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CONSENTIMIENTO INFORMADO BLANQUEAMIENTO HAZ DE LUZ

Fecha:_______________________________________________________________

Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades mentales,
Yo__________________________________________________________, identificado(a) con documento de
identidad número:________________________________ expedido en la ciudad de
___________________________________, domiciliado(a) en ______________________________
Otorgo en forma libre mi consentimiento al Doctor______________________________________, para que
en ejercicio legal de su profesión se me practique blanqueamiento con haz de luz______________________
O blanqueamiento casero____________________ y adicionalmente se me ha informado y explicado lo
siguiente:

Definición Blanqueamiento con lámpara de Luz:


Es un procedimiento por medio del cual inducimos una sustancia (gel peróxido de hidrogeno) con un haz de
luz en la estructura dentaria creando de esta manera una aclaración al diente.

Definición blanqueamiento casero:


Es un procedimiento que por medio de una funda o cubeta previamente realizada llevamos una sustancia
(peróxido de carbamida al 10%) a la estructura dentaria por un tiempo y periodo determinado ocasionando
de esta manera la aclaración del diente.

Riesgos o complicaciones:
1. A pesar de la utilización correcta de la técnica para la realización del blanqueamiento con haz de luz
puede existir la posibilidad que algunos tejidos blandos se vean lesionados tales como encía, labios,
lengua y garganta.
2. Sensibilidad durante los 3 primeros días de aplicado el blanqueamiento con haz de luz y la primera
semana para el blanqueamiento casero.
3. Inflamación temporal de la encía.
4. Oscurecimiento de los dientes con el paso del tiempo.
5. Las obturaciones no cambian de color, no aclaran por lo cual se deberán cambiar una vez culmine
su blanqueamiento.
Garantía:
No hay garantía acerca del grado de blanqueamiento de sus dientes.

He sido informado en forma clara acerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias o
insumos involucrados, beneficios, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias,
se me ha resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado, y habiendo dado mi consentimiento
informado, acuerdo por la presente liberar a Global Dental, a sus empleados y cuerpo odontológico de
alguna responsabilidad con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y de los riesgos o
resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para dicho tratamiento.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entienden hechas por la persona responsable
que lo representa.
RECOMENDACIONES BLANQUEAMIENTO CON HAZ DE LUZ

 Si presenta sensibilidad después del tercer día a pesar de las recomendaciones dadas por
su odontólogo por favor acuda de inmediato a consulta.

 No fume durante las dos semanas siguientes a la realización de su blanqueamiento.

 No consuma bebidas de color oscuro (café, té, gaseosa) durante las dos semanas
siguientes a la realización de su blanqueamiento.

 Realice las recomendaciones que su odontólogo le asigno.

 Acuda sin falta a los controles asignados por su odontólogo.

 Este proceso no debe realizarse en combinación con otros blanqueadores.

Otras Recomendaciones:____________________________________________________________

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Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Responsable


. del Paciente.

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c.c. de c.c. de

Nombre y Firma del Especialista

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c.c. de