PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Penelitian yang berjudul :

HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN DAN PARITAS IBU DENGAN

KONTRASEPSI KB SUNTIK 3 BULAN DI RB.RACHMI PALEMBANG
TAHUN 2015.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian yang

dilakukan oleh Tania, mahasiswi Stikes Muhammadiyah Palembang Jurusan D III

Kebidanan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada

paksaan dari siapapun, untuk itu agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Palembang, April 2015

Peneliti Responden

(Tania ) ( )