LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K
DENGAN HIPOGLIKEMIA
DI RUANG IGD RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:
YENI RESTIANA
22020110200060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XVII

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
JANUARI, 2011
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 Januari 2011 pukul 05.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25 Januari 2011 pukul 05.05 WIB

A. IDENTITAS
PASIEN
1. Nama : Ny. K
2. Usia : 72 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
6. Alamat : Palur, Banaran, Jaten
7. Diagnosa medis : Hipoglikemia e.c Diabetes Melitus
8. Nomor Register : 01048835
PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 55 tahun
3. Alamat : Palur, Banaran, Jaten
4. Hubungan dng. pasien: Anak

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Inspeksi: Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada
sumbatan berupa sekret, darah atau benda asing pada
saluran napas. Tidak ada bunyi gurgling maupun
snooring dari jalan napas klien.
2. Breathing
Inspeksi : Frekuensi napas klien 24 kali/menit; reguler; napas
pendek, cepat dan dangkal; tidak ada napas cuping
hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;
 pengembangan dada simetris antara dada kanan
dan kiri.
Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh
lapang paru.
3. Circulation
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- HR : 92 kali/menit
- Akral atas dan bawah dingin
- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik
Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.
- Hasil EKG: sinus ritme.
4. Disability
GCS: E2M5V3
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah: 5/5
5. Exposure
Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien, temperature: 36,5 oC
6. Folley Cateter
Klien tidak terpasang urine kateter
7. Gastric tube
Klien tidak terpasang naso gastrik tube
8. Heart monitor, Oksimetri
HR: 92 x/menit, SaO2: 96%

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau
dan tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri.
 Keluarga mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan
tidak nafsu makan dan tadi malam hanya makan sedikit. Karena
dalam beberapa menit klien tidak juga sadar akhirnya keluarga
membawa klien ke RSUD Dr. Moewardi.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat
penyakit diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu, tidak mempunyai
riwayat hipertensi, maupun asma. Klien pernah masuk ke rumah
sakit sebelum ini karena gula darahnya turun.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien juga mengatakan bahwa tidak ada riwayat keluarga
dengan penyakit darah tinggi, diabetes mellitus maupun asma.
5. TTV
Tekanan darah : 140/80 mmHg
HR : 92 kali/menit
RR : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 36,50C
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal, kulit kepala bersih, rambut
lurus, berwarna hitam, tidak terdapat lesi pada kulit
kepala dan wajah, kulit wajah pucat.
Palpasi : Tidak ada benjolan saat dilakukan palpasi pada
kepala.
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera non ikterik; pupil isokor;
tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
c. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area telinga;
tidak ada pembengkakan pada area telinga; kedua
telinga klien dapat mendengar dengan baik.
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area telinga.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan pada kulit area
hidung; tidak ada secret yang keluar dari nares;
nares simetris; tidak ada napas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area hidung.
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna merah
muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada area mulut.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area mulut.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada
pembengkakan pada area leher; tidak ada deviasi
trachea.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan pada
area leher; tidak ada peningkatan JVP.
g. Dada dan perut
1) Paru-paru
Inspeksi : Napas reguler; tidak ada napas cuping hidung;
tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada
gerakan otot bantu pernapasan saat klien
bernapas; pengembangan dada simetris antara
dada kanan dan kiri.
Palpasi : Taktil fremitus tidak dapat terkaji.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang
paru.
 Auskultasi: Terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh
lapang paru.
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V.
Perkusi : Pekak dengan konfigurasi normal.
Auskultasi: Terdengar bunyi jantung I dan II murni tanpa
adanya bunyi murmur.
3) Abdomen
Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit
perut; tidak ada spyder nevi.
Auskultasi: Peristaltik usus 9 kali/menit.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa; tidak ada nyeri tekan pada
seluruh area abdomen.
h. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
a) Kanan
Capillary refill kurang dari 3 detik, turgor kulit elastis.
b) Kiri
Capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
2) Ekstremitas bawah
a) Kanan
Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,
capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
b) Kiri
Tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas kanan bawah,
capillary refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.
5 5
Kekuatan otot /
5 5
i. Genetalia
 Tidak dilakukan pengkajian.
7. Cairan dan nutrisi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan
nafsu makan beberapa hari terakhir.
8. Eliminasi
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat buang air kecil dan
buang air besar secara lancar. Klien mengatakan terakhir BAB pada
tanggal 24 Januari 2011 dengan konsistensi feses lunak dan warna
kuning tua. Keluarga klien mengatakan dalam sehari klien BAK +
5-6 kali, warna kekuningan, klien tidak pernah mengeluh ada darah
dan nyeri saat berkemih.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis Nilai normal 25/01/2011
Hemoglobin 12,3-15,3 gr% 11,4 gr%
Hematokrit 35-47 % 34,7 %
Eritrosit 4.1-5,1 jt/mmk 3,81 jt/mmk
Lekosit 4.00-11.30 rb/mmk 7,7 rb/mmk
Trombosit 150-450 rb/mmk 475 rb/mmk
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 80-110 mg/ dl 35 mg/dL
Ureum < 71 mg/dL 78 mg/dL
Kreatinin 0,6-1,2 mg/dL 1,1 mg/dL
Na 136-145 mmol/L 135 mmol/L
K 3.5-5.1 mmol/L 5,3 mmol/L
Cl 98-107 mmol/L 104 mmol/L

2. EKG
No. Intepretasi Normal Analisa
1. Irama Reguler/ teratur Reguler
2. HR 60-100 kali/menit 9x10 = 90x/menit
3. Gelombang P Tinggi: ≤ 0,3 mvolt L: 0,12 detik
Lebar: ≤ 0,12 detik T: 0,1 mvolt, gelombang P selalu
Selalu positif di Lead II dan selalu diikuti QRS kompleks
negatif di aVR
 4. Interval PR 0,12-0,20 detik 0,16 detik

5. Kompleks QRS Lebar: 0,06-0,12 detik L: 0,08 detik

6. Gelombang Q Lebar: ≤ 0,04 detik Kedalaman < 1/3 R (tidak ada Q

Dalam: < ⅓ tinggi gelombang R patologis)

7. Gelombang S Terlihat dalam di aVR dan V1. Terlihat dalam di Lead aVR dan
Terlihat semakin lama semakin V1 serta telihat semakin
menghilang mulai dari V2-V6 menghilang dari V2-V6
9. Gelombang T Tinggi: < 1 mvolt di lead dada/ T inverted: di Lead I, aVL, V5,
prekordial (V1-V6) V6
Tinggi: < 0,5 mvolt di Lead I-III
10. Gelombang U Defleksi positif setelah gelombang T Tidak terdapat gelombang U
dan sebelum gelombang P berikutnya
11. Segment ST Isoelektrik Iso elektrik
12. Axis -300- (+1100) Lead I: 8-1 = 7, aVF: 5+1 = 6
Axis: 600
13. M shape Tidak ada di semua lead Ada di lead I, II, III, aVR, aVL,
aVF, V4-V6
Kesan : Iskemik antero lateral, LBBB

10. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan intravena Dextrose 40% 2 flash (@ 25 ml) guyur.
2. Terapi cairan intravena Dextrose 10% 30 tetes/menit.
3. O2 3 liter/menit.
II. ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
1. DS: Penurunan suplai Perubahan Yeni
- Keluarga mengatakan mulai jam 3 pagi klien saat tidur mengigau dan glukosa ke otak perfusi
tidak bisa dibangunkan dan akhirnya tidak sadarkan diri. Keluarga akibat hipoglikemia jaringan
mengatakan klien sejak beberapa hari terakhir mengatakan tidak nafsu serebral
makan dan tadi malam hanya makan sedikit
DO:
- Klien datang dengan penurunan kesadaran
- GCS: E2M5V3
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- HR : 92 kali/menit
- Akral atas dan bawah dingin
- Capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2 detik
- Mukosa bibir berwarna pucat, wajah pucat.
- GDS = 35 mg/dL

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. penurunan suplai glukosa ke otak akibat hipoglikemia.
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO. DX TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Mandiri
perfusi jaringan dalam waktu 1X60 menit tidak terjadi 1. Monitor : kadar glukosa, pucat, keringat
serebral b.d. perubahan perfusi jaringan serebral dengan dingin, kulit yang lembab
penurunan suplai kriteria hasil: 2. Monitor vital sign
darah otak akibat 1. Akral hangat, Capillary refill < 3 detik. 3. Monitor kesadaran
hipoglikemia 2. Tidak mengalami penurunan kesadaran 4. Monitor tanda gugup, irritabilitas
GCS (E4M6V5). 5. Lakukan pemberian susu manis atau
3. Tanda-tanda vital klien tetap dalam rentang minuman manis peroral 20 cc X 12
nomal:
TD: 110/70-120/80 mmHg Kolaborasi
HR: 60-100 kali/menit 1. Kolaborasi pemasangan cairan IV Dextrose
RR: 16-24 kali/menit 40%.
T: 36,5-37,50C
4. GDS = 80-110 mg/ dl
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX
15 Januari 2011 1 Mengukur vital sign S:Keluarga klien mengatakan klien dari Yeni
05.05 rumah badannya sudah dingin.
O: Tekanan darah : 140/80 mmHg
HR : 92 kali/menit
RR : 24 x/menit
Temperatur : 36,5oC

05.05 1 Memonitor kesadaran S:Keluarga mengatakan klien mengalami Yeni

penurunan kesadaran dari rumah dan
mulai mengigau jam 03.00
O:GCS E2M5V3. Klien tampak mengigau
dan tidak dapat diajak berkomunikasi.
Yeni
05.07 1 Memonitor : kadar glukosa, pucat, S: Keluarga mengatakan klien mempunyai
keringat dingin, kulit yang lembab riwayat diabetes dan pernah
O: GDS stik tidak dapat mendeteksi kadar
glukosa klien, akral dingin, pucat.
Yeni
05.10 1 Mengambil sampel darah untuk S:Keluarga mengatakan
dilakukan pemeriksaan darah rutin. “ya”.mempersilahkan perawat untuk
mengambil darah klien.
O: Darah diambil 4 cc untuk pemeriksaan
darah. Yeni
05.13 1 Kolaborasi pemasangan infus dan S:Keluarga mengatakan “ya”
 memberikan cairan IV Dextrose 40%.
05.40 1 Memonitor kesadaran
05.40 1 Memonitor : kadar glukosa, pucat,
keringat dingin, kulit yang lembab
05.45 1 Menganjurkan keluarga untuk memberi
teh manis hangat untuk klien.
05.50 1 Memonitor vital sign
O:Infus terpasang tanpa adanya plebitis.
Cairan yang masuk Dextrose 40% 2
flash kemudian dilanjutkan Dextrose
10% 30 tetes permenit.
Yeni
S:Klien mengatakan bingung sekarang
berada dimana dan tidak mengetahui
apa yang terjadi pada dirinya. Klien
mengatakan saat ini merasakan
badannya lemas.
O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah
sadar dan bisa diajak komunikasi. Yeni
S: Klien mengatakan bersedia dicek gula
darahnya.
O: GDS 108 mg/dL, akral hangat,
kapillary refill kurang dari 2 detik Yeni
S: Keluarga klien mengatakan akan
membelikan teh hangat untuk klien. Yeni
O: -
S:Klien mengatakan badannya masih
lemas.
O: Tekanan darah : 140/80 mmHg
HR : 88 kali/menit
RR : 22 x/menit
Temperatur : 36,5oC
VI. EVALUASI
TGL/JAM NO. EVALUASI TTD
DX
25 1 S: Yeni
Januari Klien mengatakan bingung sekarang berada dimana dan tidak mengetahui apa yang terjadi pada
2011 dirinya. Klien mengatakan saat ini merasakan badannya lemas.
06.00 O: GCS: E4M6V5. Klien tampak sudah sadar dan bisa diajak komunikasi. GDS 108 mg/dL, akral
hangat, kapillary refill kurang dari 2 detik. Tekanan darah : 140/80 mmHg. HR :
88 kali/menit RR : 22 x/menit. Temperatur : 36,5oC
A:
Masalah teratasi. Klien masih terasa lemas namun akral tetap hangat, capillary refill < 2 detik dan
GCS E4M6V5.
P:
Optimalkan intervensi. Monitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran dan glukosa darah.
VII. PEMBAHASAN
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah hingga
dibawah 60 mg/dl. Padahal kinerja tubuh,terutam otak dan sistem
syaraf,membutuhkan glukosa dalam darah yang berasal dari makanan
berkarbohidrat dalam kadar yang cukup. ). Hipoglikemia yang lebih berat
menyebabkan berkurangnya glukosa ke otak dan menyebabkan pusing,
bingung, lelah, lemah, sakit kepala, perilaku yang tidak biasa, tidak mampu
berkonsentrasi, gangguan penglihatan, kejang dan koma. Hipoglikemia yang
berlangsung lama bisa menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Gejala
yang menyerupai kecemasan maupun gangguan fungsi otak bisa terjadi
secara perlahan maupun secara tiba-tiba.
Diagnosa keperawatan yang diambil adalah resiko perubahan perfusi
jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah otak akibat hipoglikemia.
Resiko perubahan perfungsi jaringan serebral b.d. penurunan suplai darah
akibat hematom diambil karena dikhawatirkan klien akan mengalami
perubahan perfusi jaringan serebral mengingat klien mengalami
hipoglikemia.
Intervensi yang dilakukan pada kasus Ny. K untuk diagnosa adalah
memonitor : kadar glukosa, pucat, keringat dingin, kulit yang lembab,
memonitor vital sign, memonitor kesadaran, menganjurkan keluarga untuk
memberikan teh hangat manis kepada klien. Kolaborasi: pemasangan infus
dengan cairan IV Dextrose 40%.