SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenjang pendidikan yang dilamar : Doktor / Magister (*)

Program Studi yang dilamar :

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya tidak terdaftar sebagai mahasiswa pada salah satu
program studi di Universitas Hasanuddin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, ……, …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu