Anda di halaman 1dari 22

PEMERIKSAAN BACTERIAL VAGINOSIS

Diyan Wahyu K./Puspa Wardhani

1. Pendahuluan

Bacterial vaginosis (BV) adalah infeksi vagina polimikrobial yang


disebabkan penurunan sejumlah Lactobacilli dan pertumbuhan berlebih
bakteri anaerob. Bacterial vaginosis (BV) yang dahulu dikenal sebagai
vaginitis nonspesifik atau Gardnerella vaginitis, merupakan penyebab
tersering pada kasus keputihan. Kondisi ini awalnya diperkenalkan oleh
Gardner dan Dukes pada tahun 1955. BV terbanyak terjadi pada wanita
usia reproduktif. Diantara tiga juta kasus BV ditemukan 800.000 kasus
pada wanita hamil pertahun. Prevalensi BV pada wanita tidak hamil 25%-
60% dan 10-35% pada wanita hamil (Goldman & Hatch 2000). Mekanisme
penularan BV masih belum jelas diduga karena seringnya berhubungan
seksual pada pasangan tidak tetap, lesbian dan aktivitas seksual oral
genital.

2. Vaginitis

Vaginitis adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan


berbagai kondisi yang menyebabkan infeksi atau peradangan pada
vagina. Gejala yang timbul bervariasi mulai dari gejala infeksi umum
sampai tanpa gejala. Dapat berupa keluarnya sekret yang berlebihan ,
gatal dan nyeri dan sering dikaitkan dengan iritasi atau infeksi pada vulva.
Tiga jenis vaginitis yang utama adalah Bacterial vaginosis (BV), Vaginal
candidiasis dan Trichomoniasis. Seorang wanita mungkin menderita
kombinasi dari infeksi vagina pada saat yang sama. Namun pemeriksaan
untuk infeksi vagina bukan merupakan bagian dari pemeriksaan panggul

1
rutin. Oleh karena itu, wanita harusnya tidak beranggapan bahwa klinisi
akan mengetahui adanya infeksi di vaginanya atau akan memberikan
pengobatan yang tepat tanpa keluhan mereka.

Tabel 1. Gambaran khas vaginitis

Keadaan Gejala dan Temuan pada pH Sediaan basah Keterangan


tanda pemeriksaan

Bacterial Sekret Sekret homogen >4,5 Clue cells Lactobasilli


vaginosis banyak berwarna abu (>20%) sangat
(putih dan keputihan dan Pergeseran berkurang
encer) encer, kadang flora normal Kokobasil dan
Bau berbuih Bau amin batang
setelah melengkung
penambahan kecil sangat
KOH pada meningkat
sediaan basah

Candidiasis Sekret Curdy <4,5 Hifa atau Dapat terjadi


banyak discharge, spora infeksi
(putih dan kental campuran
kental) Eritema pada dengan bacterial
Pruritus, vagina vaginosis,T.
dysuria, vaginalis atau
burning keduanya, dan
pH dapat
meningkat

Trikomoniasis Sekret Sekret berbuih >4,5 Trikomonas Gejala lebih


banyak dan kuning yang motil banyak
(kuning dan dengan atau lekosit ditemukan
berbuih) tanpa eritema meningkat dengan pH
Bau vagina atau vagina yang
pruritus, servik lebih tinggi
dysuria

(Sumber :Evaluation of Vaginitis ,http://ppt.cmclre.com/e/evaluation-of-


vaginitis---baylor-college-of-medicine---houston-texas)

2
3. Bacterial vaginosis (BV)

Bacterial vaginosis (BV) merupakan penyebab terbanyak vaginal


discharge pada wanita usia reproduktif. Bacterial vaginosis (BV) terjadi
akibat ketidakseimbangan antara bakteri “sehat” dan bakteri “tidak sehat”
yang hidup normal pada vagina berupa pergeseran flora yang didominasi
Lactobacilli menjadi Coccobacilli dengan atau tanpa Clue cell. Mekanisme
pasti terjadinya BV masih belum jelas. Hal ini dikaitkan dengan
berkurangnya Lactobacilli dan hidrogen peroksida yang diproduksi,
kenaikan pH vagina dan pertumbuhan berlebih dari mikroorganisme
vagina. BV juga dapat disebabkan karena konsumsi antibiotik yang dapat
membunuh kedua bakteri “sehat” dan “tidak sehat” tersebut.

4. Patogenesis

Dalam keadaan normal, kondisi vagina adalah asam akibat adanya


hidrogen peroksida yang diproduksi oleh Lactobacillus. Bacterial vaginosis
(BV) terjadi karena perubahan pada mikroflora vagina yang dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu kondisi pH, perilaku berupa aktivitas seksual,
penggunaan vaginal douching, obat antibiotik dan hormonal ( kehamilan
dan menstruasi ).Hidrogen peroksida yang diproduksi Lactobacillus
berperan mencegah pertumbuhan yang berlebih dari bakteri anaerob
yang secara normal ada pada flora vagina. Dengan hilangnya
Lactobacillus, terjadi penurunan konsentrasi hidrogen peroksida sehingga
pH meningkat dan terjadi pertumbuhan masif bakteri anaerob vagina
terutama batang gram negatif. Bakteri utama yang terdeteksi adalah
Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp, Mycoplasma hominis,
Mobiluncus spp dan Atopobium vaginae. Bakteri ini menghasilkan
sejumlah besar enzim proteolitik karboksilase yang memecah peptida

3
vagina menjadi berbagai amin yang mudah menguap, berbau busuk,
terkait dengan peningkatan transudasi vagina dan pengelupasan sel epitel
skuamosa yang tampak sebagai gambaran klinis khas pada pasien BV.
Kenaikan pH ini juga memudahkan perlekatan G. vaginalis untuk
mengelupas sel epitel. Mekanisme dimana terjadi ketidakseimbangan flora
dan adanya aktivitas seksual pada patogenesis BV ini tidak jelas, tapi
terbentuknya suatu biofilm pada epitel vagina yang berisi G. vaginalis
tampaknya memegang peranan yang sangat penting.

Dalam bentuk ini, G. vaginalis melekat pada epitel vagina dan


kemudian menjadi tempat melekat spesies lain. Adanya perlekatan biofilm
pada sebagian atau seluruh epitel dimana 90 persen G.vaginalis dalam
biofilm dan sisanya adalah Atopobium vaginae dan patogen lainnya.
Deskuamasi berikutnya dari sel-sel epitel akan menghasilkan Clue cells
klasik sebagai diagnostik.

DNA ekstraseluler (eDNA) merupakan faktor dalam stabilitas


struktur biofilm pada berbagai spesies bakteri dan tampaknya berperan
penting dalam pembentukan dan pemeliharaan biofilm G. vaginalis pada
BV. Biofilm dapat menyulitkan pemberantasan BV dan meningkatkan
terjadinya kekambuhan. Namun ditemukannya peran eDNA menimbulkan
hipotesis bahwa DNase mungkin bisa menghancurkan eDNA yang
mempertahankan biofilm BV.

4
Gambar 1. Etiologi Bacterial vaginosis, tampak penurunan Lactobacillus

disertai peningkatan G.vaginalis dan pH

(Sumber: La microflore vaginale, la vaginose et sa recurrence,


http://users.ugent.be/~mvaneech/Vaneechoutte ).

Gambar 2. Gardnerella vaginalis biofilm

(Sumber : Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. Adherent

biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;106.5;1012-23).

5
Glikogen merupakan salah satu sumber makanan utama dari
Lactobacillus. Pada usia pubertas level estrogen yang tinggi menstimulasi
pengambilan glikogen oleh sel epitel vagina. Lactobacilli selain
memproduksi hidrogen peroksida juga menghasilkan asam laktat yang
merupakan produk sampingan dari proses glikogenolisis. Hal inilah yang
menyebabkan pH vagina menjadi asam. Sedangkan hidrogen peroksida
memiliki efek toksik terhadap spesies bakteri lainnya.

Pada menopause, kadar estrogen menurun sehingga Lactobacilli


seringkali menjadi tidak dominan. Akibatnya lebih sulit untuk
mendiagnosis BV.

Bacteria

Gambar 3. Pengaruh hormonal terhadap Lactobacillus

(Sumber: La microflore vaginale, la vaginose et sa recurrence,


http://users.ugent.be/~mvaneech/Vaneechoutte).

6
5. Faktor Resiko

Aktivitas seksual merupakan faktor risiko terjadinya Bacterial


vaginosis (BV). Ada kecocokan antara kejadian BV yang tinggi dengan
flora vagina pasangan lesbian yang menunjukkan bahwa penularan
secara seksual sangat penting. Tidak jelas bagaimana patogenesisnya.
Mungkin seks oral-genital menjadi faktor risiko yang lebih penting
daripada penile intromission ke dalam vagina.

Di antara wanita yang aktif secara seksual, faktor risiko lain yang
memicu terjadinya BV adalah pasangan seksual baru atau multipel yang
dikaitkan dengan frekuensi kontak seksual. Dimana pH semen yang lebih
alkali akan meningkatkan pH vagina. Penggunaan vaginal douching yang
berlebihan akan membunuh bakteri patogen juga Lactobacillus. Merokok
disebut juga sebagai faktor resiko karena kemungkinan zat yang
terkandung dalam asap rokok seperti nikotin, kafein dan benzo(a)pyrene
diol epoxide( BPDE) dapat berada pada cervical mucus seorang perokok
dan dapat mempengaruhi mikroflora vagina. Hal ini dapat berakibat pula
hilangnya sel-sel Langerhans pada epitel serviks yang memicu terjadinya
immunosupresi lokal.

6. Gambaran Klinis

Lima puluh sampai tujuh puluh lima persen dari wanita dengan
Bacterial vaginosis (BV) tidak menunjukkan gejala. Wanita dengan gejala
biasanya berupa keputihan dan atau bau vagina. Sekret berwarna putih,
encer dan homogen. Bau amis yang lebih terasa setelah hubungan
seksual dan selama menstruasi.

7
BV sendiri tidak menyebabkan disuria, dispareunia, pruritus, rasa
panas atau peradangan vagina (eritema, edema). Adanya kombinasi
gejala ini menunjukkan vaginitis campuran (gejala karena dua patogen)

Gambar 4. Sekret Bacterial vaginosis

(Sumber:http://doc.mui.ac.ir/images/Beheshti/Dr.Danesh/Vaginal%20Discharge%
20new%201).

7. Diagnosa

Dalam praktek klinis, diagnosa utama Bacterial vaginosis (BV)


berdasarkan adanya minimal tiga kriteria Amsel (keputihan, pH tinggi,
Clue cells dan bau amis). Penggunaan Nugent atau Hay / Ison kriteria
untuk mengevaluasi pengecatan Gram dari sekret vagina adalah standar
diagnostik. Pemeriksaan penunjang lain dapat dikerjakan dengan tes
diagnostik komersial antara lain Affirm VP III yaitu tes berbasis probe DNA
terhadap konsentrasi G. vaginalis yang tinggi. Alternatif lain yaitu
menyertakan proline-aminopeptidase test card (Pip Activity Test Card)
atau tes untuk aktivitas peningkatan sialidase (OSOM BVBlue test).

8
8. Pengambilan Spesimen

a. Persiapan pasien
- Tidak menggunakan vaginal douching
- Tidak melakukan aktivitas seksual karena dapat
mempengaruhi pH
- Tidak menggunakan obat-obatan vaginal dalam 24 jam
sebelum melakukan pemeriksaan.
- Tidak dalam periode menstruasi
-
b. Cara pengambilan spesimen
Spesimen diambil saat pelvic examination (posisi litotomi)
dengan menggunakan spekulum. Spekulum dapat dibasahi air
hangat sebelumnya, tetapi penggunaan antiseptik atau lubrikan
untuk eksplorasi ginekologi tidak dianjurkan karena dapat
mematikan gonococci. Spekulum akan memisahkan dinding
vagina atas & bawah untuk melihat bagian dalam vagina dan
serviks. Spesimen berupa sekret vagina kemudian diambil pada
daerah forniks posterior atau dinding lateral vagina dengan
menggunakan kapas steril (cotton swab).

Gambar 5. Cara pengambilan spesimen dengan Pelvic examination


(Sumber: http://www.healthlinkbc.ca/kb/content/multimedia/ )

9
Umumnya sekret BV encer, homogen dan berwarna abu-abu atau
kuning, namun tidak adanya sekret tidak menyingkirkan adanya gangguan
flora normal vagina. Pada keadaan klinik tertentu, dimana patogen
Sexually Transmitted Infection (STI) telah dapat disingkirkan, maka
spesimen dapat diambil tanpa menggunakan spekulum.

Spesimen diletakkan pada kaca obyek dan dibiarkan kering untuk


pengecatan gram.

9. Metode pemeriksaan

a. Kriteria Amsel

Diagnosa BV berdasarkan kriteria Amsel (minimal tiga) dan


perlunya mikroskop untuk mendeteksi. Penentuan BV sesuai kriteria
Amsel :

1. Sekret putih keabu-abuan melapisi dinding vagina, homogen dan


encer. Jumlah dan warnanya bervariasi antar pasien.
2. PH vagina > 4.5 .
Pemeriksaan dengan kertas pH, yaitu dengan meletakan sekret
dari swab ke kertas pH. Sekret diambil pada dinding vagina antara
introitus vagina dan serviks. Spesimen tidak boleh diambil dari
cairan vagina yang terkumpul d forniks posterior karena pH dapat
meningkat karena adanya mukus serviks. Darah dan semen yang
terkumpul di vagina juga dapat meningkatkan pH vagina.
3. Whiff test (Tes bau amin positif) yaitu adanya bau amis.
Dengan menambahkan satu tetes 10 % kalium hidroksida (KOH)
ke spesimen pada obyek kaca akan menghasilkan bau amin
(amis). Bau ini merupakan hasil dari amin yang menguap.
4. Clue cells pada sediaan basah.

10
Dengan menambahkan satu tetes NaCl diatas obyek kaca yang
telah ditetesi sekret vagina. Kemudian ditutup dengan cover glass
dan dilihat di bawah mikroskop dengan pembesaran 400x.
Sensitivitas kriteria Amsel sekitar 90 % dan spesifisitas 77%.

Gambar 6. Clue cells pada sediaan basah

Clue cell merupakan sel epitel vagina dengan tumpukan


coccobacilli yang memberi efek granular dengan tepi sel yang tidak
jelas. Untuk hasil positif, setidaknya didapatkan 20% Clue cell.
Adanya Clue cell merupakan prediktor terkuat diagnosa BV.

b. Kriteria Nugent
Diagnosa BV berdasarkan kriteria Nugent adalah melalui
pengecatan gram. Metode pengecatan gram adalah sebagai berikut :
1. sediaan dibuat dengan menggulingkan swab diatas permukaan
kaca obyek atau mengambilnya dari ose, keringkan, fiksasi dengan
melewatinya diatas api,
2. sediaan ditetesi dengan kristal violet selama 1 menit, cuci dengan
air kran,

11
3. sediaan ditetesi dengan lugol iodin selama 1 menit, cuci dengan air
kran,
4. dekolorisasi dengan aseton etanol selama 10-20 detik sampai
warna biru menghilang dari sediaan, cuci dengan air,
5. sediaan ditetesi safranin atau fuschin selama 1 menit, kemudian
dicuci dan lalu keringkan,
6. pemeriksaan sediaan dilakukan dengan menggunakan minyak
imersi dengan lensa obyektif 100x, sebutkan apa yang terlihat pada
sediaan, tipe sel (mononuklear atau polimorfonuklear), bakteri
ekstraseluler atau intraseluler dan hitung jumlah leukosit
perlapangan pandang.
7. Minimal 10-20 lapangan dihitung dan ditentukan rata-ratanya.

Sumber:

Gambar 7. Proses pewarnaan Gram

12
Tabel 2. Skoring pengecatan BV berdasarkan kriteria Nugent

Lactobacilli SCORE Gardnerella, SCORE Curved SCORE


Bacteroides gram-
negative
bacilli
30 or > 0 0 0 0 0
5-30 1 <1 1 <5 1
1-4 2 1-4 2 >5 2
<1 3 5-30 3

0 4 30 or > 4

Total score :
 0 – 3 : Normal
 4 – 6 : Intermediate,ulangi pemeriksaan
 7 - 10 : Bacterial Vaginosis
( Sumber : Bailey and Scott’s )

Tabel 3. Kriteria Hay / Ison ( 2002 )

Derajat 0 Sel epitelial tanpa bakteri


Derajat 1 Flora normal vagina ( Lactobacillus )
Derajat 2 Penurunan jumlah Lactobacillus disertai campuran flora
bakteri
Derajat 3 Campuran flora vagina, Lactobacillus sedikit bahkan
sampai negatif
Derajat 4 Hanya Coccus gram positif
( Sumber : http://en.wikipedia.org/wiki/Bacterial_vaginosis )

Pengecatan Gram adalah standar baku untuk diagnosis BV.


Dengan pembesaran 1000x minyak Imersi, pengecatan Gram dievaluasi
dengan menggunakan kriteria Nugent atau kriteria Hay / Ison

13
Gambar 8. Pengecatan Gram vagina normal. Tampak sel epitelial vagina
dengan dominasi Lactobacilli

Gambar 9. Clue cell dengan pengecatan gram berupa sel epithelial

yang diselubungi G.vaginalis

14
Mobiluncus spp

Curved gram negative bacil

Gambar 10. Pengecatan gram, tampak sel epitel vagina dan Mobiluncus
spp berbentuk basil melengkung

Gambar 11. Atopobium vaginae, anaerob gram positif berbentuk elips

(Sumber : http://www.ebookxp.net/999cea0bdf/atopobium+vaginae.html )

15
c. Sitologi

Papanicolaou smear memiliki sensitivitas 49% dan spesifisitas


93%. Namun pemeriksaan ini harus dikonfirmasi dengan gejala BV. Jika
mendukung, lakukan pengecatan gram untuk memastikan diagnosa.

d. Kultur

BV terjadi akibat perubahan kompleks dalam flora vagina sehingga


kultur vagina tidak terlalu berperan dalam diagnosa BV. Kultur G. vaginalis
positif pada hampir semua wanita dengan gejala infeksi dan organisme
yang terdeteksi mencapai 50 sampai 60 persen pada wanita sehat
asimtomatik. Dengan demikian, bila hanya muncul G. Vaginalis maka
tidak dapat menegakkan diagnosa BV.

e. Affirmative VP III Test

Uji Affirmative VP III adalah pemeriksaan DNA probe otomatis


untuk deteksi Candida spp, Gardnerella vaginalis, &Trichomonas
vaginalis. Merupakan alternatif baik dibandingkan metode konvensional.
Stabilitas sampel lebih baik dan tidak dipengaruhi douches, lubricants atau
menstruasi.Dibutuhkan waktu pemeriksaan kurang dari satu jam dan
merupakan pilihan terbaik ketika ditemukan secara fisik menunjukkan BV
(karakteristik keputihan, hasil pH dan Whiff test) tetapi mikroskopis tidak
ditemukan Clue cell.

Prinsip Uji :

Menggunakan urutan komplementer DNA yang mengikat atau


berhibridisasi hanya dengan asam nukleat dari target organisme. Reaksi
Hibridisasi ini bersifat sangat sensitif dan spesifik, hasil dalam deteksi
simultan dan identifikasi patogen melalui reaksi warna yg terlihat

16
jelas.Memiliki sensitifitas 95% dan spesifitas 99% untuk diagnosa BV
ketika kriteria klinis digunakan sebagai standar diagnostik.

Persiapan sampel
Tindakan Lisis melepaskan
as.nukleat mikroba dlm 10 mnt ;
proses pengerjaan < 2 mnt.
Automatisasi :
Hibridisasi DNA probe &
perubahan warna dlm
waktu < 33 mnt.
Hasil Positif bila
tampak warna
biru

Gambar 12. Uji Affirmative VPIII

(Sumber : http://www.bd.com/ds/technicalCenter/brochures/br_5_2301.pdf )

Ambang deteksi yang dibuat dalam Affirm VPIII:


Gardnerella vaginalis : 2x105 CFU/mL
Candida spesies : 1x104 CFU/ mL
Trichomonas vaginalis : 5x103 Trichomonas/mL

f. OSOM BVBlue system

OSOM BVBlue system adalah tes diagnostik kromogenik


berdasarkan adanya peningkatan aktivitas enzim sialidase pada sampel
cairan vagina. Enzim ini diproduksi oleh bakteri patogen yang

17
berhubungan dengan Bacterial vaginosis termasuk Gardnerella,
Bacteroides, Prevotella dan Mobiluncus. Tes dikerjakan dalam waktu 10
menit (Clinical Laboratory Improvement Amendments [CLIA]). Sensitivitas
88% - 94% dan spesifisitas 91% - 98% bila dibandingkan dengan kriteria
Amsel dan Nugent.

Prinsip :

BV Blue Test berisi substrat kromatogenik dari sialidase bakteri.


Sampel cairan vagina diletakkan dalam BV Test Vessel. Kemudian
sampel direaksikan dengan substrat kromatogenik. Developer solution
ditambahkan setelah reaksi.

Reagen :

a.0,25mg IBX-4041 component dlm 0,5ml aqueous potassium


acetat buffer solution

b. Developer solution : Aqueous sodium hydroxide solution

Gambar 13. BV Blue test. Jika sampel mengandung kadar Sialidase


tinggi maka akan terbentuk warna biru atau hijau pada BV test vessel. Jika tidak
atau kadarnya sangat rendah maka akan terbentuk warna kuning.

( Sumber : www.sekisuidiagnostic.com )

18
g. Investigational Test

Pemeriksaan kuantitatif Polymerase Chain Reaction (PCR)


berdasarkan perhitungan molekul G. vaginalis dan Atopobium vaginae
juga bakteri lainnya. Tes ini mahal tapi memiliki sensitivitas dan
spesifisitas lebih baik dibandingkan dengan tes klinis standar.

Instalasi Patologi Klinik RSUD dr. Soetomo Surabaya melakukan


pengecatan gram untuk mendapatkan kriteria Nugent sebagai pendukung
diagnosis Bacterial vaginosis (BV) dari kriteria Amsel yang diperoleh
departemen Obstetry and Ginaecology.
Dari pengecatan gram dilakukan pengamatan Candida, Neisseria
gonorrhoea dan skor BV . Penentuan BV ditetapkan berdasarkan nilai
populasi Lactobacillus, Gardnerella vaginalis dan Mobiluncus.

Penentuan skor :
I. Skor Gram
Pengamatan dengan mikroskop pembesaran 1000x minyak imersi :
1. Tidak tampak bakteri :0
2. Tampak rata-rata 1 bakteri / lapangan pandang :1
3. Tampak 1-5 bakteri / lapangan pandang :2
4. Tampak 6-30 bakteri/ lapangan pandang :3
5. Tampak > 30 bakteri / lapangan pandang :4

19
II. Skor BV

Nilai Skor Gram


Lactobacillus Gardnerella Mobiluncus Skor BV
4 0 0 0
3 1 1-2 1
2 2 3-4 2
1 3 - 3
0 4 - 4

Total skor BV :
Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 0 – 3 : BV negatif
Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 4 – 6 : BV intermediet
Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 7 – 10 :BV definitif

20
DAFTAR PUSTAKA

Anoop Agrawal, M.D. 2013. Evaluation of Vaginitis; Retrieved: August


10th, 2013 from http://ppt.cmclre.com/e/evaluation-of-vaginitis---baylor-
college-of-medicine---houston-texas

Bayley and Scott’s. 2007. Diagnostic Microbiology. Twelfth Edition


Missouri : Mosby Elsevier ;pp 860-871.

BD Company. 2006. BD Affirmative VPIII Test ; Retrieved August, 20th


2013 from http://www.bd.com/ds/technicalCenter/brochures/br_5_2301.pdf

BVBlue Control Kit ; Retrieved August, 20th 2013 from


www.sekisuidiagnostic.com

Deborah B.Nelson, Ph.D. Assistant Professor Center for Clinical


Epidemiology and Biostatistics University of Pennsylvania School of
Medicine Bacterial Vaginosis and Pregnancy. 2009. Clinical Overview and
Public Health Implications; Retrieved : August 14th,2013, from
http://www.med.upenn.edu/crrwh/Nelson.html

Healthywise staff. 2011. Pelvic examination with speculum, Retrieved :


August, 15th 2013 from http://www.healthlinkbc.ca/kb/content/multimedia/

Jack D Sobel, MD. 2013. Bacterial vaginosis–UpToDate; Retrieved :


August 14th,2013, from http://www.uptodate.com/contents/bacterial-
vaginosis/

Mario Vaneechoutte. 2006. La microflore vaginale,


la vaginose et sa recurrence, RICAI 2006 26ième Réunion
Interdisciplinaire de Chimiothérapie Anti-Infectieuse Palais des Congrés
de Paris, Porte Maillot, Paris, France; Retrieved : August 9th, 2013 from
http://users.ugent.be/~mvaneech/Vaneechoutte

21
Michael Addidle. 2009. Bacterial vaginosis - Microbiology Matters;
Retrieved : August 10th,2013 from http://microbiologymatters.com/wp-
content/uploads/2012/12/BACTERIAL-VAGINOSIS

Smart et all. 2004. Sexually Transmitted Infections ; Retrieved August,


20th 2013 from http://www.m.sti.bmj.com/contenet/80/1/58.full

Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al.2005. Adherent


biofilms in Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;106.5;pp1012-1023.

Unknown. 2013. Sharecare; Retrieved : August, 15th 2013 from


http://www.sharecare.com/health/diagnostic-procedures/how-prepare-
bacterial-vaginosis-test

22