Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
di
Semarang
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun lulusan :
Alamat rumah :
Nama sarana :
Alamat sarana :
Nomor Hp :
E-mail :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker yg dilegalisir; daftar nilai (SMKF) yg dilegalisir;
sertifikat kompetensi yg dilegalisir (SMKF), Surat sumpah.
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP);
c. Surat Pernyataan akan Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan dan Melaksanakan Etika
Kefarmasian;
d. Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau Pimpinan
Institusi Pendidikan Lulusan, atau Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian seperti contoh rekomendasi terlampir; dan
e. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat ) lembar.
f. Foto Copy KTP
Pemohon,
Pas Foto
Pemohon
4x6
( )