Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA
Jl. K.H. Wahid Hasyim Samarinda
Telp.(0541) 220347, Email : puskesmassempaja@yahoo.com

DATA MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA


PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

Nama Pasien : .................... Dokter Pelaksana / Pengawas : .......................


Umur : .................... Nama Perawat Pelaksana : .......................
Jenis Kelamin : .................... Jenis Anestesi/Sedasi : .......................
Diagnosa : .................... Jam Mulai Anestesi/Sedasi : .......................
Poli : .................... Jam Mulai Tindakan : .......................
Jam Selesai Tindakan : .......................

Keadaan umum pasien : ......................................................................................


Kesadaran :
Riwayat Penyakit :
Terdahulu
Riwayat Allergi :

HASIL OBSERVASI
JAM/ NAMA
NO. K/U TD NADI RESPIRASI KET
TANGGAL PASIEN
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt)

Anda mungkin juga menyukai