LEMBAR KEDUA UNTUK ARSIP PUSKESMAS LEMBAR KEDUA UNTUK ARSIP PUSKESMAS

HB HB
Gol.darah Gol.darah
Kode diagnosa Kode diagnosa
TB TB
BB BB
TD TD

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama doker pemeriksa : ………………………………………………………… Nama doker pemeriksa : …………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………

Mengingat sumpah/ janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan Kepala Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan Kepala
Dinas Kesehatan Propinsi : ………………………………………………………………………………………. Dinas Kesehatan Propinsi : ……………………………….………………………………………….………….
No. ……………………………………...Tanggal………………………………….. No. ……………………………………...Tanggal…………………………………..

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama calon haji : …………………………………………………………………………………………………… Nama calon haji : ……………………………………………………………………………………………………

Bin/Binti….…………………………………………………………………………………….. Bin/Binti….…………………………………………………………..………………..………..
Umur : ……………………………………Th Umur : ……………………………………Th
Jenis kelamin : Pria / Wanita Jenis kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Telah diperiksa dengan telit atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa : Telah diperiksa dengan telit atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa :
Baik kesehatannya Baik kesehatannya

Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat
disembuhkan sebelum keberangkatannya disembuhkan sebelum keberangkatannya

Calon Jemaah Haji ini berencana menunaikan Ibadah Haji Tahun……………………….………………... Calon Jemaah Haji ini berencana menunaikan Ibadah Haji Tahun……………………….………………...
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk
menyetor BPIH menyetor BPIH

………………………..,…………………………20…… ………………………..,…………………………20……
Dokter pemeriksa, Dokter pemeriksa,
Pas Photo Pas Photo
3x4 3x4

dr. dr.
NIP. NIP.