Anda di halaman 1dari 3

II.

BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB


DOKTER PRAKTEK UMUM

Nama lengkap : dr. Moch, Rosidi


Gelar Akademik : Dokter

Nomor Pokok Anggota IDI : 1514.93274 IDI Cabang : Lamongan


Nomor STR : 3511100106028423 Tanggal berlaku : 15 Agustus 2011
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban 4 Januari 1963
Alamat : Jl. Raya Deandels RT.07/01 Paciran Lamongan
Telephon : 0322.666626
HP : 08123449871
Alamat Praktek :
1. Jl. Raya Deandels Paciran Lamongan (0322) 662637
2. Jl. Raya Deandels Paciuran Lamongan (0322) 662686

Asal Lulusan Fakultas Kedokteran : Universitas Brawijaya Malang


Tahun Lulus : 1992

Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk dokter umum periode : 2.

Paciran 16 Januari 2006

Dr. Mochamad Rosidi


IDENTITAS DIRI ANGGOTA

Nama Lengkap : dr. Mochmad Rosidi


Gelar Akademik : Dokter
Nomor Pokok Anggota IDI :
IDI Cabang : Lamongan No. Pokok IDI Cabang :
Nomor STR :3511100106028423 Tanggal berlaku :15/8/2011
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 4 Januari 1963
Alamat : Jl. Raya Deandels Paciran Lamongan Jawa Timur
Telephon : 0322.666626 Fax : (0322) 666626
HP : 08123449871 E-Mail :
Alamat Praktik :
1. PKU Karangasem Muhammadiyah Paciran Lamongan
Jl. Raya Deandels No. 170 Paciran Lamongan
Telp : 0322.662637
2. Alamat Praktek (Rumah Pribadi) Jl. Raya Paciran Lamongan

Asal Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang Jawa Timur


Tahun Lulus : 1992

Paciran, 10 Desember 2010

Dr. Mochamad Rosidi

Anda mungkin juga menyukai