Anda di halaman 1dari 5

CEK LIS DOKUMEN

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN


STAD DOKUMEN Y/T KETERANGAN
TKP 1  Pengorganisasian rumah sakit Y
 Hospital Bylaws Y
 SK pengangkatan pejabat RS Y
 Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS Y
 Ketentuan penilaian kinerja RS
 Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para
T Ketentuan penilaian
pimpinan di RS
kinerja agar disusun
Solusi : Penilaian
kinerja RS
(PJ. Pak Taufik + Pak
Rahmat)

Hasil penilaian kinerja


direksi
Solusi : MPKU PWM
(PJ. Pak Rahmat)

TKP 1.1  HBL RS memuat ketentuan


- Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit (+) Y  Buat kebijakan
- Siapa yang melakukan review berkala T dari pemilik terkait
- Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik. dengan review
 SK Misi rumah sakit oleh pemilik
berkala
 Dokumen review berkala
 SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik  Ketentuan di rs utk
publikasi misi RS
 Solusi :
(PJ Pak Rahmat)
TKP 1.2  HBL memuat ketentuan :
- Siapa yang meneyetujui rencana tahunan Y
- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur Y
- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional Y
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
 SK pemilik ttg renstra & RKA
 SK pendelegasian kewenangan y
 Hospital By Laws Y
 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit Y

TKP 1.3  HBL memuat ketentuan : (+) Y


 Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal
dan operasional rumah sakit
 Yang mengalokasikan sumber daya
 RKA
TKP 1.4  HBL memuat ketentuan : Y
 Yang menetapkan Direktur rumah sakit (+)
 Evaluasi kinerja Direktur
 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya (+)
 Dokumen penilaian kinerja (-)
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, Lihat di pedoman
monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan PMKP
keselamatan pasien
 Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
TKP 2  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung Y Catatan : regulasi agar
 Uraian tugas Direktur direkap sesuai deagn
 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung babnya
 Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
 Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit (PJ : masing PJ bab)
eksternal (file Lembar Kerja
 Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan Undang2)
regulasi di RS
TKP 3  SK pengangkatan para pimpinan RS (+) Y
 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
TKP 3.1  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta Bukti-2 kegiatan agar
masukan rencana yan yg dibutuhkan dikumpulkan
 Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan (PJ : Pak Rahmat +
lainnya Pemasaran)
 Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-
Solusi :
perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,
 Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku Tomas Eksternal.
kepentingan (Koordinasi dg
pemasaran)
TKP 3.2  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Y
 Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan
obat baru,
 Renstra (+)
 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan Y
peralatan habis pakai
 Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis
pakai RS
 Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
 Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring Y
kontrak manajerial dan kontrak klinis
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Bukti kontrak
 Dokumen kontrak manajerial
 Dokumen kontrak klinis
 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1  Kebijakan& SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial Y + Keterlibatan komite
dengan melibatkan komite mutu PMKP, pimpinan klinis
 Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak dan manajemen
 Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan
pimpinan klinis dan manajerial (bukti -)
TKP 3.3.2  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang Kredensial untuk
dirujuk (+ thn 2009) dokter rujukan
 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima paraktik mandiri dan
konsul dari RS (-) dokter pengganti -
 Daftar dokter kerja sama (+)
regulasi ditambahkan
 Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri (-)
 Dokumen kredensial (+ mitra/organik) di regulasi kredensial
 Kebijakan dan prosedur monitoring mutu di komite medis
pelayanan praktisi independent (-) Keterlibatan komite
 Hasil monitoring PMKP dalam
melakukan evalausi
mutu pelayanan oleh
praktisi independen.

Solusi :
PJ (Direktur + Sub
komite Kredensial +
SKR + SDI)
TKP 3.4  Program diklat mutu utk para pimpinan RS Y Koordinasi dengan
 Bukti pelatihan manajemen mutu Y komite mutu dan KPS
 Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan T
medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lain PJ : PMKP
 Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, T
perawat & praktisi kes lainnya)
TKP 3.5  Ketentuan RS tentang penerimaan staf Y Pedoman
 Program pelatihan seluruh unit Y kesejahteraan & diklat
 Program retensi pegawai kumpulkan dokumen RS agar dikumpulkan.
 Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai Contoh 2 usulan
kebutuhan tenaga
dari unit kerja
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, Struktur organisasi RS
keperawatan & lainnya)  perlu buat SOTK  evaluasi SO  SMF tidak dibawah
komite medik lagi
tetapi dibawah
Direktur RS.

Buat struktur
organisasi dir med
kebawah yang
dilengkapi dengan
komite-2 sehingga
kelihatan tata
hubungan kerjanya
PJ : (Kepala unit 
Pedoman Pelayanan
bab tata hubungan
kerja)

 Buat struktur
organisasi dir
umum dan
keuangan
kebawah yang
dilengkapi dengan
komite-2 sehingga
kelihatan tata
hubungan
kerjanya

 Buat tata
hubungan kerja
antara dir med
dan dir umum
keuangan terkait
yang dapat
mendukung :
 Komunikasi antar
profesi
 Perencanaan klinik
dan
pengembangan
kebijakan
 Pengawasan atas
berbagai issue
etika profesi
 Pengawasan atas
mutu pelayanan
klinik
Bentuk tata hubungan
kerja bisa berupa
panduan atau SPO

TKP 5  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar TKP 5 sd TKP 5.5 
dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di regulasi berbentuk :
setiap instalasi pelayanan) (+)  Kebijakan
 Regulasi RS tentang uraian jabatanjabatan(regulasi agar pelayanan
dimasukan didalam pedoman pengorganisasian di
 Pedoman
setiap instalasi pelayanan) (+)
 Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung pengorganisasian
 Pedoman
Pelayanan
 Panduan (bila
diperlukan)
 Program PMKP
PJ : Masing2 Kepala
unit kerja + SKR.
TKP 5.1  Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, Form usulan
peralatan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan kebutuhan obat,
 Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan bahan habis pakai, dll
(-) agar dikumpulkan
 Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
termasuk SPO nya
 Pola ketenagaan di setiap unit kerja
 Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di
Setiap Instalasi agar
setiap pelayanan.
membuat kebijakan
pelayanan saat ini dan
yang direncanakan.
PJ : masing2 Kepala
unit kerja + SKR +
Direksi
TKP 5.1.1  Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan Panduan/SPO transfer
dan antar unit kerja, misal transfer pasien, operan, dll pasien didalam RS,
 Rapat rutin operan shift, konsul
 Rapat koordinasi PJ : Yanmed + SKR
TKP 5.2  Regulasi RS tentang standar fasilitas Pedoman pelayanan
 Regulasi RS tentang standar ketenagaan masing-2 instalasi.
 Regulasi standar ruangan PJ : Masing2 kepala
 Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing- unit kerja
masing instalasi/unit kerja
TKP 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjadan Contoh bukti seleksi,
kualifikasi staf nya  regulasi agar dimasukkan ke ped yang diterima sesuai
pengorganisasian  Data bagian SDI dengan kualifikasi staf
 lampirkan ijazah &
sertifikat pelatihan
terkait
PJ : SDI + masing2
kepala Unit kerja
TKP 5.4  Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi Pedoman
 Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi pengorganisasian
Bukti telah dilakukan
orientasi
PJ : Diklat + masing2
kepala unit kerja
TKP 5.5  Program PMKP unit kerja/instalasi (+) Buat program PMKP
 Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu (+) dengan sistematika
 Analisis terhadap capaian indikator mutu (+) yang 9 item seperti
 Tindak lanjut atas hasil analisis (+) yang di lab
 Penilaian kinerja staf. (-)  evaluasi Lengkapi laporan
kegiatan.
Feed back pelayanan
dari RM  data dan
RTL

PJ : Masing2 kepala
Unit Kerja.
TKP 6  SK Komite/Panitia etika RS (+) Data agar
 Program kerja Panitia Etika RS (-) dikumpulkan
 Hak Pasien (+)
 Kode etik RS (+) PJ : Pak Taufik + Pak
 Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya (+)
Jak + Bu Ida
TKP 6.1  Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS Form IC  mengacu
 Dokumen Inform consent ke manual KKI
 SK tarif RS Catatan : setiap
 SPO penagihan sehingga tidak ada tagihan susulan komplain ada insiden
dan yang di tolak.  direfreshing
report
 Rincian tagihan kepada pasien (+)
 Manajemen komplain  pedoman/panduan/spo
PJ : Pemasaran +
Komdis + Humas + MR
TKP 6.2  Etika rumah sakit (+) Form IC untuk
 SK Panitia Etik Rumah Sakit (+) penolakan 
 SK Komite Medik (+) mengacu manual KKI
 SK Komite keperawatan & program kerja (+)
 Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit (-)  Tim Etik
 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin (-)  Komdis
 Panduan/Pedoman/SPO dilema etik klinis (-)  Yanmed
 Panduan/pedoman/SPO dilema etik manajemen (-) 
Tim Etik
 Notulen rapat
 Laporan insiden (laporan kejadian)  dilengkapi lbh
banyak