FK UNSRI PALEMBANG 1

RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

ANAMNESIS Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

Alamat : Jln, May Salim Batubara,Palemban Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan RSMH Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 21-02-2018 Dokter muda : Puji & Eko

I. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA
Nyeri di bagian leher dan kesemutan di tangan kanan dan kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak ± 2 tahun SMSR Pasien mengeluh nyeri pada kedua tangan yang bersifat hilang timbul,
terasa berdenyut dan kaku. Awalnya nyeri di rasakan pada leher bagian belakang dan semakin
lama nyeri semakin berat kemudian menjalar ke lengan kanan dan kiri terutama dirasakan di
tangan sisi luar sampai punggung telapak tangan. Pasien juga mengaku mengalami kesemutan
terutama dirasakan pada tangan sampai jari-jari tangan kanan dan kiri. Pasien mengeluh
keluhan semakin bertambah berat sejak 1 minggu SMRS, berupa kesemutan pada bahu dan
tangan yang dirasakan terus menerus sepanjang hari disertai perasaan kebas. Pasien mengaku
keluhan semakin berat saat melakukan pekerjaannya seperti menggerus obat dan aktifitas
sehari-hari seperti memeras pakaian, menyapu lanta. Pasien juga mengatakan sulit untuk
menundukkan kepala dan menoleh ke kanan dan ke kiri. Pasien menyangkal adanya keluhan
sakit kepala, pusing, panas, mual dan muntah. Pasien tidak mengalami keluhan dalam buang
air kecil maupun besar.

3. RIWAYAT PENYAKIT / OPERASI DAHULU

- Riwayat trauma : (-)
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : (+) 1 tahun yang lalu
- Riwayat kolesterol : (-)
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat operasi : (-)
FK UNSRI PALEMBANG 2
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

4. RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

- Riwayat penyakit sama : tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang
sama
- Riwayat batuk lama (TB) : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat diabetes mellitus : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja sebagai apoteker dan sering melakukan aktifitas seperti menggerus obat. Serta
aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.

6. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Sosial ekonomi pasien menengah ke atas

FK UNSRI PALEMBANG 3
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (GCS 15)
Tinggi Badan/ Berat Badan : 158cm/55kg
Cara berjalan/Gait
- Antalgik gait : tidak ada
- Hemiparesegait : tidak ada
- Steppage gait : tidak ada
- Parkinson gait : tidak ada
- Tredelenburg gait : tidak ada
- Waddle gait : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada

Bahasa/ bicara
Komunikasi verbal : normal
Komunikasi non verbal : normal

Tanda vital
Tekanan Darah : 130/90 mm/Hg
Nadi : 88x/menit, isi cukup irama teratur
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8oC

Kulit : normal
Status Psikis
Sikap : kooperatif Orientasi : normal
Ekspresi wajah : datar Perhatian : normal

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : SYAFEI USMAN Umur / Jenis : L

FK UNSRI PALEMBANG 4
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

B. Saraf - saraf otak

Nervus Kanan Kiri

I. N. Olfaktorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
II. N. Opticus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
III. N. Occulomotorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IV. N. Trochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
V. N. Trigeminus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VI. N. Abducens Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VII. N. Fasialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
VIII. N. Vestibulocochlearis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
IX. N. Glossopharyngeus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
X. N. Vagus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XI. N. Accesorius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
XII. N. Hypoglossus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. Kepala
Bentuk : normal
Ukuran : normo cephali
Posisi
- Mata : normal
- Hidung : normal, simetris
- Telinga : normal, simetris
- Mulut : simetris
- Wajah : simetris gerakan abnormal : tidak ada
FK UNSRI PALEMBANG 5
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

D. Leher
Inspeksi : statis, simetris, struma (-), trakea di tengah
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB, kaku kuduk (-),
tumor (-), JVP 5-2cmH2O
Luas Gerak Sendi
Ante /retrofleksi (n 65/50) :45/45
Laterofleksi (D/S)(n 40/40) :30/30
Rotasi (D/S) (n 45/45) : 30/30
Tes Provokasi
Lhermitte test/ Spurling : (+) Test Valsava: (+)
Distraksi test : (+) Test Nafziger: tidak dilakukan

E. Thorax
Bentuk : simetris
Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : Eks. & Ins. Maksimum (tidak dilakukan)
Paru-paru
- Inspeksi : statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus kanan=kiri, pelebaran sela iga (-)
- Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
- Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : batas-batas jantung normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, HR 84x/menit, reguler,
murmur (-), gallop (-)
FK UNSRI PALEMBANG 6
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

F. Abdomen
- Inspeksi : datar
- Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar & lien tidak teraba
- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
G. Trunkus
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Deformitas : tidak ada
- Lordosis : tidak ada
- Scoliosis : tidak ada
- Gibbus : tidak ada
- Hairy spot : tidak ada
- Pelvic tilt : tidak ada
Palpasi
- Spasme otot-otot para vertebrae: tidak ada
- Nyeri tekan (lokasi) : (+) Punggung bawah L5-S1
Luas gerak sendi lumbosakral
- Ante/retro fleksi (95/35) : 95/35
- Laterofleksi (D/S) (40/40) : 40/40
- Rotasi (D/S) (35/35) : 35/35
H. Test provokasi :
- Valsava test : tidak dilakukan
- Tes Laseque : tidak dilakukan
- Baragard dan Sicard : tidak dilakukan
- Niffziger test : tidak dilakukan
- Test SLR : tidak dilakukan
- Test: O’Connell : tidak dilakukan
- FNST : tidak dilakukan
- Test Patrick : tidak dilakukan
- Test Kontra Patrick : tidak dilakukan
- Tes gaernslen : tidak dilakukan
FK UNSRI PALEMBANG 7
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

FK UNSRI PALEMBANG 8
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK /
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

- Test Kontra Patrick : tidak dilakukan
- Tes gaernslen : tidak dilakukan
- Test Thomas : tidak dilakukan
- Test Ober’s : tidak dilakukan
- Nachalasknee flexion test : tidak dilakukan
- Yeoman’s hyprextension : tidak dilakukan
- Mc.Bride sitting test : tidak dilakukan
- Mc. Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan
- Test schober : tidak dilakukan

I. Anggota Gerak Atas

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
- Nodus herbenden : tidak ada tidak ada
Palpasi :-
FK UNSRI PALEMBANG 9
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PEMERIKSAAN FISIK /
NEUROLOGI Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

Neurologi
Motorik Dextra Sinistra
Gerakan Luas Luas
Kekuatan
Abduksi lengan 4 4
Fleksi siku 4 4
Ekstensi siku 4 4
Ekstensi wrist 4 4
Fleksi jari-jari tangan 4 4
Abduksi jari tangan 4 4
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendon biseps Menurun Menurun
Refleks tendon triseps Normal Normal
Refleks Patologis
Hoffman Tidak ada Tidak ada
Tromner Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Menurun
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada kelainan

Penilaian fungsi tangan Kanan Kiri

- Anatomical normal normal
- Grips normal normal
- Spread normal normal
- Palmar abduct normal normal
- Pinch normal normal
- Lumbrical normal normal

PEMERIKSAAN FISIK / LGS

Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 10
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Abduksi Bahu 0-145 0-145 0-180 0-180
Adduksi Bahu 145-0 145-0 180-0 180-0
Fleksi bahu 0-145 0-145 0-180 0-180
Extensi bahu 0-30 0-30 0-60 0-60
Endorotasi bahu (f0) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f0) 0-90 0-90 0-90 0-90
Endorotasi bahu (f90) 90-0 90-0 90-0 90-0
Eksorotasi bahu (f90) 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi siku 0-130 0-130 0-150 0-150
Ekstensi siku 130-0 130-0 150-0 150-0
Ekstensi pergelangan tangan 0-70 0-70 0-70 0-70
Fleksi pergelangan tangan 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Pronasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi jari-jari tangan 0-90 0-90 0-90 0-90

Test Provokasi kanan kiri

- Yergason test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Apley scratch test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Moseley test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Adson maneuver : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Tinel test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Phalen test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Prayer test : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Finkelstein : tidak dilakukan tidak dilakukan
- Promet test : tidak dilakukan tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 11
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

I. Anggota Gerak Bawah

Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : tidak ada tidak ada
- Edema : tidak ada tidak ada
- Tremor : tidak ada tidak ada
Palpasi
- Nyeri tekan (lokasi) : tidak ada tidak ada
- Diskrepansi : tidak ada tidak ada
Neurologi
Motorik Kanan Kiri
Gerakan Terbatas Luas
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5
Motorik Kanan Kiri
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Tropi Eutropi Eutropi
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella Normal Normal
Refleks tendo Achilles Normal Menurun

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 12
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

Refleks Patologis
Babinsky Tidak ada Tidak ada
Chaddock Tidak ada Tidak ada
Sensorik
Protopatik Normal
Proprioseptik Normal
Vegetatif Tidak ada Kelainan

Luas Gerak Sendi

Luas Gerak Sendi Aktif Aktif Pasif Pasif
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Fleksi paha 0- 30 0-45 0-45 0-45
Ekstensi paha 0-30 0-30 0-30 0-30
Endorotasi paha 0-35 0-35 0-35 0-35
Adduksi paha 0-15 0-15 0-15 0-15
Abduksi paha 0-45 0-45 0-45 0-45
Fleksi lutut 0-90 0-110 0-110 0-110
Ekstensi lutut 0-100 0-120 0-120 0-120
Dorsofleksi pergelangan kaki 0-5 0-20 0-20 0-20
Plantar fleksi pergelangan kaki 0-50 0-50 0-50 0-50
Inversi kaki 0-35 0-35 0-35 0-35
Eversi kaki 0-20 0-20 0-20 0-20

Tes Provokasi Sendi Lutut kanan kiri

Stes test tidak dilakukan tidak dilakukan
Drawer’s test tidak dilakukan tidak dilakukan
Test tunel pada sendi lutut tidak dilakukan tidak dilakukan
Test homan tidak dilakukan tidak dilakukan
Test lain-lain tidak dilakukan tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 13
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

III. Pemeriksaan Pemeriksaan lainnya

Pemeriksaan refleks –
refleks primitive pada anak –anak dengan gangguan SSP

Righting reaction : tidak dilakukan

Reaksi keseimbangan : tidak dilakukan
Pemeriksaan lainnya : tidak dilakukan

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan
- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan
- BCR ( Bulbocavernosis Refleks : tidak dilakukan
Fungsi luhur
- Afasia : tidak ada
- Apraksia : tidak ada
- Agrafia : tidak ada
- Alexia : tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Radiologis : rencana dilakukan
B. Laboratorium : tidak dilakukan
C. Lain-lain CT-Scan/ MRI : tidak dilakukan

RESUME
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 14
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

V. RESUME
Sejak ± 2 tahun SMSR Pasien mengeluh nyeri pada kedua tangan yang bersifat hilang timbul,
terasa berdenyut dan kaku. Awalnya nyeri di rasakan pada leher bagian belakang dan semakin lama
nyeri semakin berat kemudian menjalar ke lengan kanan dan kiri terutama dirasakan di tangan sisi luar
sampai punggung telapak tangan. Pasien juga mengaku mengalami kesemutan terutama dirasakan pada
tangan sampai jari-jari tangan kanan dan kiri. Pasien mengeluh keluhan semakin bertambah berat sejak
1 minggu SMRS, berupa kesemutan pada bahu dan tangan yang dirasakan terus menerus sepanjang hari
disertai perasaan kebas. Pasien mengaku keluhan semakin berat saat melakukan pekerjaannya seperti
menggerus obat dan aktifitas sehari-hari seperti memeras pakaian, menyapu lanta. Pasien juga
mengatakan sulit untuk menundukkan kepala dan menoleh ke kanan dan ke kiri. Pasien menyangkal
adanya keluhan sakit kepala, pusing, panas, mual dan muntah. Pasien tidak mengalami keluhan dalam
buang air kecil maupun besar. Pasien bekerja sebagai apoteker. Riwayat trauma (-). Riwayat batuk lama
(TB) disangkal. Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan obat. Riwayat kolesterol (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan sensorium compos mentis dan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pada test provokasi ditemukan positif pada valsava test dan spurling test. Refleks tendon bisep
tangan kanan dan kiri menurun. Sesnsorik prototik tangan kanan dan kiri juga menurun.
Pemeriksaan penunjang berupa radiologi rencana dilakukan.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis Cervical Root Syndrom
Bilateral.

EVALUASI / DIAGNOSIS
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545
FK UNSRI PALEMBANG 15
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

VI. EVALUASI

No Level ICF Kondisi saat ini Sasaran

1 Struktur dan Nyeri pada leher bagian Mengurangi nyeri pada
belakang dan menjalar leher bagian belakang
fungsi tubuh
ke tangan kanan dan kiri dan tangan
Memperluas gerakan
disertai kesemutan
sendi bahu kiri

2 Aktivitas Nyeri pada saat Meningkatkan

melakukan aktivitas, kemampuan untuk
menggerus obat, beraktivitas, dan
memeras pakaian dan menghilangkan rasa
menyapu lantai berat pada bagian leher
dan tangan sehingga
dapat beraktivitas
normal.

3 Partisipasi Gangguan gerak sendi Meningkatkan

menyebabkan kurangnya kemampuan pasien untuk
rasa nyaman dalam dapat beraktivitas secara
kegiatan sehari-hari normal sehari-hari.

Catatn : ICF International Clasification of Function ( WHO 2002 )

DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis:
Paresthesia leher, bahu dan tangan et causa Susp. Cervical Root Syndrome Bilateral.

- :
FK UNSRI PALEMBANG 16
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
PROGRAM REHABILITASI
Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Terapi Panas : Short Wave Diathermy Cervical,
Terapi Modalitas lain : TENS pada supraspinatus s/d belikat
Okupasi Terapi
ROM Exercise : Strengthening excersice cervical, stretching excercise cervical
ADL Exercise : Tidak ada

Ortotik Prostetik
Ortotic : Tidak ada
Prostetik : Tidak ada
Alat bantu ambulansi : Tidak ada
Terapi Wicara
Afasia : Tidak Dilakukan
Disartria : Tidak Dilakukan
Disfagia : Tidak Dilakukan
Sosial Medik : Memberikan motivasi pada pasien untuk datang terapi secara
rutin

Edukasi : Sikap tubuh yang baik dimana tubuh tegak, dada terangkat, bahu santai,
dagu masuk, leher merasa kuat, longgar dan santai. Tidur dengan bantal
yang tidak terlalu tinggi.
- Memelihara sendi otot yang fleksibel dan kuat dengan latihan yang benar.
- Pencegahan nyeri cervical ulangan yaitu dengan memperhatikan posisi
saat duduk, mengendarai kendaraan, dan posisi leher yang berkaitan
dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.
- Menghindari bekerja dengan kepala terlalu turun atau satu posisi dalam
waktu yang lama, pegangan dan posisi yang sering berulang
FK UNSRI PALEMBANG 17
RM.R
BAGIAN REHABILITASI MEDIK
TERAPI
PROGNOSA / FOLLOW UP Ruang : POLI No.Rek.Med : 947545

Nama : EVI YANIDA Umur / Jenis :653099

VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA

Natrium Diclofenac 2x50 mg, diminum setelah makan.

PEMERIKSAAN FISIK Ruang : No.Rek.Med :

Nama : Umur : L /
P
IX . PROGNOSA
- Medik : Bonam
- Fungsional : Bonam

Mmmm