RUANG :
TANGGAL :
SEBELUM SEBELUM TINDAKAN SETELAH KONTAK SETELAH KONTAK SETELAH KONTAK HAND SARUNG TERUS
JENIS KONTAK ASEPTIK CAIRAN TUBUH PASIEN LINGKUNGAN HYGIENE TANGAN MENERUS
PETUGAS Y T Y T Y T Y T Y T Y T SBLM STLH Y T
ALK SABUN Y T Y T
DOKTER
PERAWAT
LAB
FISIO
GIZI
KEROHANIAN
MHS KED
MHS KEP
CS
PENILAI
(……………………………………..)
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014
Ruang : CSSD
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dekontaminasi / Perendaman
Larutan khlorin 0,5 %
Larutan khlorin dalam wadah plastik
Alat direndam dalam khlorin selama 15 menit
APD
2 Pengelolaan Instrumen Kotor
Dekontaminasi
Pencucian
pembilasan
Pengeringan
3 Pengelolaan Instrumen bersih
Setting
Pengepakan
Labeling
4 Sterilisasi
Perubahan warna indikator
5 Penyimpanan
Alat steril disimpan di ruang penyimpanan
6 Alat yang single use di re use
Dilakukan uji sterilitas
Pelabelan
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Dekontaminasi / Perendaman
Larutan khlorin 0,5 %
Larutan khlorin dalam wadah plastik
Alat direndam dalam khlorin selama 15 menit
APD
2 Pengelolaan Instrumen Kotor
Dekontaminasi
Pencucian
pembilasan
Pengeringan
3 Pengelolaan Instrumen bersih
Setting
Pengepakan
Labeling
4 Sterilisasi
Perubahan warna indikator
5 Penyimpanan
Alat steril disimpan di ruang penyimpanan
6 Alat yang single use di re use
Dilakukan uji sterilitas
Pelabelan
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014
Ruang : Labolatorium
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Penanganan Pembuangan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
2 komponen darah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
3 Penanganan sisa sampel darah
pemeriksaan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Penanganan Pembuangan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
2 komponen darah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
3 Penanganan sisa sampel darah
pemeriksaan
Kebersihan tangan sebelum dan sesudah
Pemakaian APD
Pembuangan di tempat sampah infeksius
terisi 2/3 segera di buang
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFE
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014
Ruang : Farmasi
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Pengecekan Alat Kadaluarsa
Alat di cek setiap bulan
Pemusnahan
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 Pengecekan Alat Kadaluarsa
Alat di cek setiap bulan
Pemusnahan
ENGENDALIAN INFEKSI
NG TAHUN 2014
TANGGAL
8 9 10 11 12 13 14 15
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
TANGGAL
23 24 25 26 27 28 29 30 31
T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Perawatan Jenazah
Kebersihan tangan
Memakai APD lengkap
Pembersihan ruangan dan alat
setelah perawatan jenazah selesai
Cuci permukaan yang terkena darah
dengan larutan klorin 0,5 %
DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2014
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pengelolaan Benda Tajam
Wadah tahan tusukan
Isi wadah kurang dari 3/4
Tidak ada bagian tajam yang keluar
Jarum suntik tidak ditutup kembali
Penutupan jarum dengan satu tangan
DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : CSSD
Tanggal :
Ruang : FARMASI
Tanggal :
Ruang : LABORATORIUM
Tanggal :
Ruang : ISOLASI
Tanggal :