Anda di halaman 1dari 62

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA

INSPEKSI TANGKI BAHAN BAKAR CAIR

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
I Housekeeping dan Kondisi Umum
1 Lantai tangki BBC terbuat dari concrete yang kedap air
2 Terdapat drainase tempat pembuangan apabila ada kebocoran dan
bermuara pada oil trap
3 Untuk tangki atau sekumpulan tangki BBC dengan kapasitas lebih besar
dari 40,000 liter wajib mempunyai izin yang dikeluarkan oleh Kepala
Inspektur Tambang
II Kondisi Tanki
4 Terbuat dari bahan yang tahan api
5 Terbuat dari plat besi yang sesuai
6 Berdiri kokoh tidak miring dan stabil pada pondasi
7 Tidak bocor atau tidak ada rembesan
8 Terdapat ventilasi pembuangan gas / angin diatas tanki
9 Pipa saluran bahan bakar sesuai dengan standar kode warna
10 Pompa fuel berada diluar pagar dan kondisinya baik
III Tanggul Pengaman
13 Tanggul dalam kondisi baik / tidak retak
14 Mampu menampung jika tanki mengalami kebocoran
15 Terdapat kran pembuangan yang di hubungkan dengan oil trap
IV Pagar Pengaman
16 Terdapat pagar pengaman
19 Kondisi pagar baik berada di luar tanggul pengaman
17 Ada pintu dan dapat di kunci
IV Penangkal Petir
18 Kondisi penangkal petir baik dan berfungsi
19 Dilakukan pengecekan setiap 3 bulan sekali
20 Hasil pembumiannya sesuai standard yang dipersyaratkan
21 Mencakup luas area yang di lindungi
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI TANGKI BAHAN BAKAR CAIR

Department/ Company Workplace/ Location


Tangki BBC
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi
Day/Date/ Spv in Area/
Hari/tgl Penanggung Jawab

VI Rambu-Rambu Keselamatan
24 Terdapat rambu berisi kapasitas isi dan jenis BBC dengan jelas
25 Terdapat sign dilarang merokok
28 Terdapat tanda ” Dilarang masuk bagi yang tidak berkepentingan”
29 Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
30 Tangki diberi penomoran yang jelas dan terbaca
VII Alat Pemadam Api
32 Memiliki hand rail (susuran tangga) dan berfungsi dengan baik
33 Tersedia Pemadam api jenis trolly ( 30 liter jenis foam)
33 Untuk sekumpulan tangki wajib dilengkapi dengan water hydran pada
setiap tangkinya
VIII Oil Trap / Penampungan Tetesan
35 Dilengkapi dengan oil trap yang memenuhi standart termasuk diberi
penutup
37 Oil trap dan saluran menuju Oiltrap Berfungsi dengan baik
IX Lampu Penerangan
47 Terdapat lampu penerangan yang dapat dinyalakan dari luar pagar
48 Pencahayaan cukup meliputi area Tanki
VII Tangga
32 Anak tangga (pijakan) dalam kondisi baik
33 Memiliki hand rail (susuran tangga) dan berfungsi dengan baik
33 Hand rail dan anak tangga memiliki pewarnaan yang sesuai standar

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal : oleh:
No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 1 of 2

Paraf

KETERANGAN
No. Doc. AR.7/FRM.08/12
Effective 27-Oct-12
Revision 0
Page 2 of 2

Paraf
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Mess
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Area tempat tinggal
1 Apakah area kamar tidur bersih dan penerangan yang baik?
2 Apakah semua kasur dalam kondisi yang bagus?
3 Apakah sprei, selimut dan bantal dalam kondisi yang bagus?
4 Berapa seringkah sprei diganti oleh petugas?
5 Apakah setiap karyawan mempunyai lemari pribadi yang terkunci
diruangannya?
6 Apakah lantai, dinding dan langit-langit secara keseluruhan dalam kondisi
yang bagus?
7 Apakah semua tempat tidur, lemari, lampu tidur dan kursi dalam kondisi
yang bagus?
8 Apakah ada tempat sampah disetiap ruangan?
9 Apakah area tempat tinggal bebas dari serangga dan binatang kecil
lainnya?
10 Apakah lorong di area tempat tinggal tersebut mendapat penerangan yang
baik?
11 Apakah lampu-lampu untuk gawat darurat bekerja dengan baik?
12 Apakah tanda pintu keluar dalam keadaan gawat darurat terpampang
dengan baik?
13 Apakah ada tanda panah yang berpijar untuk menunjukkan jalan keluar
dalam keadaan gelap di daerah tempat tinggal tersebut?

B Fasilitas Mess
14 Apakah kamar mandi bersih dan dalam kondisi yang baik?
15 Apakah fasilitas toilet bersih dan dalam kondisi yang baik?
16 Apakah ada kran yang bocor atau kamar mandi tidak berfungsi atau
peralatan toilet lainnya?
17 Apakah semua fasilitas kamar mandi dan toiletnya bersih?
18 Apakah binatu bersih dan dalam kondisi yang baik?
19
Apakah mesin cuci dan pengeringnya bekerja sebagaimana mestinya?
20 Apakah saringan di dalam mesin pengering dibersihkan setiap hari?
21 Adakah pakaian atau peralatan yang disimpan atau ditumpuk diatas alat
pengering?
22 Apakah semua pipa ledeng dan benda-benda listrik dan sambungannya
dalam kondisi yang baik?

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

ETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Dapur
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Sanitasi Umum
1 Apakah dapur bersih dan sesuai dengan kriteria dapur secara umum?
2 Apakah kompor dan alat pemanggang bekerja dengan baik sebagaimana
mestinya?
3 Apakah lemari es bersih dan bekerja sebagaimana mestinya?
4 Apakah semua alat peralatan makan, piring dan gelas bersih dan tidak
retak atau sumbing?
5 Apakah ada sabun tersedia di westafel untuk mencuci tangan?
6 Apakah penerangan di dapur dan ruang makan cukup memadai?
7 Apakah ada peralatan yang butuh perbaikan (seperti kran yang bocor,
kabel listrik yang tidak bagus)?
8 Apakah alat pemadam kebakaran telah dipasang di ruang makan dan
dapur?
9 Apakah ada kotak obat P3K di dapur (termasuk kotak obat untuk luka
bakar)?
10 Apakah tersedia wadah yang sesuai (dan bersih) untuk pembuangan sisa-
sisa makanan dan puing-puing lainnya?
11 Apakah area sekeliling wadah pembuangan itu bersih, bebas serangga,
binatang pengerat dan binatang kecil lainnya dan dekat ketempat
pembuangan yang semestinya?
12 Bagaimana caranya sampah-sampah dipindahkan dari lokasi?
13 Berapa lama sampah disimpan di lokasi?

B Penyimpanan Makanan
14 Apakah temperatur lemari es antara 1 - 4 oC?
15 Apakah lemari es secara keseluruhan bersih?
16 Apakah terlalu banyak isi dari lemari es tersebut?
17 Apakah bahan makanan disimpan sebagai mestinya ( baik yang terbungkus
atau yang terletak di dalam wadah yang tertutup) dan disimpan dirak yang
terbuat dari metal atau plastic?
18 Apakah ada panci-panci penyimpanan yang terbuka ?
19 Apakah temperatur freezer kurang dari -18oCelcius?
20 Apakah sayur-sayuran dan buah-buahan disimpan terpisah dari makanan
lainnya?
21 Apakah ada kaleng-kaleng makanan yang penyok dan berlubang, karatan
atau sudah rusak?
22 Apakah bahan makanan diletakkan terpisah dengan bahan kimia yang
lain ?
23 Apakah gudang tempat penyimpanan makanan bersih dan rapi ?
24 Apakah gudang penyimpanan makanan penuh sesak ?

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

ETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Kantor
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak

1 Apakah keseluruhan bangunan dalam kondisi baik (atap, dinding, pintu,


jendela, dsb) ?
2 Permukaan, lantai dalam kondisi baik ?
3 Apakah pencahayaan cukup ?
4 Apakah terdapat ventilasi yang memadai ?
5 Apakah tempat penyimpanan barang dan dokumen tertata rapi ?
6 Apakah terdapat tempat pembuangan sampah ?
7 Apakah instalasi listrik, kabel, saklar, dll dalam kondisi baik ?
8 Apakah terdapat kotak P3K ?
9 Apakah terdapat APAR (alat pemadam api) ?
10 Apakah terdapat penunjuk jalur evakuasi ?
11 Apakah ada benda / barang yang menutupi jalur / pintu keluar ?
12 Apakah area di sekitar kantor bersih (housekeeping kantor) ?
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

ETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Fasilitas Umum
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A Toilet
1 Apakah fasilitas toilet dalam kondisi baik ?
2 Apakah ada kebocoran kran atau toilet yang tidak berfungsi ?
3 Apakah fasilitas toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau ?
4 Apakah terdapat kerusakan di saluran pembuangan toilet ?
5 Apakah semua saluran air (pipa, drainase) berfungsi dengan baik ?
6 Apakah pencahayaan cukup dan lampu penerangan berfungsi baik ?

B Parkiran & Pos Security


7 Apakah kondisi area parkir dalam keadaan baik ?
8
Apakah kondisi bangunan (tiang penyangga, atap) dalam kondisi baik ?
9 Apakah kendaraan terparkir dengan rapi ?
10 Apakah bangunan pos security dalam keadaan baik ?
11 Apakah pintu gerbang / pintu masuk utama dalam keadaan baik ?
12 Apakah benda dan peralatan di pos security dalam kondisi baik ?

C Musholla
13 Apakah kondisi musholla dalam keadaan baik (keseluruhan) ?
14 Apakah kran air di tempat wudlu terdapat kebocoran ?
15 Apakah lantai tempat wudlu dalam kondisi baik (tidak terdapat lumut,
tidak pecah, dsb) ?
16 Apakah musholla dalam keadaan bersih ?
17 Apakah terdapat tempat sampah di area musholla ?
18 Apakah terdapat penerangan yang cukup ?

D Kantin karyawan
18 Apakah kondisi kantin dalam keadaan baik ?
19 Apakah kantin dalam keadaan bersih ?
20 Apakah terdapat tempat sampah di area kantin ?
21 Apakah kantin memiliki pencahayaan yang cukup ?
22 Apakah kran cuci tangan berfungsi dengan baik ?
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

ETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Gudang
Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak

1 Apakah gudang dalam kondisi baik


2 Terdapat lampu penerangan / pencahayaan cukup
3 Terdapat ventilasi / sirkulasi udara yang baik
4 Tidak ada bocoran / tetesan bahan kimia
5 Tidak ada bocoran dari bahan hidrokarbon
6 Apakah barang tersusun dengan rapi ?
7 Apakah barang tidak menghalangi jalan keluar masuk ?
8 Apakah gudang padat dan penuh ?
9 Kondisi atap dalam keadaan baik dan tidak ada bocor
10 Kondisi lantai dalam keadaan baik
11 Apakah gudang dalam kondisi bersih ?

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

ETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA

INSPEKSI WORKSHOP DAN BENGKEL KERJA

Department/ Company Workplace/ Location

Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/

Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
I Housekeeping dan Kondisi Umum
1 Lantai worshop terbuat dari concrete
2 House keeping / kebersihan secara umum baik
Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan ada gang / lorong
3 antar penumpukan.
Tersedia tempat menampung oli bekas ketika terjadi kebocoran oli atau
4 ketika kendaraan dalam perbaikan
5 Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
6 Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan memadai
Tidak terdapat tumpahan/ceceran B3/oli di lantai workshop dan areal
7 sekitar workshop
Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan Non B3, tidak
8 terkena air hujan dan tertutup serta dikosongkan setiap hari.
Bangunan workshop memiliki drainase / parit yang dipisahkan dengan
9 saluran air hujan

10 Drainase bersih dari sampah / lumpur dan berfungsi dengan baik serta
mengalir ke oil trap

11 Terdapat APAR yang dipasang sesuai standar (125 cm) dan tidak terhalang
serta diberi tanda lokasi penempatannya

12 Terdapat tag pada APAR dan telah diinspeksi dengan teratur serta dalam
kondisi siap dipergunakan

Apakah dilakukan Self Inspection oleh Pihak Workshop dan atau Safety
13 Kontraktor terhadap kondisi workshop dan perlatan yang digunakan secara
periodic dan diketahui oleh pimpinan workshop
II Kelistrikan
14 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik tidak
ada yang terkelupas
15 Tidak ada kabel listrik yang menjulur panjang di lantai yang tidak
terlindungi
16 Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
III Perpipaan
17 Semua pipa memiliki kode warna yang sesui dengan jenisnya
18 Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik /tidak ada kebocoran.
IV Pengaman
19 Semua unit dan kendaraan rusak (break down) terpasang “lock out” dan
Danger Tag yang sesuai
20 Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar

21 Tersedia ganjal dan dongkrak sesuai standart saat unit LV/DT/HD diperbaiki
di areal workshop
22 Setiap hook/ block dilengkapi dengan safety clutch
V Tools

23 Semua tools dalam kondisi baik, dilakukan pemeriksaan secara rutin dan
tidak ada tools buatan sendiri
24 Semua tools/alat kerja disimpan teratur dan sesuai penggunaannya

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA


INSPEKSI WORKSHOP DAN BENGKEL KERJA

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

VI Pengelasan dan Pemotongan


25 Mesin las listrik diinspeksi secara rutin
26 Kabel listrik dalam kondisi baik
27 Apakah mata gerinda yang dipergunakan sudah sesuai dengan
peruntukannya dan mempunyai safety cover serta body gerinda terbuat
dari plastik?
28 Penempatan tabung las sesuai standar (berdiri atau ditempatkan dalam
troli, diikat untuk menahan jatuh) dilengkapi dengan flash back arrestor,
pemeriksaan dilakukan secara rutin.
29 Kondisi tabung bersih dari oli, gemuk dan kotoran-kotoran
30 Tabung diidentifikasi sesuai dengan jenisnya
31 Tabung isi dan kosong dipisah
32 Hose gas dalam kondisi bagus (tidak retak/bocor) dan ditandai dengan
warna
VII APD (Alat Pelindung Diri)
33 APD mengelas dan menggerinda dalam kondisi baik dan lengkap.
34 Semua karyawan memakai APD sesuai standar.
35
Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi secara rutin.

VIII Bangunan dan Lantai


36
Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan parkir mundur,
disiplin dalam mengunakan sistem peringatan dengan klakson.

37 Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi secara rutin


38
Bangunan workshop memiliki drainase/parit yang berfungsi dengan baik
39
Bangunan dilengkapi sarana emergency dan tempat berkumpul darurat
40 Memiliki peta evakuasi keadaan darurat
41 Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi baik bersih dan
ergonomis.
42
Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih dan tidak rusak
44 Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara dan bersih
(terdapat jadwal kebersihan)
45 Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak P3K lengkap
dengan peralatannya.
46 Dilengkapi eyewash yang berfungsi baik dan tidak terhalang
IX Bahan Kimia Berbahaya
47 Penggunaan B3 sesuai dengan standar dan dilengkapi dengan MSDS
(Material Safety Data Sheet/Lembar Data Keselamatan Bahan)
48 Penyimpanan B3 sesuai dengan jenis bahan dan bahayanya
49 Kemasan B3 memiliki label dan symbol yang jelas dan sesuai dengan jenis
bahayanya
50
Botol bekas kemasan minuman tidak dipergunakan sebagai tempat B3

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA


INSPEKSI WORKSHOP DAN BENGKEL KERJA

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

X Penanganan Pencemaran
51
Filter oli / Sarung Tangan / Kain majun / spill kit yang terkontaminasi oleh
oli bekas ditampung dalam tempat sampah khusus dan diberi label ?

52 Fasilitas workshop memiliki oil trap yang berfungsi dengan baik


53 Memiliki gudang penyimpanan produk hidrokarbon dengan dilengkapi
secondary containment
54 Memiliki emergency spill kit (penanganan tumpahan);absorben
55 Penempatan ban baru dan bekas terpisah dan tersusun dengan baik
56 Memiliki penampungan khusus besi bekas yang terpisah dan aman
57 Memiliki tempat penirisan filter bekas
58 Bangunan Oil Trap dalam keadaan baik dan mudah dibuka dibuka ketika
pembersihan atau inspeksi

Dilaporkan Kepada

Over Inspection tanggal : oleh:


No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 1 of 3

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 2 of 3

Paraf
No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 3 of 3

Paraf
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI GENSET & MCC

Department/ Company Workplace / Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja / Lokasi

Spv in Area /
Day/Date/
Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Lantai Bangunan terbuat dari concrete
Lantai dalam keadaan bersih dan tidak terdapat tumpahan / ceceran B3 /
2 oli dan fuel
3 Tidak terdapat kebocoran pada mesin, baik oli maupun fuel
4 Tersedia tempat menampung oli bekas ketika terjadi kebocoran oli
5 Tersedia Ear Muff dalam kondisi standar
Di sekeliling lantai terdapat tanggul untuk mengantisipasi apabila terjadi
6 tumpahan
7 Terdapat spill absorber yang mencukupi
8 Apakah semua container bahan bakar sudah diberi label dan symbol
Dibedakan antara limbah domestic dan limbah B3 serta diberi label dan
9 tidak terkena limpasan air hujan
10 Apakah dilakukan pencatatan untuk pembuangan limbah B3?
11 Terdapat lampu penerangan dan ventilasi yang memadai
12 Apakah semua benda berputar telah diberi safety cover

13 Terdapat oil trap di luar bangunan Genset dengan parit yang terpisah dari
air hujan

14 Terdapat APAR yang dipasang sesuai standar (125 cm) dan tidak terhalang
serta diberi tanda lokasi penempatannya

15 Terdapat tag pada APAR dan telah diinspeksi dengan teratur serta dalam
kondisi siap dipergunakan
16 Tidak ada kebocoran atap ataupun kerusakan pada lantai
17 Apakah terdapat safety sign yang memadai

Apakah karyawan yang bekerja diarea genset menggunakan PPE yang


18 disyaratkan serta PPE dalam kondisi baik (ear plug, sarung tangan, safety
shoes)?
19 Apakah kabel box dalam keadaan bersih dan rapih
20 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik
21 Tidak ada kabel listrik yang menjulur liar di lantai
21 Kotak listrik diberi warna yang sesuai dan simbol tanda bahaya
21 Jaringan listrik memiliki pengaman yang sesuai
22 Apakah titik samping cerobong telah sesuai dengan prinsip 8D : 2D

Dilaporkan Kepada

Over Inspection
tanggal : oleh:
No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 1 of 1

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI OILTRAP Revision

Page

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANG
Ya Tidak
1 Saluran masuk (inlet) lancar/tidak tersumbat
2 Terdiri dari tiga kamar/trap
3 Apakah dinding dan lantai bangunan tidak bocor
4 Saluran antar trap dilengkapi pipa elbow dan berfungsi baik
5 Ada lapisan minyak yang terperangkap
6 Apakah kondisi air buangan (outlet) kualitas baik
7 Apakah ada endapan lumpur dalam masing-masing trap
8 Apakah terdapat sampah/benda asing dalam oil trap
9 Oil trap dilengkapi penutup
10 Penutup oil trap dilengkapi kuping untuk pegangan
11 Apakah telah dilakukan perawatan oil trap secara berkala

Dilaporkan Kepada

Over Inspection
tanggal oleh
AR.7/FRM.17/12
27-Oct-12

1 of 1

Paraf

KETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI SETTLING POND & SUMP

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Apakah kondisi parit/saluran dibuat untuk mengarahkan air limbah ke kolam
pengelolaan (settling pond)
2 Apakah kondisi parit/saluran senantiasa dilakukan perawatan
3 Apakah ditemukan saluran untuk membuang air limbah tanpa diolah
terlebih dahulu (by pass)
4 Apakah ditemukan saluran yang berpotensi untuk membuang air limbah
tanpa diolah terlebih dahulu
5 Apakah kondisi tanggul memadai , terdapat cover crop dan terawat dengan
baik
6 Sumber air limbah yang dialirkan ke pond dari :
- Stock pile
- Pit Aktif
- TSF
- Lain-lain , ____________________________________________
7 Apakah settling pond terdiri dari kompartemen pengendapan, kompartemen
perlakuan, dan kompartemen kontrol (minimal 3 kompartemen)

8 Apakah saluran antar kompartemen dibuat secara zig-zag


9 Apakah terdapat kebocoran yang signifikan di salah satu pond
10 Apakah settling pond di lokasi yang berbahaya
11 Apakah input settling pond adalah dari dua sumber yang berbeda/dilakukan
pengenceran air limbah
12 Apakah dilakukan pemantauan harian untuk parameter pH, debit dan
sianida bebas

13 Apakah settling pond dilengkapi dengan alat ukur debit

14 Apakah settling pond dilengkapi dengan V Notch/ pintu air pada outletnya

15 Apabila tidak dilengkapi V notch apakah outlet memakai pipa air


16 Apakah saluran antar kompartemen agak ditinggikan dari dasar kolam
17 Apakah outlet dari settling pond dimanfaatkan kembali
18 Apakah settling pond sudah dilengkapi dengan titik penaatan
19 Apakah settling pond telah dilengkapi dengan papan penaatan yang diisi
rutin secara berkala ?
20 Apakah dilakukan pemberian bahan kimia (coagulant) di settling pond, dan
jenis bahan kimia apa saja yang sering digunakan

21 Apakah outlet settling pond dilakukan pemantauan kualitas air setiap bulan

22 Apakah kapasitas debit aliran pada outlet Settling Pond diukur setiap hari

23 Apakah settpond sudah memiliki pintu air yang memadai sebagai


pengendalian pencemaran terhadap lingkungan

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA


INSPEKSI SETTLING POND

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

24 Apakah settling pond berfungsi efektif untuk melakukan proses


pengendapan
25 Apakah settling pond dilengkapi dengan gudang kapur / tawas / koagulan
lain
26 Apakah jalan masuk ke areal Settling Pond tersedia serta disediakan akses
untuk pengambilan sampel

Dilaporkan Kepada

Over Inspection tanggal oleh


No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 1 of 2

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 2 of 2

Paraf
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI STOCKPILE DAN HIDROLIK MINING Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
A STOCKPILE

1 Apakah terdapat saluran untuk mengalirkan air limpasan dari hujan


mengarah ke sump / kolam pengendapan?

2 Apakah terdapat aliran air yang melimpas ke lingkungan tanpa melalui sump
atau kolam pengendapan (bypass)?

3 Apakah terdapat permukaan stockpile yang memiliki kemiringan yang curam (


> 10%)?

4 Apakah masing-masing material ore sudah terdapat papan penamaannya?

B HIDROLIK MINING

1 Apakah pada dinding konkrit hidrolik mining terdapat bagian yang retak?

2 Apakah memiliki penerangan yang cukup untuk aktifitas malam hari?

3 Apakah terdapat alat komunikasi yang memadai?

4 Apakah nosel penyemprot dalam kondisi yang memadai?

5 Apakah kondisi atap hidrolik mining memadai untuk menahan panas


matahari dan hujan?

10

11
12

13

14

15

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI TOPDECK Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak

1 Apakah tangga dan lantai topdeck terdapat bagian yang keropos?

2 Apakah besi pengunci lantai topdeck berfungsi dengan baik?

3 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai topdeck?

4 Apakah terdapat lubang besar yang tidak teridentifikasi pada lantai topdeck?

5 Apakah peralatan yang digunakan disimpan dalam tempat tertentu?

6 Apakah terdapat box panel yang tidak terkunci dengan baik?

7 Apakah terdapat kabel yang terkelupas pada instalasi kelistrikan?

8 Apakah Eye Washdan Showerberfungsi dengan baik untuk keadaan darurat?

9 Apakah penampungan air bersih untuk Eye Wash dan Shower terisi dengan
cukup?

10 Apakah terdapat karyawan yang tidak menggunakan alat perlindungan


pernafasan?
11 Apakah terdapat alat komunikasi yang memadai?

12 Apakah terdapat garis demarkasi pada setiap unit yang dapat berputar dan
bergerak?

13 Apakah terdapat APAR yang rutin diinspeksi dan berfungsi dengan baik saat
keadaan darurat?
Apakah kondisi tempat istirahat sementara dalam keadaan bersih dari
14 sampah serta rokok?

15 Apakah memiliki penerangan yang cukup untuk aktifitas malam hari?

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI BOTTOMDECK,SANDSCREW DAN BALLMILL Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak

1 Apakah lantai bottom deck berfungsi dengan baik?

2 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai bottom deck?

3 Apakah terdapat pipa, polypipe dan kabel listrik yang melintang sepanjang
lantai sandscrew dan ball mill?

4 Apakah terdapat tumpahan oli di ball mill atau areal sekitar ballmill?

5 Apakah peralatan yang digunakan disimpan dalam tempat tertentu?

6 Apakah terdapat box panel yang tidak terkunci dengan baik?

7 Apakah terdapat kabel yang terkelupas pada instalasi kelistrikan?

8 Apakah House keeping / kebersihan secara umum baik

9 Apakah tangga dan lantai sandscrew dan tangga ballmill terdapat bagian yang
keropos?

10 Apakah besi pengunci lantai sandscrew dan lantai ballmill berfungsi dengan
baik?

11 Apakah terdapat APAR yang rutin diinspeksi dan berfungsi dengan baik saat
keadaan darurat?

12 Apakah memiliki penerangan yang cukup untuk aktifitas malam hari?

Apakah karyawan yang bekerja diarea genset menggunakan PPE yang


13 disyaratkan serta PPE dalam kondisi baik (ear plug, sarung tangan, safety
shoes)?

14 Apakah terdapat safety sign yang memadai?


Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

KETERANGAN
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI MINING AREA - PIT

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

21
Semua kendaraan sarana dan kendaraan dengan ketinggian kurang dari 4
meter dilengkapi dengan buggy whip yang tinginya 4 meter dari tanah.

22 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
23
Semua operator dan driver melakukan pre–start Check ( random sampling)
24 Semua operator dan driver memakai seat belt ( random sampling )
25 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
26 Semua Karyawan memakai APD yang sesuai

Dilaporkan Kepada

Over Inspection tanggal : oleh:


No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 2 of 2

Paraf
LAPORAN INSPEKSI TERENCANA
INSPEKSI JALAN HAULING

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA
Ya Tidak
1 Lebar jalan angkut sesuai dengan standart ( 2 x lebar kendaraan terbesar
untuk jalan satu arah dan atau 3 x lebar kendaraan terbesar untuk jalan 2
arah )
2 Unit yang memasuki jalan hauling telah memenuhi standar yang
ditetapkan. Untuk LV : berwarna terang, rotari, bendera dan tiangnya
3 Pengendalian Debu : debu terkendali, terdapat jadwal penyiraman dan
jumlah water truck mencukupi.
4 Jalan angkut rata ( tidak bergelombang ) dan bebas dari batuan lepas.
5
Rambu – rambu lalu lintas memadai (dilengkapi lapisan pantul cahaya)
6
Semua jalan angkut dilengkapi dengan tanggul pengaman sesuai dengan
standar ( ½ x tinggi ban terbesar kendaran yang melintas ) yang dilengkapi
dengan guide post dan terdapat parit drainage.
7 Area perbaikan jalan diberi rambu – rambu peringatan dari 2 arah dengan
jarak sesuai standar
8 Tidak terdapat material longsor pada sisi jalan yang sewaktu – waktu dapat
terjatuh.
9 Semua karyawan berada pada tempat yang aman.
10 Semua kendaraan sarana diparkir pada tempat yang disediakan dan dalam
kondisi aman.
11 Semua equipment dan kendaraan bersih, lampu – lampu peringatan
berfungsi dengan baik
12 Semua kendaraan sarana pengawas dilengkapi dengan kotak P3K
13 Tersedia APAR di semua unit dan tersedia 1 unit water truck yang dapat
berfungsi sebagai unit pemadam kebakaran.
14 Semua operator dan driver melakukan pre – start Check ( random
sampling)
15 Semua operator dan driver memakai saet belt
16 Semua operator dan driver mempunyai SIMPER yang sesuai ( random
Sampling )
17 SEMUA Karyawan memakai APD yang sesuai
18 House Keeping / kebersihan memadai babas dari sampah dan bahan
bahan bekas lainnya.
19 Tidak terdapat unit kendaraan/ alat berat yang melintas tanpa dilengkapi
sticker pass masuk
19 Seluruh unit yang tidak memenuhi syarat di escort

Dilaporkan Kepada

Over Inspection tanggal : oleh:


No. Doc.

Effective

Revision 0

Page 1 of 1

Paraf

KETERANGAN
No. Doc.

LAPORAN INSPEKSI TERENCANA Effective


INSPEKSI Revision
Page

Department/ Company Workplace/ Location


Depart/ Perusahaan Area Kerja/ Lokasi

Day/Date/ Spv in Area/


Hari/tgl Penanggung Jawab

CHECK LIST
NO HAL YANG DIPERIKSA KETERANGAN
Ya Tidak
Dilaporkan Kepada
Over Inspection tanggal oleh
0
1 of 1

Paraf

KETERANGAN