PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS CIPUTAT

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

UPT PUSKESMAS CIPUTAT
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7, Kelurahan Ciputat, Kecamatan
Ciputat, Kota Tangerang selatan
Telepon (021) 7470 2350, Email: pkmciputat@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayahnya maka penyusunan buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas
Ciputat dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku
Pedoman Mutu Puskesmas Ciputat yang akan dijadikan sebagai acuan dan
panduan dalam pembuatan dokumen kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Mutu UPT Puskesmas Ciputat, kami

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.

Kami sadari buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karenanya masukan
dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga buku ini dapat membawa manfaat bagi kita semua.

Kepala UPT. Puskesmas Ciputat

Hj. Sri Naikowati Ningsih, S.ST, M.Kes

NIP 19710402 199101 2 001

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar .................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................... ii

Bab I Pendahuluan ............................................................................................... 1

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas .......................................................... 2

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi ............................................................. 4

A. Kebijakan …. ................................................................................................... 4
B. Manual Mutu .................................................................................................... 9
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ............................................................... 10
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan .......................................... 13
E. Pedoman/Panduan .......................................................................................... 15
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan .............................................. 18
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) .............................................................. 20

Bab IV Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Ciputat ............ 28

A. Tujuan Proses ................................................................................................ 28

B. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................. 28
C. Uraian Umum ................................................................................................. 28
D. Kebijakan ....................................................................................................... 33

BAB V Penutup…………………………………………………………………………. 35

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan upaya

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis
untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta
pedoman yang berlaku.
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,
perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan
(Surat Keputusan), Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka
perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan oleh Kepala Puskesmas, penanggung
jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan
masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi demi tercapainya peningkatan mutu
pelayanan. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

1
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas, dan merupakan
dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan
sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
2. Pedoman Pelayanan Klinis,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,

2
 4. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan

rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

3
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT

Puskesmas Ciputat yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.
Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas HVS F4 (Folio)
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15 - 1,5 – 2 – 2,5 (sesuai kebutuhan)
5. Batas kertas :
a. Batas kanan : 2.54 cm
b. Batas kiri : 2.54 cm
c. Batas atas : 2.54 cm
d. Batas bawah : 2.54 cm

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala …………….…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPT Puskesmas
Ciputat
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran

4
 menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b”
huruf kecil.
2) Mengingat, memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan diawali dengan angka 1, 2, dst.

2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan (Kepala Puskesmas).
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
4. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Ciputat, dituliskan nama tanpa gelar.

5
5. Lampiran peraturan/keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
b. Halaman terakhir tidak harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Kop Surat
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN Puskesmas
DINAS KESEHATAN Puskesmas
sesuai dengan
UPT PUSKESMAS CIPUTAT Tata Naskah
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7 Kelurahan Ciputat Dinas di
Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan Lingkungan
Telepon (021) 7470 2350, email : pkmciputat@gmail.com Pemerintah Kota
Tangsel

Nomor kebijakan
sesuai dengan Judul
KEPUTUSAN
sistem (kepala)
KEPALA PUKESMAS CIPUTAT Font:
penomoran Surat
Keputusan di NOMOR : 445.4/XXX/PKMCPT/2018 Arial 12 pt
Puskesmas Spasi 1,15
Ciputat
2 spasi Keseluruhan
TENTANG huruf kapital.
Rata tengah
...............................................................
(center).
2,5 spasi
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPUTAT,

2,5 spasi
Menimbang : a. bahwa ............................................. ;

b. bahwa ............................................. ;

1,5 spasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

6
 Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:)
 Diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad
a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital.
MEMUTUSKAN

1.5 spasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPUTAT

TENTANG ..............................................
1.5 spasi
: ………………………………………..
Batang tubuh diktum

Kesatu

1,5 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.
dst

Diktum Menetapkan
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata “memutuskan”
disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . )

Batang Tubuh Diktum

Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan 7
tanda baca titik ( . );
 Ditetapkan di : Tangerang selatan
pada tanggal : XX Bulan 20XX

1.5 spasi
KEPALA PUSKESMAS CIPUTAT

Nama Kepala Puskesmas

Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” ditulis dengan diawali huruf
kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan huruf
kapital.
Nama Kepala Puskesmas
Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Setiap kata dengan huruf kapital.

Lampiran
Font:Arial 12 pt
Spasi 1,15 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Keseluruhan huruf CIPUTAT
kapital. NOMOR : 445.4/XXX/PKMCPT/2017
Diletakkan sesuai TENTANG : ..............................................
kebutuhan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus
sesuai dengan judul
(kepala).

Judul

Tata naskah UPT Puskesmas Ciputat.

dst

Isi Lampiran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan
dan Diletakkan di sesuaikan dengan
kebutuhan.

8
B. Manual Mutu,

Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Profil organisasi
c. Kebijakan mutu
d. Proses pelayanan (proses bisnis)
e. Ruang lingkup
f. Tujuan
g. Landasan hukum dan acuan
h. Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekam Implemetasi

3. Tanggung Jawab Manajemen

a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g. Komunikasi internal

4. Tinjauan Manajemen:
a. Umum
b. Masukan tinjauan manajemen
c. Luaran tinjauan

5. Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
9
 c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja

6. Penyelenggaraan pelayanan:
a. Upaya kesehatan masyarakat
b. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)

7. Penutup
8. Lampiran (jika ada)

Aturan penulisan manual mutu adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15, 2,0, 2,5 tergantung kebutuhan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

10
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan Masalah
B. Penyusunana Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanan
D. Penyusunan pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indicator kinerja capaian tiap upaya program dan
jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja kegiatan
B. Rencana Anggaran
Bab VI. Pemantauan dan penilaian
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana startegis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya Puskesmas
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
e. Tim melakukan analisis kinerja

11
 f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.

Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:

12
 1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum
dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk

13
 memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-
data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja
Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

14
 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006.

Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai

berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.

15
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja.
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja.

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum

16
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDART FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas.
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
6. Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
7. Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata
Usaha Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

17
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penJadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

18
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

19
 Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Penutup

Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan,
(Permenpan No. 035 tahun 2012).

20
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

21
 Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

22
 KOP SOP
A JUDUL Jenis Font:
LOGO No. Arial
KABUPATEN Spasi 1,5
Dokum :
Ukuran Font :
en
A ,B,C ,D= 10 pt
SOP No. : C
Revisi LOGO
B Tangga
:
BAKTI HUSADA A dan B ditulis
l Terbit dengan huruf
kapital secara
Halama
D n
: keseluruhan.
C, D dan E ditulis
NAMA Tanda Tangan Kepala FKTP Nama Kepala FKTP dengan diawali
Puskesmas ENIP. huruf kapital.

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur
7. Diagram alir
Badan SOP
8. Hal-hal yang
Jenis Font:
perlu Arial 12 pt
Spasi 1,5
diperhatikan Ditulis dengan
9. Unit Terkait diawali huruf
kapital.
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
Hostoris Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah, nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota dan
lambang Puskesmas.

23
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada halaman pertama.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP : 445.4/XXX/POKJA penomoran
SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
- XX : nomor urut dokumen
- POKJA : jenis upaya pelayanan
ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
UKM : upaya kesehatan masyarakat
UKP : upaya kesehatan perseorangan

e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal berlaku
nya SOP tersebut
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5)
h) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Misalkan untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan : SK Kepala UPT Puskesmas tentang Pelayanan
kesehatan Ibu dan Anak
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.

24
e) Alat dan Bahan
f) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.

h) Hal –hal yang perlu diperhatikan

i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
j) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut.
k) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

1) Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.

25
  SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.

1) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

26
 Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut

1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,54 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,54 cm
d. Batas bawah : 2,54 cm

27
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS CIPUTAT

1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen
dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Ciputat sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskesmas Ciputat yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)

a. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 4 Tahun 2013 Tentang

Sistem Kesehatan Kota;
b. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Ciputat
c. Format Manual Mutu Puskesmas Ciputat ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang

28
 1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi

2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
7. Penutup

3.2. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Ciputat

29
 c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d. Pada Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ASLI”
3.3. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3.4. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Ciputat
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
3.5. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
3.6. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:
a. Surat Keputusan/Kebijakan : 445.4/XXX/PKMCPT/XXXX
XXX : nomor urut dokumen
PKMCPT : Singkatan Puskesmas Ciputat
XXXX : Tahun dokumen
i) Standar Operasional Prosedur diisi dengan nomor urut : 445.4/XXX/POKJA
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XXX : nomor urut dokumen
POKJA : jenis upaya pelayanan ;
- ADMEN : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan

30
 b. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan
referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1. Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX]
XX : nomor urut dokumen
5. Dokumen jenis lain : X-[XX]
XX : nomor urut dokumen

3.7. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya

sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3.8. Revisi atau Perubahan Dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.

31
 e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
3.9. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
3.10. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali.
b. Telah mendapat pengesahan.
3.11. Dokumen eksternal :
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.

3.12. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
3.13. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan
sesuai klasifikasi
3.14.Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.15.Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.16. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang
telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.17. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.18. Membuat daftar rekam habis masa simpan
3.19. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.20. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.21. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.22. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita
acara pemusnahan rekam
3.23. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman

32
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Ciputat dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan
untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.

33
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.

34
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

35