Anda di halaman 1dari 15

FORM MONITOR HAND HYGIENE

RUANG :
TANGGAL :
SEBELUM SEBELUM TINDAKAN SETELAH KONTAK SETELAH KONTAK SETELAH KONTAK HAND SARUNG TERUS
JENIS KONTAK ASEPTIK CAIRAN TUBUH PASIEN LINGKUNGAN HYGIENE TANGAN MENERUS
PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T SBLM STLH Y T
ALK SABUN Y T Y T
DOKTER

PERAWAT

LAB
FISIO
GIZI
KEROHANIAN
MHS KED

MHS KEP

CS

PENILAI
(……………………………………..)
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014

Ruang : CSSD
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dekontaminasi / Perendaman
Larutan khlorin 0,5 %
Larutan khlorin dalam wadah plastik
Alat direndam dalam khlorin selama 15 menit
APD
2 Pengelolaan Instrumen Kotor
Dekontaminasi
Pencucian
pembilasan
Pengeringan
3 Pengelolaan Instrumen bersih
Setting
Pengepakan
Labeling
4 Sterilisasi
Perubahan warna indikator
5 Penyimpanan
Alat steril disimpan di ruang penyimpanan
6 Alat yang single use di re use
Dilakukan uji sterilitas
Pelabelan
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dekontaminasi / Perendaman
Larutan khlorin 0,5 %
Larutan khlorin dalam wadah plastik
Alat direndam dalam khlorin selama 15 menit
APD
2 Pengelolaan Instrumen Kotor
Dekontaminasi
Pencucian
pembilasan
Pengeringan
3 Pengelolaan Instrumen bersih
Setting
Pengepakan
Labeling
4 Sterilisasi
Perubahan warna indikator
5 Penyimpanan
Alat steril disimpan di ruang penyimpanan
6 Alat yang single use di re use
Dilakukan uji sterilitas
Pelabelan
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014

Ruang : Labolatorium
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Penanganan Pembuangan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
2 komponen darah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
3 Penanganan sisa sampel darah
pemeriksaan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Penanganan Pembuangan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
2 komponen darah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
3 Penanganan sisa sampel darah
pemeriksaan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFE
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014

Ruang : Farmasi
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Pengecekan Alat Kadaluarsa
Alat di cek setiap bulan
Pemusnahan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Pengecekan Alat Kadaluarsa
Alat di cek setiap bulan
Pemusnahan
ENGENDALIAN INFEKSI
NG TAHUN 2014

TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

TANGGAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014

Ruang : Kamar Jenazah


Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Perawatan Jenazah
Kebersihan tangan
Memakai APD lengkap
Pembersihan ruangan dan alat
setelah perawatan jenazah selesai
Cuci permukaan yang terkena darah
dengan larutan klorin 0,5 %

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Perawatan Jenazah
Kebersihan tangan
Memakai APD lengkap
Pembersihan ruangan dan alat
setelah perawatan jenazah selesai
Cuci permukaan yang terkena darah
dengan larutan klorin 0,5 %
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014

Ruang : Baitul Athfal Pengelolaan Sampah Benda Tajam


Bulan : Februari 2014
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pengelolaan Benda Tajam
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari 3/4
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum suntik tidak ditutup kembali
Penutupan jarum dengan satu tangan

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pengelolaan Benda Tajam
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari 3/4
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum suntik tidak ditutup kembali
Penutupan jarum dengan satu tangan
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : PENGELOLAAN SAMPAH BENDA TAJAM


Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


1. Pengelolaan benda tajam Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari 3/4
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum suntik tidak ditutup kembali
Penutupan jarum dengan satu tangan
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : CSSD
Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


1. Dekontaminasi/perendaman Larutan khlorin 0,5 %
Larutan khlorin dalam wadah plastik
Alat direndam dalam khlorin selama 15 menit
APD

2. Pengelolaan Instrumen Kotor Dekontaminasi


Pencucian
pembilasan
Pengeringan

3. Pengelolaan Instrumen bersih Setting


Pengepakan
Labeling

4. Sterilisasi Perubahan warna indikator

5. Penyimpanan Alat steril disimpan di ruang penyimpanan

6. Alat yang single use di re use Dilakukan uji sterilitas


Pelabelan
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : KAMAR JENAZAH


Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


Perawatan Jenazah Kebersihan tangan
Memakai APD lengkap
Pembersihan ruangan dan alat setelah perawatan jenazah selesai
Cuci permukaan yang terkena darah dengan larutan klorin 0,5 %
Cuci tangan setelah tindakan
Mandi dengan sabun cair antiseptik
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : FARMASI
Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


1. Pengecekan Alat Kadaluarsa Alat di cek setiap bulan
Pemusnahan
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : LABORATORIUM
Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


Penanganan Pembuangan Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
komponen darah Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang

Penanganan sisa sampel darah Kebersihan tangan sebelum dan sesudah


pemeriksaan Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang : ISOLASI
Tanggal :

TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK


Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
Pemakaian APD
Pengelolaan linen
Pengelolaan limbah
Pemrosesan alat kesehatan
Pembersihan ruangan

Anda mungkin juga menyukai