PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CANTIGI
Jln. Raya Cantigi Kulon Kec. Cantigi Kab. Indramayu Kode Pos 45251
‘
NO. RM :
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA :...…………………...……................... BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :.............................................................
BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
RIWAYAT ALLERGI :
PEKERJAAN :...……………………..................……
LAINNYA
ALAMAT :......………………………...............…
TELP./HP :...........................................................

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Catatan Keperawatan :
RPO :
Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola
RPK : Aktivitas

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan
dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

RPT : Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

RPO : Catatan Keperawatan Aktivitas

RPK :
Rencana Rujukan :
 Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Catatan Keperawatan Aktivitas

RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan
RPT :
RPO : Rencana Rujukan :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD :
KT : HR :
RR :
T :
TB :
BB :
Pemeriksaan Fisik Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Aktivitas
Catatan Keperawatan

RPT : Rencana Rujukan :

RPO :

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).