PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

SURAT PERNYATAAN MENERIMA PELAYANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Peserta :

No.Peserta :

Umur :

Alamat :

Tanggal Masuk :

Tanggal Keluar :

Diagnosa :

Jumlah Biaya : Rp. 120.000,- x Hari Rawat

: Rp.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima pelayanan kesehatan

Rawat Inap di UPT Puskesmas Air Molek.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Air Molek Yang Menyatakan:

............................................. ....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

SURAT JAMINAN PELAYANAN PUSKESMAS ( SJPP )

NOMOR : /445/SJPP/ / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Air Molek, dengan ini
memberikan jaminan pelayanan kepada peserta BPJS dengan keterangan sebagai
berikut :

Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

No.Kartu BPJS :

Alamat :

Diagnosa :

SJPP ini berlaku terhitung tanggal rawatan s/d

Demikian Surat Jaminan Pelayanan Puskesmas (SJPP) ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Air Molek

…..…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN ATAS DATA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

NIK :

Nomor Telepon/ HP :

Dengan sadar terkait pemanfaatan pelayanan jaminan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan :

“Kesediaan atas data medis ( rekam medis ) diri saya untuk dipergunakan oleh
dokter/rumah sakit/ BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya“

Air Molek, 201

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PLH KEPALA BPJS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS AIR MOLEK
CABANG TEMBILAHAN

………………………………. …………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / 445 /SPT/ / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Air Molek

Memberikan Tugas Kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Untuk : Kegiatan Merujuk Pasien Dengan ............................................

ke RSUD / RSIA Kabupaten Indragiri Hulu

Dengan Ketentuan :
1. Perjalanan Dinas ini dimulai tanggal ...................................................................
2. Melaksanakan tugas dinas sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.
3. Melapor kepada pihak yang berkenan dalam melaksanakan tugas sebagaimana
mestinya.

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini buat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

DIKELUARKAN :
PADA TANGGAL : 201
Kepala UPTD Puskesmas Air Molek

..........................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AIR MOLEK
Jl. Jend. Sudirman - Air Molek II - Kec. Pasir Penyu, Telp. (0769) 41049
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com Kodepos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / 445 /SPT / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Air Molek

Memberikan Tugas Kepada :

1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Untuk : Kegiatan Merujuk Pasien a/n. ..................................................

dengan nomor BPJS : ............................................. ke RSUD /
RSIA Kabupaten Indragiri Hulu
Dengan Ketentuan :

Perjalanan Dinas ini dimulai tanggal .............................................

Melaksanakan tugas dinas sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.
Melapor kepada pihak yang berkenan dalam melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini buat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

DIKELUARKAN :
PADA TANGGAL : 201
Kepala UPTD Puskesmas Air Molek

..........................................................
NIP.

Diketahui Oleh Pihak RSUD / RSIA

........................................................