41

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jalan Cilik Riwut
Suku Bangsa : Banjar/Indonesia
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Tanggal MRS : 22 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2018
No. MR : 11-19-00
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Cilik Riwut
Hubungan dengan klien : anak

b. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak sadar, aktivitas
klien dibantu keluarga seperti miring kiri dan kanan. Keluarga
klien mengatakan tidak mengetahui penyebab terjadinya
penyakit klien.

41
 42

2) Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit pada hari senin tanggal 22 Mei 2018
pukul 14.15 WIB melalui IGD dengan keluhan utama adalah
keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sadar. Keluarga
klien mengatakan sekitar 1 hari yang lalu klien mengeluh sakit
kepala dan sembuh setelah minum obat. Keluarga klien
mengatakan klien tiba-tiba pingsan setelah mandi dan
kemudian tidak sadarkan diri. Pemeriksaan tanda vital
ditemukan, tekanan darah 200/110 mmHg, nadi 90 kali/menit,
respirasi 26 kali/menit, suhu 36,70 C, Spo2 97 %, Glasgow
Coma Scale E: 1 M : 1 V 1.
Pada saat pengkajian hari selasa tanggal 23 Mei 2018 pukul
08.00 WIB keluhan klien adalah keluarga klien mengatakan
klien mengalami penurunan kesadaran. Keluarga klien
mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit klien
sebelumnya pingsan setelah mandi dan langsung tidak
sadarkan diri. Pemerikasaan tanda vital 180/110 nadi 90
kali/menit, respirasi 28 kali/menit dan suhu 37,5 0C, Glasgow
Coma Scale E: 1 M : 1 V 1.
3) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mempunyai penyakit
tekanan darah tinggi selama 20 tahun akan tetapi tidak pernah
kontrol ke rumah sakit atau ke Puskesmas. Keluarga klien
mengatakan klien hanya membeli obat diwarung apabila ada
keluhan sakit kepala. Keluarga klien mengatakan tidak pernah
dirawat di rumah sakit, tidak punya alergi dan tidak memiliki
ketergantungan obat-obatan.
4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam anggota keluarga terutama
terutama orang tua klien dan saudaranya mempunyai riwayat
 43

penyakit hipertensi akan tetapi tidak ada yang seperti diderita

klien
Genogram

Keterangan :
: laki-laki : Menikah
: perempuan : Keturunan
: meninggal
: klien
: tinggal serumah
Gambar . 4 Genogram Keluarga Ny. A

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : tidak sadar
2) Kesadaran : Koma
3) GCS : Eye : 1 (tidak ada respon), Motorik : 1 (tidak
ada respon), Verbal : 1 (tidak ada respon) =
3.
4) TTV : Tekanan darah 180/110 mmHg, Nadi : 90
kali/menit, Respirasi : 28 x/mnt, suhu :
37,50C, SPO2 : 96 %.
5) Tanda antropometri : Berat badan sebelum sakit 50 kg, berat
badan saat sakit 50 kg, Tinggi badan 150
cm, IMT = 22,2 kategori ideal
 44

6) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala dan muka
Inspeksi : bentuk kepala normal, rambut beruban
Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada
massa
b) Penglihatan (mata)
Inspeksi : posisi mata simetris, sklera anikterik
konjungtiva tidak anemis, reflek cahaya positif,
dan pupil anisokor.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c) Penciuman (hidung)
Inspeksi : bentuk hidung simetris, klien terpasang NGT.
Dan terpasang masker (Non rebreathing
mask) oksigen 10 liter/menit.
Palpasi : tidak ada kelainan
d) Pendengaran (telinga)
Inspeksi : terdapat sedikit serumen dalam lubang hidung
telinga
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e) Mulut
Inspeksi : bentuk bibir tidak simetris dan miring ke kiri,
mukosa bibir kering, lidah agak kotor, keadaan
mulut cukup bersih dan tidak menggunakan gigi
palsu. Terdapat kelemahan pada nervus VII
dan XII ditandai dengan bentuk bibir tidak
simetris. Terlihat sekret dimulut klien 5.
Palpasi : mulut tidak berbau aseton
f) Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugolaris. Klien terdengar snoring.
 45

Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah

bening, reflek menelan klien menurun. Terdapat
kaku kuduk.
g) Dada/thorax
Inspeksi : pergerakan dada simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan
h) Pernafasan/sirkulasi
Inspeksi : nafas klien spontan, klien tidak sesak, pola
nafas tidak teratur. Keluarga klien mengatakan
klien mengorok. Respirasi 28 kali/menit.
Palpasi : Fremitus vokal sama kiri dan kanan, tidak
teraba massa atau benjolan.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : suara nafas snoring
i) Abdomen
Inspeksi : tidak ada asites dan massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
j) Reproduksi
Inspeksi : klien berjenis kelamin perempuan dan
keadaan genetalia bersih. Terpasang kateter.
k) Ekstrimitas atas dan bawah
Ekstrimitas atas : terpasang infus pada tangan kanan
klien. Terdapat kelemahan pada tangan
kiri. Akral teraba hangat.
Ekstrimitas bawah : terdapat kelemahan pada kaki kiri klien.
Terdapat reflek patologis babisky di
kedua kaki.
 46

l) Kulit
Inspeksi : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang,
kulit klien bersih, kuku klien terlihat bersih dan
pendek. Tidak terdapat siaonis.
Palpasi : tidak terdapat edema dan CRT < 3 detik

d. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spiritual

1) Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : keluarga klien mengatakan tidur malamnya baik 7-8
jam, Klien hanya berada dirumah dan tidak bekerja.
Di RS : keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak
sadar kan diri. Klien terbaring ditempat tidur dan
aktivitas klien di bantu oleh keluarganya, semua
aktivitas klien tampak dibantu keluarga saat, skala
aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan
orang lain)
2) Personal Hygiene
Di rumah : pasien mandi 2x/hari memakai sabun mandi
Di RS : pasien dilap/diseka dengan air hangat 1 x/hari, ganti
baju tiap hari.
3) Nutrisi
Di rumah : makan 3 x/hari ditambah makanan selingan, nafsu
makan baik, tidak ada makanan pantangan
Di RS : makan 4 x/hari dengan diet cair 4x200 cc.
4) Eliminasi
Di rumah : BAB 2 x/hari, BAK 4-5 x/hari
Di RS : klien terpasang kateter dengan urin tampung 500 cc.
5) Seksual
Klien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai 4 orang anak.
 47

6) Psikososial dan Sosial

Keluarga Klien mengatakan interaksi dalam keluarga baik dengan
komunikasi terbuka, pembuat keputusan yaitu suami dan anak-
anak dengan cara musyawarah. Keluarga Klien berharap setelah
dilakukan tindakan keperawatan klien cepat sembuh, perubahan
yang dirasakan tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Keluarga
klien mengatakan tidak mengetahui penyebab klien tidak sadar.
Keluarga klien mengatakan apakah klien bisa sadar. Keluarga
Klien sering bertanya tentang penyakit orang tuanya.
7) Spiritual
Aktivitas agama klien biasanya pergi ke mesjid dan pengajian.
Pada saat sakit keluarga klien mengatakan selalu berdoa untuk
klien demi kesembuhan dari penyakitnya dan segera bisa
beraktivitas seperti biasanya.
e. Data Penunjang
1) Hasil laboratorium
Tanggal 23 Juni 2018
Tabel 1. Pemeriksaan laboratorium
No. Parameter Result Limit
1 2 3 4 5
1 WBC (leukosit) 18.0 3
10 /ui 4.50 – 11.0
2 HGB (hemoglobin) 14.3 g/dl 12.0 – 17.0
3 HCT (hematokrit) 47.2 % 37.0 – 48.0
4 PLT (platelet) 334 g/dl 150 – 400
5 RBC (eritrosit) 7.02 103/ui 4.0 – 6.00
6 Cholesterol 260
7 Trigliserid 227
8 Ureum 1,2 Mg/dl 0.7-1.4

f. Obat-obatan
Tanggal 23 Mei 2018 sampai 24 Mei 2018
1) IVFD : NaCL 20 tetes/menit
 48

2) Injeksi
Tanggal 25 Mei 2018
No. Nama obat Dosis Indikasi
1 2 3 4
1 Citicolin 2x1 gr Neuroprotektor
2 Mecobalamin 1x1 ampul Vitamin
3 Ranitidin 2x1 ampul Mencegah iritasi
lambung
4 Asam Traneksamat 3x500 mg Anti perdarahan
5 Noralges 3x1 ampul Analgetik
6 Nicardifiin 0,5 Meq Antihipertensi
7 Manitol 5x100 cc Diuretik

g. Data Fokus
1) Data subjektif
a) Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak sadar
b) Keluarga Klien mengatakan klien mengorok
c) keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak sadar kan
diri
d) Keluarga Klien mengatakan saat beraktivitas di bantu
keluarganya
e) Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyebab klien
tidak sadar.
f) Keluarga klien mengatakan apakah klien bisa sadar
2) Data objektif
a) Klien tidak sadar
b) Klien hanya terbaring di tempat tidur
c) Bunyi nafas snoring
d) Keluarga Klien sering bertanya tentang penyakit orang tuanya
e) Kesadaran klien koma
f) GCS E : 1 M : 1 V : 1 (3)
 49

g) Klien tampak dibantu keluarga saat beraktivitas

h) Keluarga klien mengatakan apakah klien bisa sadar?
i) Klien mengalami kelemahan anggota gerak kiri
j) Terlihat sekret dimulut klien
k) Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang
lain)
l) Klien terpasang NGT
m)Klien terpasang masker oksigen 10 liter/menit
n) Tanda-tanda vital
Tekanan darah 180/110 mmHg, Nadi 90 x/menit, Respirasi
28x/menit, Suhu 37,50C, SPO2 : 96 %.
f) Hasil Laboratorium yang tidak normal
Cholesterol 260 dan Trigliserid 227

Kuala Kapuas, 23 Mei 2018

Mengetahui :

Pembimbing, Praktikan

Lilik Sugianto, S.Kep.,Ns Desie

NIP. 19870211 200904 1 001 NIM. 0562015019
 50

h. Analisa Data
Tabel 2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1 Data Subjektif Peningkatan Gangguan
- Keluarga Klien tekanan intra perfusi jaringan
mengatakan bahwa kranial serebral
klien tidak sadar
Data objektif
- Klien tidak sadar
- Kesadaran koma
- GCS E : 1 M : 1 V : 1
(3)
- Tekanan darah
180/110 mmHg, Nadi
: 90 kali/menit,
Respirasi : 28 x/mnt,
suhu : 37,5 0C
- Hasil Lab :
Cholesterol 260 dan
Trigliserid 227

2 Data subjektif Penumpukan ketidakefektifan

- Keluarga Klien sekret bersihan jalan
mengatakan bahwa nafas
klien tidak sadar
- Keluarga Klien
mengatakan klien
mengorok
Data objektif
- Klien tidak sadar
- Kesadaran koma
- Terlihat sekret dimulut
klien.
- Bunyi nafas snorling
- GCS E : 1 M : 1 V : 1
(3)
- Tekanan darah
180/110 mmHg, Nadi
: 90 kali/menit,
Respirasi : 28 x/mnt,
suhu : 37,5 0C
- SPO2 : 96 %.
- Terpasang masker
oksigen 10 liter/menit
 51

1 2 3 4
3 Data subjektif Penurunan Gangguan
- Keluarga Klien kesadaran pemenuhan
mengatakan saat aktivitas (ADL)
beraktivitas di bantu
keluarganya
Data objektif
- Klien tampak tidak
sadar
- Klien tampak dibantu
keluarga saat
beraktivitas
- Kesadaran klien koma
- Terpasang NGT
- skala aktivitas 2
(memerlukan bantuan
dan pengawasan orang
lain)
- Klien mengalami
kelemahan anggota
gerak kiri

4 Data Subjektif Kurang informasi Kurang

- keluarga klien tentang penyakit pengetahuan
mengatakan selama
sakit klien tidak sadar
kan diri Keluarga
- Keluarga klien
mengatakan tidak
mengetahui penyebab
klien tidak sadar.
- Keluarga klien
mengatakan apakah
klien bisa sadar
Data Objektif
- Klien tidak sadar
- Kesadaran koma
- GCS E : 1 M : 1 V : 1
(3)
- Keluarga Klien sering
bertanya tentang
penyakit orang tuanya
- Keluarga klien
mengatakan apakah
klien bisa sadar
 52

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan
tekanan intra kranial ditandai dengan :
1) Data Subjektif
Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak sadar
2) Data objektif
a) Klien tidak sadar
b) Kesadaran koma
c) GCS E : 1 M : 1 V : 1 (3)
d) Tekanan darah 180/110 mmHg, Nadi : 90 kali/menit,
Respirasi : 28 x/mnt, suhu : 37,5 0C
e) Hasil Lab : Cholesterol 260 dan Trigliserid 227
b. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penurunan kesadaran ditandai dengan :
1) Data subjektif
a) Keluarga Klien mengatakan bahwa klien tidak sadar
b) Keluarga Klien mengatakan klien mengorok
2) Data objektif
a) Klien tidak sadar
b) Kesadaran koma
c) Terlihat sekret dimulut klien 5 cc
d) Bunyi nafas snorling
e) GCS E : 1 M : 1 V : 1 (3)
f) Tekanan darah 180/110 mmHg, Nadi : 90 kali/menit,
Respirasi : 28 x/mnt, suhu : 37,5 0C
g) Terpasang masker oksigen 10 liter/menit
h) SPO2 : 96 %.
c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
tentang penyakit ditandai dengan :
1) Data Subjektif
 53

a) keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak sadar

kan diri
b) Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui penyebab
klien tidak sadar.
c) Keluarga klien mengatakan apakah klien bisa sadar
2) Data Objektif
a) Klien tidak sadar
b) Kesadaran koma
c) GCS E : 1 M : 1 V : 1 (3)
d) Keluarga Klien sering bertanya tentang penyakit orang
tuanya
e) Keluarga klien mengatakan apakah klien bisa sadar
d. Gangguan pemenuhan aktivitas (ADL) berhubungan dengan
penurunan kesadaran ditandai dengan
1) Data subjektif
Keluarga Klien mengatakan saat beraktivitas di bantu
keluarganya
2) Data objektif
a) Klien tampak sadar
b) Klien tampak dibantu keluarga saat beraktivitas
c) Kesadaran klien koma
d) Terpasang NGT
e) skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan
orang lain)
f) Klien mengalami kelemahan anggota gerak kiri

Prioritas Masalah
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral
b. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
c. Gangguan pemenuhan aktivitas (ADL)
d. Kurang pengetahuan