Anda di halaman 1dari 120

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : MAKMUN
TTL : Sakra,12 Juli 1971
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 002 Rw. 012 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Persyaratan Perangkat Desa
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 002 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUDIRMAN
TTL : Sabedo, 8Mei 1988
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 006 Rw. 002 Dusun Sabedo II Desa Sabedo Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 8 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 168 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 003 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SAHRIFULLAH
TTL : Utan,20 Januari 1992
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 003 Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Untuk mengikuti Perlombaan,
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50kg
Tinggi Badan : 175 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

PEME
RINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 004 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Sujiman Bin Wongso Sumarto
TTL : Klaten, 20 -04- 1959
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 001 Rw. 010 Dusun Perung Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 9 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 74 kg
Tinggi Badan : 172 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 120/80 mmHg

ESMAS KECAMATAN UTAN


Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 005 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Badariah Binti Abdul Karim
TTL : Alas, 31 -12 - 1961
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 001 Rw. 010 Dusun Perung Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 9 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/80 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 006 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SARIWIYONO
TTL : Sumbawa Besar, 10 Nopember 1972
Pekerjaan : TNI
Alamat : Rt. 001 Rw. 009 Dusun Perung Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Pembuatan SIM C untuk Anggota TNI.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 20 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 007 /812 /I–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : TAUFIK SAPUTRA
TTL : Utan,25-05-1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 003 Rw. 008 Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Magang [PKL]
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 20 Januari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/90 mmHg

No. /812 /I –2016


PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 008 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : IRZA FEBRIA
TTL : Utan, 24-02-1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Desa Motong Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melanjutkan Studi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 009 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : YALUH RIZKY DESBI HERLANA
TTL : Utan, 09-12-1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 001 Rw. 007 Desa Jorok Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melanjutkan Studi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 39 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 010 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SITI MUMAENAH
TTL : Utan, 13-01-1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 002 Rw. 012 Desa Jorok Kec. Utan
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melanjutkan Studi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : MAKMUN
TTL : Sakra,12 Juli 1971
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 011 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SAHRULLAH
TTL : Utan, 14 Februari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAKRIN (Praktek Kerja
Industri)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 002 Rw. 012 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 012 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FATHONY FATHUR RACHMAN
TTL : Utan, 29 Agustus 1992
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 005 Dusun Raja Borang Desa Motong Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 013 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : INDRAWAN
TTL : Utan, 28 - Agustus -1999
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 007 Dusun Jorok Tengah Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAKRIN (Praktek Kerja
Industri)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 014 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : MULYADI
TTL : Kerekeh, 14 - Maret -1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 002 Desa Kerekeh Kec. Unter Iwes Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 5 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 012 /812 /II –2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FATHONY FATHUR RACHMAN
TTL : Utan, 29 Agustus 1992
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 005 Dusun Raja Borang Desa Motong Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 120/80 mmHg

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Persyaratan Perangkat Desa
mikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.
Utan, 4 Januari 2016
Dokter Puskesmas Utan

Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 015 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Hasibuan, Amd.Keb
TTL : Utan, 7 November 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Desa Tengah Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan MELANJUTKAN PENDIDIKAN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 9 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 016 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : AYU MUSDALIFAH
TTL : Sumbawa, 9 Juni 1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 002 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 15 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 019 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HALIM KUSUMA
TTL : Utan, 30 Januari 1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 002 Dusun Tengah I Desa Tengah Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 173 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 018 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : CAKUK BIN AMAQ SONAH
TTL : Lombok Timur, 1 Juli 1960
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt. 001 Rw. 011 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 130/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 019 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : DARMAN FAUZI
TTL : Utan,15-10-1991
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Rt. 001 Rw.0 01 Dusun Motong Barat Desa Motong Kec. Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan kerja praktik
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 17 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 100/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 020 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : LOLITHA ALDA YUSA
TTL : Utan, 1-10-1989
Pekerjaan :Perawat
Alamat : Rt. 002 Rw.001 Desa Orong Bawa Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 41 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 021 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : TITIN FUJI ARDIANINGSIH
TTL : Utan,29-09-1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 42 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 021 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RIZKI FERMADI AKBAR
TTL : Utan,22-09-1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 021 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : TITIEN FUJI ARDIANINGSIH
TTL : Utan,29-09-1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 42 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 022 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RIZKI FERMADI AKBAR
TTL : Utan,22-November-1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 023 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYAFRIANTO, Spd
TTL : Sabedo, 3 Juli 1985
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw.001 Desa Sabedo Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 20 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 024 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : YENI SULISTYOWATI
TTL : Kediri, 23 september 1987
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw.001 Desa Sabedo Kec. Utan Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 20 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.100 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Sahora, S.Pd.SD
TTL : Bale Brang, 10-01-1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Dusun Bale Brang Desa Bale Brang Kec. Utan
Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Prajabatan Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 12 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.026 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Abdullah Bin A Bakar
TTL : Lab. Bajo, 01-07-1967
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Rt. 002 Rw.001 Dusun Bajo I Desa Lab. Bajo Kec. Utan
Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi BPIH
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 70kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.027 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Sahidang Binti Sahadong
TTL : Lab. Bajo, 10-06-1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt. 002 Rw.001 Dusun Bajo I Desa Lab. Bajo Kec. Utan
Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi BPIH
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 145 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.028 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SALMAN ALFARISYI
TTL : Pukat, 28 Agustus 1977
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 002 Rw.003 Dusun Pukat Desa Pukat Kec. Utan
Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 100/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.029 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : EVI SETYONINGSIH,Amd Kep
TTL : Sumbawa,20 April 1993
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw.005 Dusun Sumer Payung Desa Karang Dima Kec.Labuan Badas
Kab. Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.030 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Nuraini, S.PdS/
TTL : Utan,05 Juni 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 003 Rw.002 Kelurahan Brang Biji Kec Sumbawa, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Bimtek Ujian Nasional Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 25 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Gol. Darah :0
Tekanan darah : 120/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.031 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Sumarti,S.Pd.SD
TTL : Bale Brang, 17-07-1979
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 001 Rw.002 Dusun Galak Jango, Desa Bale Brang, Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 26 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.032 /812 /II–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NURDIANTO
TTL : Cirebon, 3 Maret 1973
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 004 Rw.002 Dusun Bale Brang, Desa Bale Brang, Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 29 Februari 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 72 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.033 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ZULKARNAIN
TTL : Sumbawa, 28 Oktober 1970
Pekerjaan : Karyawan PLN
Alamat : Rt. 001 Rw.010 Dusun Tua Koda Motong, Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Pelatihan dan Pembelajaran.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 71 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 130/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.034 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : INDRA ARIANSYAH
TTL : Utan, 21 Februari 1982
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 001 Rw.001 Desa Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Asuransi Jiwa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Cindri Wahyuni
NIP. 19841018 201408 2 001

Keterangan :
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :0
Tekanan darah : 110/80 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.035 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HUDAIDAH
TTL : Utan, 18 Januari 1973
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 002 Rw.001 Dusun Orong, Desa Orong Bawa, Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr.Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 152 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.036 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama :SUPRIYATI
TTL : Blora, 2 Februari 1966
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 002 Rw.001 Dusun Stowe Brang, Desa Stowe Brang, Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 77 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.037 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUPERMAN SUDIANTO
TTL : Kakiang, 18 Agustus 1979
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 003 Rw.001 Dusun Sabedo I, Desa Sabedo, Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 81 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/90 mmHg

TAH KABUPATEN SUMBAWA


DINAS KESEHATAN
UPT.PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.039 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUPRIAWAN
TTL : Utan,22 Agustus 1979
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 003 Rw.004 Dusun Motong Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 8 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/90 mmHg
.PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.040 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Sindi Bitamara
TTL : Utan, 11 Pebruari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 01 Rw.02 Dusun Stowe Brang II Desa Stowe Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melanjutkan Study
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 10 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/90 mmHg

PUSKESMAS KECAMATANJln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. 0371)23439, E-


mail:puskesmas.utan@gmail.c
.PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.041 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUPARMAN
TTL : Utan, 27 September 1990
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 01 Rw.011 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 10 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :D
Tekanan darah : 100/70 mmHg
SURAT KETERANGAN DOKTENo.037 /812 /III –2016
.PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.042 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ABDULLAH
TTL : Utan, 10 Pebruari 1978
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 01 Rw.07 Dusun Motong Timur Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 10 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 87 kg
Tinggi Badan : 173 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Yang PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.043 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : LIA AGUSTINA
TTL : Utan, 31 Agustus 1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw.001 Dusun Stowe Brang I Desa Stowe Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 10 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 46 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg

tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang:
Nama : SUPERMAN SUDIANTO
TTL : Kakiang, 1
8 Agustus 1979
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.048 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYAFRUDDIN R
TTL : Sumbawa, 11-10-1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Rt. 003 Rw. 001 Dusun Stowe Brang Desa Stowe Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 66 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pekerjaa
n : CPNS
Alamat : Rt. 003 Rw.001 Dusun Sabedo I, Desa Sabedo, Kec. Utan, Kab. Sumbawa
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.047 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : A RAHMAN KULING BIN KULING
TTL : Sumbawa, 06-02-1956
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Motong Barat Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Penyetoran BPIH
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 130/70 mmHg

Pekerjaa

Utan, 1 Maret 2016


Dokter Pus
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.048 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FITRI NURYASARI,S.Psi
TTL : Utan, 08-04-1981
Pekerjaan :
Alamat : Rt. 003 Rw. 001 Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/90 mmHg
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.049 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RINI SUSILAWATI
TTL : Labuan Padi, 27-03-1990
Pekerjaan :
Alamat : Rt. 001 Rw. 004 Desa Pukat Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 39 kg
Tinggi Badan : 152 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/90 mmHg

Pekerjaa
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.050 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NUR ALAMDANA
TTL : Utan, 26-06-1986
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg

ngan :
Berat Badan : 81 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/90 mmHg
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.051 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RINI SUSILAWATI
TTL : Labuan Bua, 27-03-1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Dusun Labuan Bua Desa Labu Bua Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 16 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 020/70 mmHg

ngan :
Berat Badan : 81 kg
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.052 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SRI ADEKAYANTI
TTL :Utan, 13 April 1984
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 004 Rw. 002 Desa Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 17 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 153 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg

ngan :
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.053 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : MUHAMMAD YAMIN
TTL : Sumbawa Besar, 31 Maret 1983
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 17 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/80 mmHg
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.054 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : A. AZIS
TTL : Utan, 8 Juni 1978
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Stowe Brang I Desa Stowe Brang Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 17 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg

KeteraPEMERIN
TAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.055 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ERMAWATI
TTL : Utan, 27 Oktober 1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 007 Dusun Motong Timur Desa Motong Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 17 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012


Keterangan :
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg

KeteraPEMERINTAH KAB
UPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.056 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NUR AKMALA
TTL : Utan, 27 Juni 1988
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 001 Dusun Motong Barat Desa Motong Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.057 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : LILY HARIANI
TTL : Lab Padi, 25 Juli 1988
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Dusun Labuhan Padi Desa Pukat Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 37 kg
Tinggi Badan : 146 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg

UPT. PUS

KESMAS KECAMATAN UTAN


Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com
KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.059 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HELNI MARDIANA
TTL : Utan,07-03-1984
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 003 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan(PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 149 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/70 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.053 /812 /III–2016

a tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang:
NamPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.058 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYAMSUL BIRRUL WALIDAIN
TTL : Sumbawa, 29 Nopember 1991
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 009 Dusun Jorok Luar Desa Jorok Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg

SURAT KETERA

NGAN DOKTER
No.053 /812 /IIIHAMMAD YAMINTTL : Sumbawa Besar, 31 Merjaan Alamat
: Rt. 00 Yang beran di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah meseseorang:
U KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.059 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : AKHMAD ZULKARNAIN
TTL : Utan,27 Juli 1989
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 002 Desa Motong Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg

2 Rw. 003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.
U KeteraPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.060 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : YATUL WIPANTARI
TTL : Utan,12 Juli 1981
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 004 Rw. 003 Dusun Tengah II Desa Tengah Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg

2 Rw. 003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.

UtanMaret Dokter Puskesmas Uta


U Keter aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.061 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NANANG SOFYAN
TTL : Pukat,28 September 1993
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 002 Desa Pukat Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 176 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg

2 Rw. 003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.

Keterangan
U Keter aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.062 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : L IWAN ADY SAPUTRA
TTL : Utan,11 Maret 1989
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 87 kg
Tinggi Badan : 180 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg

2 Rw. 003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.

Keterangan :
aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.063 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RIKA SILFIANA
TTL : Utan,17 Nopember 1990
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 003 Dusun Tengah II Desa Tengah Kec. Utan,
Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan persyaratan Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Drdr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr.
Made LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg
aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.064 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : YAYA TRI ALHIKMAH
TTL : Utan, 19 Juli 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Rt. 01 Rw.02 Dusun Stowe Brang II Desa Stowe Brang Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT dan TIDAK BUTA WARNA
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Administrasi Melanjutkan Study
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg
aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.065 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : TOPAN PRIBADI, ST
TTL : Utan, 16 Desember 1982
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Sabedo 1 RT.003 RW 001 Desa Sabedo Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan melamar menjadi Pendamping Keluarga
Harapan (PKH) di Kabupaten Sumbawa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 21 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.066 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : WAHYU FIRWANDI
TTL : Penyaring, 1 Januari 1991
Pekerjaan :-
Alamat : RT.009 RW 003 Dusun Sabedo II Desa Sabedo Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan melamar menjadi Pendamping Keluarga
Harapan (PKH) di Kabupaten Sumbawa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 21 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 73 kg
Tinggi Badan : 175 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/80 mmHg

aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA


DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTERNo.065 /812 /III–2016
aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.067 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ABDUL AZIS
TTL : Sumbawa,20 Desember 1980
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.003 RW 001 Dusun Stowe Brang I Desa Stowe Brang Kec. Utan, Kab.
Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAJABATAN THN 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 100/80 mmHg

aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA


N PRIBADI,
, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.069 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ANDI SAPUTRA
TTL : Sumbawa,09 Juni 1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.006 RW 002 Dusun Sabedo II Desa Sabedo Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAJABATAN THN 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
LayaNIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 61 kg
Tinggi Badan : 169 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/80 mmHg

aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA


ber 198 Peker
, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.070 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NAJIMUDDIN
TTL : Utan, 11 Juli 1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.001 RW 001 Dusun Motong Barat Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAJABATAN THN 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 26 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 57 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

:-
Alamat : Dus PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.071 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ABDUL RAHMAN BIN RAHIM
TTL : Lombok, 1 Juli 1939
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : RT.003 RW 014 Dusun Sekokok Desa Jorok Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 28 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
edo 1 RT.003 RW 001 Desa Sabedo Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari inanya diatas benar berbadan SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperl
uan melamar menjadi Pendamping Keluarga Harapan (PKH) di Kabupaten Sumbawa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.
Peker
, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.072 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : JAELANI
TTL : Sumbawa, 02 Juni 1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT.002 RW 009 Dusun Jorok Luar Desa Jorok Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 29 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

Keterangan :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 130/80 mmHg

Utan, 21 Maret 2016


Dokter PuskesLayaNIP. 19690201 2
, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.073 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : TUTI WARDATY
TTL : Utan, 15 September 1981
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.003 RW 003 Dusun Tengah II Desa Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAJABATAN TAHUN 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 26 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 85 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg
: AB, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.074 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : AHMAD SABUR
TTL : PUKAT, 27 JULI 1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.002 RW 003 Dusun Pukat Desa Pukat Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PRAJABATAN TAHUN 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 29 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Tekanan darah : 110/70 mmHg


: AB, 16 Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.075 /812 /III–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ARNI
TTL : Utan, 09-12-1978
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : RT.004 RW 001 Dusun Tengah Desa Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti Tenaga Kerja Wanita [ TKW ]
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 31 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

I Made Laya
NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 150/80 mmHg
rah : 70 mmHg
Desem aPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.076 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : A.HAMID
TTL : Pukat, 04-03-1975
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.002 RW 003 Dusun Pukat Desa Pukat Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti Diklat Teknis Fungsional
Penghulu Pertama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 01 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.080 /812 /V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : IDA FARIDA
TTL : Utan 08 Pebruari 1979
Pekerjaan : GTY/PTY
Alamat : RT.002 RW 001 Dusun Tengah Desa Tengah Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.080 /812 /V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Ida Farida
TTL : Utan, 8 Pebruari 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.077 /812 /V–2annda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa tela Nam :
KHAIRANI, S.PdTTL :Sumbawa Utanmber 1983erjaan Alamat : RT.001
Desa Orong Bawa meriksaan yan
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.079 /812 /V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Ida Farida
TTL : Utan, 8 Pebruari 1979
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.001 RW 003 Dusun Bawa Desa Orong Bawa Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 April 2016


Dokter Puskesmas U

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.077 /812 g didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.080 /812 /V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HERYANTI
TTL : Utan, 12-11-1979
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : RT.002 RW.003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang.kec Utan
Kab Sumbawa Besar
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Pendidikan Latihan Profesi Guru [PLPG]
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 1 April 2016


Dokter Puskesmas U

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 90/70 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.077 /812 g didapat pada hari ini ya
ng terse
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.081 /812 /V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HADIAH
TTL : Utan, 02-09-1981
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : RT.002 RW.003 Dusun Galak Jango Desa Bale Brang.
Kec Utan Kab Sumbawa Besar

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Pendidikan Latihan Profesi Guru [PLPG]
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 4 April 2016


Dokter Puskesmas U

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.077 /812 g didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.085 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : VIVIEN FEBRIANTI
TTL :Utan,2 Februari 1987
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.001 RW 001 Desa Orong Bawa Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Verifikasi Dan Validasi Data Peserta
Sertifikasi Guru Dalam Jabatan Tahun 2016(SG-PPG)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 5 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 95 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Utan, 01 April 2016


Dokter Puskesmas Utan
dr. I a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.083 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUSILAWATI
TTL : Sumbawa, 13 Desember 1986
Pekerjaan : PNS ( Pegawai Negeri Sipil )
Alamat : RT.003 RW 001 Dusun Sabedo I Desa Sabedo Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 5 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 59 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Utan, 01 April 2016


Dokter Puskesmas Utan
Made Laya dr. I a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.084 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : ELLI SUSILAWATI
TTL : Air Suning 03 April 1985
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT.001 RW 001 Dusun Perung Desa Motong Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan prajabatan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 5 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Utan, 01 April 2016


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Gol.
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.089 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama :NAJIMUDDIN
TTL :UTAN,11 Juli 1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.001 RW 001 Dusun Motong Barat Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Calon Peserta Sertifikasi Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 6 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 01

dr. I Made Lay4


NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 120/80 mmHg

Utan, 01 April 2016


Dokter Puskesmas Utan
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.090 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama :YENI APRIANTI
TTL :UTAN,14 April 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.0013 RW 001 Dusun Tengah I Desa Tengah Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/80 mmHg

NIP. 19690201 200601 0

Utan, 01 April 2016


Dokter Puskesmas Utan
Desem a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.090 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama :YENI APRIANTI
TTL :UTAN,14 April 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.0013 RW 001 Dusun Tengah I Desa Tengah Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi Pola SG-PPG
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/80 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.091 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama :NURASIYAH
TTL :UTAN, 06 Juni 1983
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.003 RW 003 Dusun Motong Tengah Desa Motong Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Bahan Sertifikasi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 100/70 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.092 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FANDI MAULANA
TTL : SUMBAWA, 28-03-1991
Pekerjaan :-
Alamat : RT.002 RW 001 Dusun Stowe Brang I Desa Stowe Brang Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :-
Tekanan darah : 120/80 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.092 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : AHMAD FAJAR BAHARI
TTL : Utan, 07-08-1995
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW 004 Dusun Orong Bawa Desa Orong Bawa Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 51 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :-
Tekanan darah : 110/70 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.093 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SUDIRMAN
TTL : Utan, 18-09-1995
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT.002 RW 009 Dusun Jorok Luar Desa Jorok Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Melanjutkan Study
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 07 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :-
Tekanan darah : 100/70 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.094 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FATMAH Binti MUHAMMAD
TTL : Alas, 01-06-1946
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.002 RW 003 Dusun Motong Tengah Desa Motong Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 11 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 141 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/70 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.095 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : A KADIR ENDANG Bin ENDANG
TTL : Utan, 11-07-1946
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.001 RW 011 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Keperluan Penyetoran BPIH.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengb ingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 11 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 130/80 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.099 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SRY ROHAYU
TTL : Sabedo, 09-04-1982
Pekerjaan : PNS ( Pegawai Negeri Sipil)
Alamat : RT.001 RW 004 Dusun Orong Bawa Desa Orong Bawa Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Keperluan Diklat Prajabatan Tahun 2016
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 11 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.101/812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Putri Ningsih
TTL : Lab. Bajo, 17 Januari 1995
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT.05 RW 03 Desa Lab. Bajo Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Keperluan Malanjutkan Study
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 11 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001
I Made Lay4
NIP. 19690201 200601 012
Keterangan :
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 163 cm
Gol. Darah :-
Tekanan darah : 120/80 mmHg
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No.102/812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Dwi Amrizal Putra
TTL : Utan, 12 Mei 1998
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT.01 RW 09 Desa Jorok Kec Utan Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Keperluan mengikuti Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 103 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RUSNAINI
TTL : Pukat, 28 Oktober 1997
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT.002 RW 002 Dusun Pukat Desa Pukat Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Mengikuti Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Utan, 01 April 2016


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
a PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 104 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FARIDA ARIYANI
TTL : Utan, 28-08-1986
Pekerjaan : CPNS
Alamat : RT.003 RW 001 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan, Kab. Sumbawa

Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Kelengkapan Mengikuti Prajabatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012
Keterangan :
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 140 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Utan, 01 April 2016


NIP. 19690201 200604 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 104 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RUSDI ZAHRONI
TTL : Pukat, 14 September 1996
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 001 Dusun Pukat Desa Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti Tes PLN.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 52 kg
Tinggi Badan : 164 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 105 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HUDAIDAH
TTL : Utan, 18 Januari 1973
Pekerjaan : Guru
Alamat : Rt. 002 Rw. 001 Dusun Orong Desa Orong Bawa Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PLPG.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 14 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 164 cm l.
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 107 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : MUSTOLIQ, S.S
TTL : Kendal,13-07-1967
Pekerjaan : CPNS
Alamat : Rt. 001 Rw. 002 Dusun Orong Desa Orong Bawa Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Diklat Prajabatan Golongan I,II Dan III
Angkatan 9.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 120/80 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 110 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYARIP HIDAYATULLAH
TTL :
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 011 Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 110 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HATIKA
TTL : UTAN, 18-06-1978
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 004 Rw. 001 Dusun Tengah Desa Tengah Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Persyaratan Tenaga Kerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 18 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. Cindri Wahyuni


NIP. 19841018 201408 2 001

Keterangan :
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Gol. Darah :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 111 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYARIP HIDAYATULLAH
TTL : Sumbawa, 22 September 1998
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Dusun Bina Marga Desa Stowe Brang Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Kelengkapan Mengikuti Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 19 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/20 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 112 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HARTINI, S.ST
TTL : Sumbawa, 21 Juli 1967
Pekerjaan : PNS
Alamat : Rt. 002 Rw. 004 Desa Orong Bawa Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Kelengkapan Pembuatan Surat Ijin Kerja Bidan
(SIKB) / Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 20 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 63 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/80 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 111 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYARIF HIDAYATULLAH
TTL : Binamarga, 22 September 1998
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Dusun Bina Marga Desa Stowe Brang Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Kelengkapan Mengikuti Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 19 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/20 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 112 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : HENDRAYADI KUSUMA S
TTL : Rhee, 10—11-1997
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 003 Dusun Kanar Luar Desa Kanar Kec. Rhee Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Kelengkapan Mengikuti Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 22 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

Keterangan :
Berat Badan : 46 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 110/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 119/812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NELSI OKTAVIA
TTL :Meno, 12-10-1998
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 002 Rw. 004 Dusun Meno Desa Meno Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Kelengkapan Mengikuti Tes BRIGADIR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 22 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 159 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 210/80 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 120 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : FARIDA ARIYANI
TTL : Utan, 28 Agustus 1986
Pekerjaan : Guru
Alamat : Rt. 003 Rw. 001 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PLPG.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 22 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 145 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 110/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 121 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : AMBE HARI
TTL : Penyorong, 3 Mei 1968
Pekerjaan : Guru PNS
Alamat : Rt. 003 Rw. 004 Dusun Lab. Padi Desa Pukat Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PLPG.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 23 Maret 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 166 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 122 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SRI REJEKI
TTL : Sukoharjo, 15 Oktober 1971
Pekerjaan : Guru CPNS
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan Keperluan Mengikuti PLPG.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 25 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 49 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 120/80 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 126 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SYARASWATI AYU PRIANI
TTL : Utan, 01 April 1989
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Tengah Desa Tengah Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan untuk Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 27 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah : AB
Tekanan darah : 110/80 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 128 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : NELLY AGUSTIN
TTL : Rhee Loka,16 Mei 1994
Pekerjaan :-
Alamat : Rt. 001 Rw. 002 Dusun Rhee Loka Desa Rhee Loka Kec.Rhee
Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Melamar Pekerjaan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 28 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 100/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 129 /812 /IV–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : RIZKI NINDYA SAPUTRA
TTL : Utan,14 Juni 2004
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tua Koda Joro Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Melanjutkan Study
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 30 April 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 32 kg
Tinggi Badan : 145 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 131 /812/V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : SRI WAHYUNINGSIH,Amd.Keb
TTL : Utan,18 Maret 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Bajo Desa Lab.Bajo Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Permohonan Pembuatan SIKB
( Surat Ijin Kerja Bidan )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 3 Mei 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :A
Tekanan darah : 100/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 133 /812/V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Mulya Mayasari ,Amd.Keb
TTL : Utan,02 Desember 1985
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Perung Desa Motong Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Permohonan Pembuatan SIKB
( Surat Ijin Kerja Bidan )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 3 Mei 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 134 /812/V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Citra Apriani Rayes ,Amd.Keb
TTL : Utan,18 April 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Jorok Dalam Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Permohonan Pembuatan SIKB
( Surat Ijin Kerja Bidan )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 3 Mei 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 43 kg
Tinggi Badan : 152 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 110/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 135 /812/V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Deys Yuniar ,Amd.Keb
TTL : Utan,11 juni 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Orong Desa Orong Bawa Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Permohonan Pembuatan SIKB
( Surat Ijin Kerja Bidan )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 3 Mei 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 158 cm
Gol. Darah :B
Tekanan darah : 100/70 mmHg
GoPEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-mail:puskesmas.utan@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. 136 /812/V–2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Utan, menerangkan bahwa telah memeriksa
seseorang:
Nama : Nia Mulyana ,Amd.GZ
TTL : Utan,21 Desember 1987
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dusun Koda Permai Desa Jorok Kec. Utan Kab. Sumbawa
Dari hasil pemeriksaan yang didapat pada hari ini yang tersebut namanya diatas benar berbadan
SEHAT.
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk bahan keperluan Permohonan Pembuatan SIK
( Surat Ijin Kerja )
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah diwaktu menerima jabatan.

Utan, 3 Mei 2016


Dokter Puskesmas Utan

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

dr. I Made Laya


NIP. 19690201 200604 1 012

Keterangan :
Berat Badan : 58 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Gol. Darah :O
Tekanan darah : 100/70 mmHg

Anda mungkin juga menyukai