. keefektifan
– Nyeri penggunaan kontrol
terkontrol nyeri
2. Menunjukkan 6. Monitoring
tingkat nyeri, dengan perubahan nyeri baik
indikator: aktual maupun
– Melaporkan potensial.
nyeri 7. Sediakan
– Frekuensi lingkungan yang
nyeri nyaman.
– Lamanya 8. Kurangi faktor-
episode nyeri faktor yang dapat
– Ekspresi nyeri; menambah
wa-jah ungkapan nyeri.
– Perubahan 9. Ajarkan
respirasi rate penggunaan tehnik
– Perubahan relaksasi sebelum
tekanan darah atau sesudah nyeri
– Kehilangan berlangsung.
nafsu makan 10. Kolaborasi
3. Tingkat dengan tim
kenyamanan, dengan kesehatan lain untuk
indicator : memilih tindakan
– Klien selain obat untuk
melaporkan kebutuhan meringankan nyeri.

18
tidur dan istirahat 11. Tingkatkan
tercukupi istirahat yang
adekuat untuk
meringankan nyeri.
Manajemen
pengobatan (2380)
1. Tentukan obat
yang dibutuhkan
klien dan cara
mengelola sesuai
dengan anjuran/
dosis.
2. Monitor efek
teraupetik dari
pengobatan.
3. Monitor tanda,
gejala dan efek
samping obat.
4. Monitor interaksi
obat.
5. Ajarkan pada
klien / keluarga cara
mengatasi efek
samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat
pengobatan yg dapat
mempengaruhi gaya
hidup klien.
Pengelolaan
analgetik (2210)
1. Periksa perintah
medis tentang obat,
dosis & frekuensi
obat analgetik.
2. Periksa riwayat
alergi klien.
3. Pilih obat
berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
4. Pilih cara
pemberian IV atau
IM untuk
pengobatan, jika
mungkin.
5. Monitor vital
sign sebelum dan

19
sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal
pemberian analgetik
yang sesuai.
7. Evaluasi
efektifitas dosis
analgetik, observasi
tanda dan gejala efek
samping, misal
depresi pernafasan,
mual dan muntah,
mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn
dokter untuk obat,
dosis & cara
pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi
nyeri, karakteristik,
kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat
dengan prinsip 5
benar
11. Dokumentasikan
respon dari analgetik
dan efek yang tidak
diinginkan
3 (D.0109) NOC: NIC: Membantu
Defisit perawatan diri Perawatan diri : perawatan diri klien
(spesifikkan) b.d (mandi, Makan Mandi dan toiletting
gangguan Toiletting, berpakaian) Aktifitas:
muskuloskeletal, Setelah diberi 1. Tempatkan alat-
gangguan motivasi perawatan alat mandi di tempat
neuromuskuler, selama ….x24 jam, ps yang mudah dikenali
kelemahan d.d mengerti cara dan mudah
menlak melakukan memenuhi ADL dijangkau klien
perawatan diri, tidak secara bertahap sesuai 2. Libatkan klien
mampu kemam-puan, dengan dan dampingi
mandi/mengenakan kriteria : 3. Berikan bantuan
pakaian/makan/ke · Mengerti secara selama klien masih
toilet/berhias secara seder-hana mampu mengerjakan
mandiri, minat cara mandi, makan, sendiri
toileting, dan

20
melakukan perawatn berpakaian serta mau NIC: ADL
diri kurang mencoba se-cara aman Berpakaian
tanpa cemas Aktifitas:
· Klien mau 1. Informasikan
berpartisipasi dengan pada klien dalam
senang hati tanpa memilih pakaian
keluhan dalam selama perawatan
memenuhi ADL 2. Sediakan
pakaian di tempat
yang mudah
dijangkau
3. Bantu
berpakaian yang
sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian
pribadi yg digemari
dan sesuai
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk
dan berdo’a bersama
teman
2. Dampingi saat
makan
3. Bantu jika klien
belum mampu dan
beri contoh
4. Beri rasa nyaman
saat makan
4 (D.0066) Penurunan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan
kapasitas adaptif tindakan keperawatan gejala peningkatan
intrakranial b.d lesi selama ….x 24 jam TIK
menempati ruang dapat mencegah atau § Kaji respon
(tumor/abses), meminimalkan membuka mata,
gangguan komplikasi dari respon motorik, dan
metabolisme peningkatan TIK, verbal, (GCS)
(ensefalopati dengan kriteria : § Kaji perubahan
uremikum, · Kesadaran stabil tanda-tanda vital
ketoasidosis (orien-asi baik) § Kaji respon pupil
metabolik, · Pupil isokor, § Catat gejala dan
septikemia), edema diameter 1mm tanda-tanda: muntah,
serebral (cedera · Reflek baik sakit kepala,
kepala, hematoma · Tidak mual lethargi, gelisah,
epidural, subdural, · Tidak muntah nafas keras, gerakan
subarachnoid, tak bertujuan,
intraserebral), perubahan mental
peningkatan tekanan

21
vena (trombosis sinus 2. Tinggikan kepala
vena serebral, gagal 30-40O jika tidak ada
jantung). kontra indikasi
3. Hindarkan
situasi atau manuver
sebagai berikut:
§ Masase karotis
§ Fleksi dan rotasi
leher berlebihan
§ Stimulasi anal
dengan jari,
menahan nafas, dan
mengejan
§ Perubahan posisi
yang cepat
4. Ajarkan klien
untuk ekspirasi
selama perubahan
posisi
5. Konsul dengan
dokter untuk
pemberian pe-lunak
faeces, jika perlu
6. Pertahankan
lingkungan yang
tenang
7. Hindarkan
pelaksanaan urutan
aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK
(misal: batuk,
penghisapan,
pengubahan posisi,
meman-dikan)
8. Batasi waktu
penghisapan pada
tiap waktu hingga 10
detik
9. Hiperoksigenasi
dan hiperventilasi
klien se-belum dan
sesudah penghisapan
10. Konsultasi
dengan dokter
tentang pemberian
lidokain profilaktik

22
sebelum
penghisapan
11. Pertahankan
ventilasi optimal
melalui posisi yang
sesuai dan
penghisapan yang
teratur
12. Jika
diindikasikan,
lakukan protokol
atau kolaborasi
dengan dokter untuk
terapi obat yang
mungkin termasuk
sebagai berikut:
13. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju
meta-bolisme
serebral)
14. Antikonvulsan
(mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik
(menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non
osmotik
(mengurangi edema
serebral)
17. Steroid
(menurunkan
permeabilitas
kapiler, membatasi
edema serebral)
18. Pantau status
hidrasi, evaluasi
cairan masuk dan
keluar)

2.3 Konsep Dasar Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia


2.3.1 Ketentuan Umum
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolok ukur yang
dipergunakan sebagai pedoman penegakan diagnosis keperawatan dalam rangka

23
memberikan asuhan keperawatan yang aman, efektif, dan etis. SDKI ini dalam
penyusunannya telah diseduaikan dan dikembangkan dari Standar Praktik
Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI tahun 2005.
2.3.2 Tujuan Penyusunan SDKI
2.3.2.1 Memperbaiki asuhan keperawatan pada fasilitas layanan kesehatan
2.3.2.2 Memudahkan komunikasi intraprofesional
2.3.2.3 Mengukur beban kerja keperawatan
2.3.2.4 Meningkatkan otonomi perawat
2.3.2.5 Memperluas area penelitian keperawatan
2.3.2.6 Mengarahkan dan menguatkan proses pemberlajaran pendidikan
keperawatan.

2.3.3 Ketentuan Khusus


2.3.3.1 Definisi Diagnosis Keperawatan
Merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual
maupun potensial.
2.3.3.2 Klasifikasi Diagnosis Keperawatan
International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991, sistem klasifikasi
ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan, tetapi juga mencakup
klasifikasi intervensi dan tujuan (outcome) keperawatan.
Sistem klasifikasi ini disusun untuk mengharmoniskan terminologi-
terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara diantaranya seperti
Clinical Care Classification (CCC), north america nursing diagnosis association
(NANDA), Systematized Nomencluture of Medicine Clinical Terms (SNOMED CT),
International Classification Of Functioning, Disability And Health (ICF), Nursing
Diagnostic System Of The Centre Of Nursing Development And Research (ZEFP),
Dan Omaha System.
ICNP membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori, fisiologis
(respirasi, sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan istirahat,
neurosensoris, reproduksi dan seksualitas), psikologis (nyeri dan kenyamanan,
integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan), perilaku (kebersihan diri,

24
penyuluhan dan pembelajaran), relasional (interaksi sosial), lingkungan (keamanan
dan proteksi).
2.3.3.3 Jenis Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu Diagnosis Negatif dan
Diagnosis Positif.
a. Diagnosis negatif menunjukkan klien dalam kondisi sakit atau beresiko sakit,
intervensinya bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan (Diagnosis
Aktual dan Diagnosis Resiko).
b. Diagnosis positif menunjukkan klien dalam kondisi sehat atau mencapai yang
lebih sehat/optimal (Diagnosis Promosi Kesehatan)
Jenis-jenis diagnosis keperawatan dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Diagnosisi Aktual: menggambarkan respon klien terhadap kondisi
kesehatannya yang menyebabkan masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor
dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
b. Diagnosis Resiko: menggambarkan respon terhadap kondisi kesehatannya
yang beresiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala
mayor dan minor namun klien memiliki faktor resiko memili masalah
kesehatan.
c. Diagnosis Promosi Kesehatan: menggambarkan adanya keinginan dan
motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tinigkat yang
lebih baik atau optimal.
2.3.3.4 Komponen Diagnosis Keperawatan
a. Masalah (Problem)
Menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatannya.
Contoh deskriptor dan fokus diagnostik pada diagnosis keperawatan:
Deskriptor Fokus Diagnostik
Tidak efektif Bersihan jalan napas
Gangguan Pertukaran gas
Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaiimana fokus
diagnosis terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis
keperawatan diuraikan seperti berikut:

25
Deskriptor Definisi
Defisit tidak cukup, tidak adekuat
Disfungsi tidak berfungsi secara normal
Efektif menimbulkan efek yang diinginkan
2.3.3.5 Indikator diagnostik
a. Penyebab (Etiologi) mencakup empat kategori yaitu fisiologis, biologis, atau
psikologis (efek terapi/tindakan, situasional seperti lingkungan atau personal,
maturasional)
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symtom), tanda merupakan data objektif dari
permeriksaan fisik, LAB dan prosedur diagnostik, gejala merupakan data
subjektif dari hasil anmenesis.
Tanda/gejala dikelompokkan menjadi 2 kategori:
Mayor: Tanda/gejala ditemukan 80%-100% untuk validasi diagnosis
Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakkan diagnosis
c. Faktor Risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan.
2.3.3.6 Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Terdiri dari tiga tahap, yaitu:
a. Analisa Data
Tahapan analisis data adalah 1) membandingkan data dengan nilai normal
(data pengkajian dibandingkan dengan nilai normal dan identifikasi
tanda/gejala yang bermakna/significent cues. 2) kelompokkan data
berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi,
nutrisi/cairan, eliminasi dll.
b. Identifkasi Masalah
Mengidentifikasi masalah aktual, risiko/promosi kesehatan. Pernyataan
masalah merujuk ke label diagnosis keperawatan.
c. Perumusan Diagnosis Keperawatan
Terdapat 2 metode perumusan diagnosis, yaitu:
Penulisan 3 bagian (masalah, penyebab, tanda/gejala), masalah berhubungan
dengan penyebab dibuktikan dengan tanda gejala. Frase berhubungan dengan

26
(b.d) dan dibutikan dengan (d.d). Contoh: Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/gejala.
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah.
Penulisan 2 bagian (diganosa risiko dan promosi kesehatan). Diagnosis risiko
penulisan diagnosis yaitu masalah dibuktikan dengan faktor risiko. Contoh: risiko
aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.
Diagnosis promosi kesehatan penulisan diagnosis yaitu masalah dibuktikan
dengan tanda/gejala. Contoh: kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan
denga pasien ingin meningkatkan elimiasi urin, jumlah dan karakteristik urin
normal.

27
BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian


Pada penelitian ini peneliti menggunakan metode penelitian observasional
analitik bersifat deskriftif eksploratif nonhipotesis yakni menerangkan
seperangkat peristiwa atau kondisi populasi saat itu.

3.2 Populasi dan Sampel


Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan kasus cedera
kepala di ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin. Sampel penelitian diambil secara
consecutive, yaitu pasien dengan kasus cedera kepala di RSUD Ulin Banjarmasin
yang ditemui dalam kurun waktu 15 mei hingga 30 mei 2017 sesuai dengan kriteria
peneliian.
Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini adalah :
3.2.1 Pasien dengan kasus cedera kepala ringan, sedang dan berat
3.2.2 Pasien yang menjalani perawatan di ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin
3.2.3 Pasien dengan rentang usia >12 tahun
3.2.4 Pasien dengan lama hari rawat ≥ 2 hari
Kriteria eksklusi sampel pada penelitian ini adalah :
3.2.1 Pasien dengan lama hari rawat ≤ 2 hari

3.3 Instrumentasi Penelitian


Instrumen yang digunakan pada penelitian ini adalah asuhan keperawatan dan
lembar observasi pasien.

3.4 Variabel Penelitian


3.4.1 Variabel Bebas

28
Variabel bebas pada penelitian ini adalah Identifikasi diagnosa keperawatan
berdasarkan SDKI
3.4.2 Variabel Terikat
Variabel terikat pada penelitian ini adalah pasien cedera kepala di ruang ICU
RSUD Ulin Banjarmasin.
3.4.3 Definisi Operasional
3.4.3.1 Diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI
Diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI merupakan penyesuaian diagnosa
keperawatan yang ada di Indonesia karena Standar Diagnosis Keperawatan
Indonedia (SDKI) merupakan salah satu standar yang di butuhkan dalam
penyelenggaraan praktik keperawatan di Indonesia. Diagnosis keperawatan yang
digunakan dalam praktik keperawatan selama ini mengacu pada standar-standar
diagnosis Internasional, namun belum dibakukan di Indonesia sehingga
diagnosis yang digunakan dalam institusi-institusi pelayanan kesehatan yang
menyediakan jasa pelayanan keperawatan di Indonesia masih beragam dan
memerlukan penyesuaian untuk dipergunakan dalam lingkup Indonesia dengan
keberagaman budaya, kepercayaan dan agama.
3.4.3.2 Cidera Kepala
Pasien dengan cedera kepala yang ditemui di Ruang ICU RSUD Ulin
Banjarmasin terbagi menjadi pasien dengan kasus cedera kepala ringan sedang
berat yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat kesadaran pasien. Adapun
penyebab pada pasien cidera kepala ialah trauma, post KLLD, jatuh dan cedera
keras yang memiliki manifestasi klinis nyeri pada bagian kepala, terjadi
penurunan kesadaran, perdarahan, pusing hingga mual dan muntah sehingga
banyak diagnose yang muncul berdasarkan peningkatan TIK dan tingkat nyeri
yang dirasakan pasien.

3.5 Prosedur Penelitian


Penelitian dilakukan di ICU RSUD Ulin Banjarmasin dengan prosedur
sebagai berikut:
3.5.1 Tahap Persiapan

29
3.5.1.1 Studi pendahuluan didapat dari laporan rekam medik perawat di ruang ICU
RSUD Ulin Banjarmasin
3.5.1.2 Mini riset dilakukan dilakukan di ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin
3.5.2 Tahap Pelaksanaan
3.5.2.1 Membuat lembar observasi pasien cedera kepala di ICU RSUD Ulin
Banjarmasin
3.5.2.2 Pengambilan data pasien cedera kepala dilakukan di ruang ICU RSUD Ulin
Banjarmasin melalui lembar observasi
3.5.2.3 Meneliti pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi
3.5.2.4 Mengklasifikasikan pasien cedera kepala berdasarkan skor kesadaran GCS.
3.5.2.5 Melakukan pengkajian pada pasien (karakteristik responden, diagnose
medis pasien, TTV, tindakan invasive)
3.5.2.6 Malakukan analisa data dan menentukan diagnosa keperawatan yang
muncul berdasarkan batasan karakteristik mayor dan minor sesuai SDKI.
3.5.2.7 Hasil data penelitian dikumpulkan dan didokumentasikan.
3.5.2.8 Editing data dilakukan sesuai prosedur.
3.5.2.9 Pengolahan dan analisis data dilakukan sesuai prosedur.

3.6 Teknik Pengumpulan dan Pengolahan Data


3.6.1 Data Primer
Data pengkajian yang didapat langsung melalui autoanamnesa dan
alloanamnesa.
3.6.2 Data Sekunder
Data yang diperoleh dari rekam medik pasien cedera kepala di ICU RSUD
Ulin Banjarmasin.

3.7 Cara Analisis Data


Data yang telah terkumpul kemudian diolah dan dianalisis secara deskriptif
dan analitik. Secara deskriptif dengan menggunakan tabel distribus, kemudian data
dibuat diagram untuk mengetahui diagnose terbanyak yang sering muncul pada
pasien dengan kasus cedera kepala di ICU RSUD Ulin Banjarmasin.

30
3.8 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di ICU RSUD Ulin Banjarmasin pada bulan 15 Mei
– 4 Juni 2017.
Tabel 4.1 Jadwal rencana pelaksanaan penelitian Identifikasi diagnose keperawatan
berdasarkan SDKI pada pasien cedera kepala di ruang ICU RSUD Ulin
Banjarmasin.
Mei Juni
No Kegiatan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3
1 Konsultasi
2 Pengumpulan
Referensi
3 Penelitian
4 Analisis data
5 Penyusunan
laporan
6 Seminar

31
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Distribusi Responden Penelitian Berdasarkan Usia

USIA RESPONDEN PENELITIAN


Usia 12 - 25
tahun, 1, 14%
Usia 46- 65
tahun , 2, 29%

Usia 26 - 45
tahun, 4, 57%

Gambar 1. Distribusi Responden Penelitian Berdasarkan Usia


Berdasarkan gambar 1, didapatkan hasil 57% (4 orang) berumur 26-55 tahun,
29% (2 orang) berumur 46-65 tahun, dan 14% (1 orang) berumur 12-25 tahun.

2. Distribusi Responden Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin

JENIS KELAMIN RESPONDEN


Perempuan
14%

Laki-laki
86%

Gambar 2. Distribusi Responden Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin


Berdasarkan gambar 2, didapatkan 86% (6 orang) berjenis kelamin lak-laki
dan 14% (1 orang) berjenis kelamin perempuan.

32
3. Distribusi Responden Berdasarkan Diagnosa Medis Cedera Kepala

DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA

CKR
29%

CKB
57%
CKS
14%

Gambar 3. Distribusi Responden Penelitian Berdasarkan Diagnosa Medis


Cedera Kepala
Berdasarkan gambar 3, didapatkan 57% (4 orang) responden mengalami
cedera kepala berat, 29% (2 orang) responden mengalami cedera kepala ringan dan
14% (1 orang) mengalami cedera kepala sedang.

4. Diagnosa Keperawatan Pada Pasien dengan Cedera Kepala

DIAGNOSA KEPERAWATAN D.0054 Gangguan


D.0034 Risiko D.0039 Risiko Syok Mobilitas Fisik D.0017 Resiko
D.0130 Hipertermia Hipovolemia 4% 4% Perfusi Serebral
3% 4% Tidak Efektif
25%
D.0001 Bersihan Jalan
nafas Tidak efektif
7%

D.0136 Resiko
Cedera
D.0077 Nyeri Akut
7%
7%

D.0142 Resiko
Infeksi
11%

D.0119 Gangguan D.0109 Defisit


Komunikasi Verbal Perawatan Diri
3% 25%
Gambar 4. Diagnosa Keperawatan pada Pasien dengan Cedera Kepala

33
Dari hasil survey didapatkan hasil 25% (7 orang) dengan diagnosa
keperawatan resiko perfusi serebral tidak efektif, 25% dengan diagnosa (7 orang)
dengan diagnosa keperawatan defisit perawatan diri, 11% dengan diagnosa resiko
infeksi dan 7% dengan diagnosa nyeri akut, bersihan jalan nafas tidak efektif serta
resiko cidera.
Risiko perfusi serebral tidak efektif dalam Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia diartikan sebagai keadaan dimana klien berisiko mengalami penurunan
sirkulasi darah ke otak (SDKI, 2016). Pada kasus-kasus cedera kepala, penurunan
sirkulasi darah ke otak sangat mungkin terjadi. Trauma atau cedera kepala baik
ringan, sedang maupun berat akan menimbulkan lesi pada bagian kepala, terutama
bagian dalam kepala atau intrakranial. Volume atau struktur pada kepala yang harus
dipertahankan tetap, dengan adanya cidera/lesi maka akan mempengaruhi tekanan
pada rongga kepala. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian
tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Selanjutnya pasien
jadi tidak responsif, pupil tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak
hilang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi lambat,
respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. Penyebab akhir
kegagalan otak adalah iskemia (Abdul, 2006). Peninggian TIK mempengaruhi
aliran darah ke otak akibat kompresi arterial, regangan atau robekan arteria dan
vena batang otak serta gangguan perfusi. Kondisi klinis yang dapat dilihat pada
pasien adalah adanya penurunan kesadaran (Kelly Nikas, 1996). Pasien dapat
menjadi tidak sadar ataupun gelisah. Pada kondisi-kondisi gelisah, cenderung
motorik pasien tidak terkontrol yang menyebabkan munculnya diagnosa risiko
cedera pada pasien. Sehingga, dalam hal ini, pemantauan tingkat kesadaran gejala
klinis dan tanda-tanda vital menjadi hal yang sangat penting untuk dilakukan.
Defisit perawatan diri yang terjadi pada pasien-pasien dengan cedera kapala, rata-
rata terjadi akibat penurunan kesadaran dan gangguan neuromuskuler yang ditimbulkan
dari cedera kepala. Dalam Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, diagnosa ini
diartikan sebagai ketidakmampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri, dengan salah satu data mayor objektifnya adalah tidak mampu
mandi, mengenakan pakaian/ makan/ ke toilter/ berhias secara mandiri (SDKI,
2016). Pasien-pasien dengan penurunan kesadaran akibat cedera kepala yang

34
dirawat di ruang intensif care unit, seluruh aktifitas perawatan dirinya dibantu oleh
perawat. Dari hasil observasi, bantuan perawatan diri yang dilakukan di ruang
Intensif antara lain perawatan diri mandi (menyeka, oral hygiene), makan
(mempersiapkan makan dan peralatan makan, pemberian makanan melalui NGT
atau oral, pemberian obat-obatan melalui oral dan NGT), berpakaian (mengganti
pakaian, mengenakan selimut), toileting (mengganti popok, perawatan kateter,
membersihkan pasien dari feses/urine, mengganti seprai).
Resiko infeksi yang terjadi pada pasien dengan cidera kepala umunya terjadi
sebagai akibat sekunder dari cedera kepala yaitu tindakan operatif, tindakan invasif
atau luka pada bagian tubuh yang ditimbulkan dari kejadian yang melatarbelakangi
terjadinya cedera kepala.
Diagnosa keperawatan prioritas pada pasien dengan cedera kepala yaitu: 1)
Bersihan jalan nafas tidak efektif 2) Nyeri akut 3) Resiko perfusi serebral tidak
efektif. Munculnya diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif sebagai
diagnosa prioritas pada pasien dengan cedera kepala mengacu pada prinsip ABC
(Airway, Breathing, Circulation) dalam penanganan kegawatdaruratan. Umumnya,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas terjadi karena penumpukan/produksi sekret
yang berlebih dan ketidakmampuan pasien mengeluarkan sekret akibat penurunan
kesadaran. Sehingga patensi jalan nafas menjadi perhatian penting dalam perawatan
pasien, terutama perawatan pasien di ruang intensif care unit.
Nyeri akut pada cedera kepala terjadi karena terputusnya kontinuitas jaringan
atau tulang di daerah kepala. Penatalaksannan nyeri pada cedera kepala umumnya
memelukan tindakan kolaboratif dari tindakan keperawatan melalui teknik distraksi
dan relaksasi serta tindakan medik melalui obat-obatan.
Pengeluaran hormon kortisol pada cedera kepala yang memicu vasospasme
kapiler serebral merupakan petunjuk adanya kerusakan pada sel-sel otak. Selain
kortisol, rangsangan terhadap system saraf simpatis juga memicu kelenjar adrenal
mengeluarkan epinefrin dan produksi glukagon oleh pankreas. Pengeluaran kedua
hormon ini memicu peningkatan katabolisme otak yang pada akhirnya diikuti
dengan peningkatan kebutuhan oksigen. Pemenuhan oksigen yang tidak adekuat,
dapat menimbulkan iskemi hingga kematian jaringan otak (Markam, Atmaja, dan
Budijanto, 1999). Bila kematian otak mengenai bagian-bagian yang mempersyarafi

35
fungsi-fungsi pembicaraan, maka gangguan bicara dapat terjadi pada pasien. Dalam
ilmu keperawatanm gangguan bicara salah satunya muncul dengan diagnosa
gangguan komunikasi verbal, yang diartikan sebagai penurunan, perlambatan, atau
ketidakmampuan untuk menerima, memproses, mengirim dan atau menggunakan
simbol, dengan kondisi terkait salah satunya adalah cedera kepala (SDKI, 2016).
Diagnosa risiko infeksi, risiko hipovolemi, dan risiko syok dapat terjadi
sebagai akibat sekunder dari cedera kepala. Cedara sekunder terjadi beberapa saat
setelah terjadinya benturan dan biasanya dapat dicegah. Penyebab utama terjadinya
cedera otak sekunder adalah hipoksia, peningkatan tekanan intrakranial dan
penurunan perfusi darah ke otak (Desty, 2015). Risiko infeksi dapat dicegah dengan
perawatan pencegahan infeksi yang optimal pada daerah-daerah luka akibat cedera
kepala dengan mempertahankan prinsip sterilitas. Risiko hipovolemia dan risiko
syok dapat dicegah dengan menjaga keseimbangan hemodinamik pasca terjadinya
cedera yang disertai dengan perdarahan masif, misalnya cedera kepala yang terjadi
dengan multipel cedera lainnya seperti fraktur femur.

36
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan
yang paling banyak pada pasien cedera kepala adalah resiko perfusi serebral tidak
efektif, defisit perawatan diri, resiko infeksi, nyeri akut, bersihan jalan nafas tidak
efektif serta resiko cidera.

B. Saran
1. Bagi Perawat
Diharapkan mampu mengembangkan penelitian di lahan kerja guna
menunjang perawatan yang optimal pada pasien-pasien dengan cidera kepala.
2. Bagi mahasiswa
Diharapkan untuk mahasiswa dapat memahami apa saja yang dapat terjadi
pada pasien cidera kepala, sehingga saat terjun langsung ke masyarakat mahasiswa
sudah menguasai dan bisa menerapkannya dengan baik.

37
DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II.
Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit


Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi
6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Nursing Interventions Classification (NIC). Sixth Edition. Gloria M.Bulechek et al.


Penerbit Elsevier.2013

Nursing Outcomes Classification (NIC). Fifth Edition. Sue Moorhead, PhD, RN et


al. Penerbit Elsevier.2013

Herdman, T.H. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC

Desty Yurita Ratnasari. 2015. Jurnal Keperawatan Fikes Umj 2015: Hubungan
Penanganan Oksigenasi Pasien Gawat Dengan Peningkatan Kesadaran
Kuantitatif Pada Pasien Cedera Otak Sedang Di Igd Rsud Dr Abdoer Rahem
Situbondo

Markam, Atmaja, & Budijanto. 1999. Cedera Tertutup Kepala. Jakarta: FKUI.

Abdul Gofar. S. 2006. Memahami Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Prognosa


Ceera Kepala. Majalah Kedokteran Nusantara, vol 39. No.3.

Kelly, FD, Nikas. Diagnosis and Treatment of Moderate and Severe Brain Injury.
1996. 1618-1718

38