FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Zunprizel.S.Kep.MAP 1 Nama Bebas Santosa.AM.KEP
2 NIP 19730610 199703 1 005 2 NIP 19760624 200604 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TkI / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / III.b
4 Jabatan Kasi,Askep,SDM dan Profesi 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas 5 Unit Kerja RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar keluarga 0.12 2.16 18 Laporan 100 12 Bulan -
2 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 3.84 32 Tindakan 100 12 Bulan -

3 Melakukan komunikasi terafeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.12 4 Tindakan 100 12 Bulan -

4 Melakukan perawatan luka 0.24 7.2 30 Tindakan 100 12 Bulan -

5 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat 0.36 0.72 2 Tindakan 100 12 Bulan -
6 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 0.12 1 Tindakan 100 12 Bulan -
7 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.24 0.24 1 Tindakan 100 12 Bulan -
8 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan 0.11 1.98 18 Pasien 100 12 Bulan -
9 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.08 1.52 19 Pasien 100 12 Bulan -
17.9

Lubuk linggau, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Zunprizel.S.Kep.MAP Bebas Santosa.AM.KEP

19730610 199703 1 005 19760624 200604 1 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar keluarga 2.16 18 Laporan 100 12 Bulan - 2.16 18 Laporan 76 12 Bulan - 252.00
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
2 3.84 32 Tindakan 100 12 Bulan - 3.84 32 Tindakan 87 12 Bulan - 263.00

Melakukan komunikasi terafeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 0.12 4 Tindakan 100 12 Bulan - 0.12 4 Tindakan 77 12 Bulan - 253.00

Melakukan perawatan luka

4 7.2 30 Tindakan 100 12 Bulan - 7.2 30 Tindakan 86 12 Bulan - 262.00

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat

5 0.72 2 Tindakan 100 12 Bulan - 0.72 2 Tindakan 78 12 Bulan - 254.00

6 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.12 1 Tindakan 100 12 Bulan - 0.12 1 Tindakan 95 12 Bulan - 271.00
7 Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0.24 1 Tindakan 100 12 Bulan - 0.24 1 Tindakan 95 12 Bulan - 271.00
8 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian keperawatan 1.98 18 Pasien 100 12 Bulan - 1.98 18 Pasien 78 12 Bulan - 254.00
9 Melakukan dokumentasi keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 1.52 19 Pasien 100 12 Bulan - 1.52 19 Pasien 78 12 Bulan - 254.00
17.9 17.9
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lubuk linggau, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Ns. Jurhamidah, S.Kep

NIP.19791011 200701 2 007
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

84.00 1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

87.67 1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!
84.33 1 84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!
87.33 1 87.33333333 0 #VALUE! 100 86 76 #VALUE! 76 100
#VALUE! #VALUE!
84.67 1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

90.33 1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
84.67 1 84.66666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
84.67

778.00
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

254

86.44 8 9
(Baik)

esember 2017
nilai,
252 0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 #VALUE! 263 263
263 263
0.0000 #VALUE! 253 253
253 253
0.0000 #VALUE! 262 262
262 262

254 0 #VALUE! 254 254

254
271 0 #VALUE! 271 271 271
271 0 #VALUE! 271 271 271
254 0 #VALUE! 254 254 254

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.44 x 60% 51.87

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan 79 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 474

8. Nilai rata – rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

83.47

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : 01 Januari s/d 31 Desem
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Bebas Santosa.AM.KEP

b. N I P 19760624 200604 1 007

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas

Ns. Jurhamidah, S.Kep
NIP.19791011 200701 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Ns. Jurhamidah, S.Kep

10 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P NIP.19791011 200701 2 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Muda Tk I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi,Askep,SDM dan Profesi

Bebas Santosa.AM.KEP
19760624 200604 1 007
e. Unit Organisasi RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 12 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H.Syaiful Sep.AMK,S.Sos

b. N I P 19610613 1 0013 198212

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I. IV/b

H.Syaiful Sep.AMK,S.Sos
NIP.19610613 1 0013 198212
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

e. Unit Organisasi RS Dr.Sobirin Kab.Musi Rawas

ILAIAN
31 Desember 2017

s
s