Matrix Kaldik20182019

KEJUARAAN PENCAK SILAT UNPER OPEN CUP I
ANTAR PELAJAR, MAHASISWA DAN PERGURUAN PENCAK SILAT

TINGKAT JAWA BARAT
PIALA BERGILIR REKTOR UNIVERSITAS PERJUANGAN
TINGKAT JAWA BARAT
Nomor : 01/UKMSBPS/UP/IV/2018
Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan
Perihal : Undangan Kejuaraan
Kepada Yth.
Kepala Sekolah
Di Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Segala puji bagi Allah SWT. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi
Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga akhir zaman. Seiring
salam kita selalu dalam lindungan Allah Swt dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Sehubungan akan diadakannya “Kejuaraan Pencak Silat UNPER OPEN CUP I antar
Pelajar, Mahasiswa Dan Perguruan Pencak Silat Tingkat Jawa Barat” sebagai sarana
memberikan apresiasi terhadap para pesilat tinggat sekolah khususnya para pesilat pemula. Kami
selaku panitia kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegitan
tersebut, yang akan diselenggarakan pada:
Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 19 - 21 Juli 2018

Waktu : 08.00 WIB – selesai (setiap harinya)
Tempat : GOR Siliwangi Futsal Centre Tasikmalaya
Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami
mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu kami
ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Tasikmalaya, 17 April 2018
Ketua Panitia Sekretaris
Helmi Nur Halahabibah Marganda

NIM 1601020060 NIM 1504010054
TINGKAT JAWA BARAT
Kepada Yth.
Rektor Perguruan Tinggi
Di Tempat
memberikan apresiasi terhadap para pesilat tinggat universitas / dewasa khususnya para pesilat
pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Universitas yang Bapak/Ibu pimpin untuk
mengikuti kegitan tersebut, yang akan diselenggarakan pada:


NIM 1601020060 NIM 1504010054
TINGKAT JAWA BARAT
Kepada Yth.
Perguruan Pencak Silat
Di Tempat
memberikan apresiasi terhadap para pesilat tinggat pelajar, mahasiswa dan perguruan pencak
silat khususnya para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang perguruan
pencak silat untuk mengikuti kegitan tersebut, yang akan diselenggarakan pada:


NIM 1601020060 NIM 1504010054
TINGKAT JAWA BARAT
I. Pendahuluan
Pencak silat merupakan seni beladiri tradisional yang memiliki berbagai ketentuan,
keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga. Juga menanamkan
sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat. Seni bela diri pencak silat
Padjadjaran salah satu perguruan seni bela diri pencak silat yang bertujuan untuk membentuk
manusia yang berbudi pekerti luhur, tahu benar dan salah, serta bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa. Dan agar seni bela diri pencak silat tidak kandas dan lekang dengan kebudayaan asing
yang tidak bersesuaian lagi dengan kebudayaan bangsa Indonesia. Oleh karena itu, Unit Kegiatan
Seni Bala Diri Pencak Silat Padjadjaran bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat tanding,
seni tunggal dan beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra remaja, dan remaja
sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara kebudayaan pencak silat di
Indonesia melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai
dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia. Tujuan
lain kami dalam mengadakan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan prestasi bagi pelajar dalam
bidang seni bela diri pencak silat.
II. Tujuan Kegiatan

1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non – akademika pelajar usia dini , pra –remaja,
remaja, dan dewasa.
2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra – remaja,
remaja, dan dewasa.
3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia
4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia
III. Nama Kegiatan

Kegiatan ini dinamakan “Kejuaraan Pencak Silat UNPER OPEN CUP I antar Pelajar,
Mahasiswa Dan Perguruan Pencak Silat Tingkat Jawa Barat”
TINGKAT JAWA BARAT
IV. Tema Kegiatan

Sesuai dengan basis Universitas Perjuangan yaitu “KEARIFAN LOKAL”. Maka
untuk menyelaraskan antara basis kampus dengan kegiatan ini, tema yang di angkat adalah
“MEMBUDAYAKAN KEARIFAN LOKAL SENI BELA DIRI PENCAK SILAT
INDONESIA”
V. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Hari : Kamis - Sabtu
Tanggal : 19 – 21 Juli 2018
Waktu : Jam 08.00 – selesai (setiap harinya)
VI. Persyaratan
1. Peserta berasal dari sekolah SD/MI ,SMP/MTs ,SMA/SMK/MA, Perguruan Tinggi Dan
Perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia)
2. Untuk tingkat MAHASISWA/DEWASA batas usia maksimal 25 tahun
3. Untuk kategori tanding tingkat SD usia minimal 9 tahun
4. Untuk kategori tunggal tingkat SD usia minimal 7 tahun
5. Fotocopy Akte Kelahiran 1 Lembar
6. Surat Keterangan Sehat Dokter/Puskesmas/RS Pemerintah
7. Pas Foto 3x4 2 Lembar
8. Mengisi Formulir pendaftaran
9. Menyerahkan Surat Pernyataan Izin dari Orang Tua
10. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 170.000,-/kategori tingkat SD (Pemasalan)
11. Membayara Biaya Pendaftaran Rp. 150.000,-/kategori tingkat SMP, SMA dan
Perguruan Tinggi (Prestasi)
12. Persyaratana kontingen dalam map berwarna :
 SD : Merah
 SMP : Biru
TINGKAT JAWA BARAT
 SMA : Hijau
 MAHASISWA : Kuning
VII. Deskripsi Kegiatan
 Tingkat SD
1. Kategori Tanding
 Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat
keterangan dokter/puskesmas/RS Pemerintah.
 Masing-masing peserta diwajibkan membawa Body Protector (pelindung badan),
Genital (pelindung kemaluan) dan diperbolehkan memakai pelindung tangan dan
kaki masing-masing.
 Untuk setiap kontingen hanya dapat mengirimkan maksimal 5 atlet per kelas.
 Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor/babak.
 Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung.
 Pendamping pesilat 1 orang.
2. Kategori Seni Tunggal
 Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu
1.20 detik.
 Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI.
 Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 10 atlet,
penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II.
KATEGORI BERAT BADAN

Tanding SD (Putra dan Putri)
Kelas A 26-28 Kg
Kelas B 28-30 Kg
Kelas C 30-32 Kg
Kelas D 32-34 Kg
Kleas E 34-36 Kg
Kelas F 36-38 Kg
Kelas G 38-40 Kg
Kelas H 40-42 Kg
TINGKAT JAWA BARAT
Kelas I 42-44 Kg
Kelas J 44-46 Kg
Kelas K 46-48 Kg
Kelas L 48-50 Kg
Kelas M 50-52 Kg
Kelas N 52-54 Kg
Kelas O 54-56 Kg
Kelas P 56-58 Kg
 Tingkat SMP
1. Kategori Tanding
keterangan dokter /puskesmas/RS Pemerintah.
 Peserta melakukan penimbangan ulang sebelum bertanding.
kaki masing-masing.
 Waktu pertandingan 3 Babak dengan waktu 1 Menit 20 detik kotor/babak.
 Sistem pertandingan prestasi murni
 Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI.
 Waktu 3.00 menit.
 Masing-masing kontingen diwajibkan membawa perlengkapan seni tunggal
(golok dan tongkat)
 Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 10 atlet

Tanding SMP (Putra dan Putri)
Kelas A 34-37 Kg
TINGKAT JAWA BARAT
Kelas B 37-40 Kg
Kelas C 40-43 Kg
Kelas D 43-46 Kg
Kleas E 46-49 Kg
Kelas F 49-52 Kg
Kelas G 52-55 Kg
Kelas H 55-58 Kg
Kelas I 58-61 Kg
Kelas J 61-64 Kg
Kelas K 64-67 Kg
Kelas L 67-70 Kg
 Tingkat SMA
1. Kategori Tanding
kaki masing-masing.
 Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI.
 Waktu 3.00 menit.
 Masing-masing kontingen diwajibkan membawa perlengkapan seni tunggal
(golok dan tongkat)
 Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 10 atlet
TINGKAT JAWA BARAT

Tanding SMA (Putra dan Putri)
Kelas A 39-43 Kg
Kelas B 43-47 Kg
Kelas C 47-51 Kg
Kelas D 51-55 Kg
Kleas E 55-59 Kg
Kelas F 59-63 Kg
Kelas G 63-67 Kg
Kelas H 67-71 Kg
Kelas I 71-75 Kg
Kelas J 75-79 Kg
Kelas K 79-83 Kg
Kelas L 83-87 Kg
 Tingkat Dewasa
1. Kategori Tanding
kaki masing-masing.
Tanding DEWASA (Putra dan
Putri)
Kelas A 45-50 Kg
Kelas B 50-55 Kg
Kelas C 55-60 Kg
Kelas D 60-65 Kg
TINGKAT JAWA BARAT
Kleas E 65-70Kg
Kelas F 70-75 Kg
Kelas G 80-85 Kg
Kelas H 85-90 Kg
Kelas I 90-95 Kg
Seni Tunggal
VIII. Wasit juri

Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah wasit juri dari PENGDA IPSI Jabar
(wasit yang direkomendasikan IPSI Jabar)
IX. Sasaran Kegiatan

Sasaran Kegiatan ini adalah Seluruh pesilat antar pelajar, Mahasiswa dan Perguruan
Pencak Silat dengan kuota 1000 peserta.
TINGKAT JAWA BARAT
X. Ketentuan Juara Umum Dan Pesilat Terbaik

1. Piala Juara Umum untuk tingkat SD, SMP, SMA, dan Mahasiswa adalah I,II dan III.
2. Untuk Juara Umum 1 tingkat SD, SMP, SMA, dan Mahasiswa mendapat uang
pembinaan.
3. Untuk peserta peraih medali emas tanpa bertanding tidak akan diakumulasi dalam
perhitungan medali kontingen.
4. Apabila terdapat kesamaan perolehan jumlah medali emas diantara kontingen, maka
juara umum akan ditetapkan berdasarkan perolehan medali perak dan perunggu.
5. Piala Bergilir Rektor UNPER ditentukan berdasarkan akumulasi perolehan medal
terbanyak dari semua kategori.
6. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari ketua
pertandingan dan wasit juri serta mendapat uang pembinaan.
7. Untuk pesilat peraih medali emas tingkat SMA lulusan 2018/2019 dapat masuk ke
Universitas Perjuangan tanpa test.
XI. Biaya Pendaftaran

1. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 170.000,-/ kategori Tanding dan Tunggal tingkat SD
(official mendapat cashback sebesar Rp. 20.000,-/atlet)
2. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 150.000,-/ kategori Tanding dan Tunggal tingkat SMP
dan SMA
3. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 150.000,-/ kategori Tanding Mahasiswa
XII. Prosedur
1. Pendaftaran online dibuka pada tanggal 01 Mei 2018 s.d 01 Juli 2018 (mencantumkan
nomer telefon official)
2. Pendaftaran online ukmpencaksilatUNPER@gmail.com
3. Untuk Pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang
4. Pendaftaran online sah apabila biaya pendaftaran sudah dikirim ke :
Bank BRI 4462-01-019801-53-4 a/n Nur Halahabibah Marganda
Panitia pendaftaran
TINGKAT JAWA BARAT
 Sultan Nurjaman : 082395047658

 Juliani Hurul Ain : 085320139321
 Nur Halahabibah Marganda : 082316673937
5. Kelengkapan persyaratan online paling lambat tanggal 7 Juli 2018
6. Pendaftaran non online dibuka pada tanggal 01 Mei 2018 s.d 07 Juli 2018 di Sekretariat
UKM Pencak Silat Universitas Perjuangan Tasikmalaya ( Jl. Pembela Tanah Air No.
177 Kota Tasikmalaya Jawa Barat) mulai pukul 08.00-16.00 WIB
7. Pendaftaran terakhir non online ditutup tanggal 07 Juli 2018 pukul 11.00 WIB di
Sekretariat UKM Pencak Silat Universitas Perjuangan Tasikmalaya
8. Untuk pendaftaran non online panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa disertai
persyaratan yang lengkap.
9. Apabila sebelum tanggal yang di tetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka
pendaftaran akan tertutup secara otomatis.
10. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang mengikuti
pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 07 Juli 2018 Pukul 11.00 WIB
11. Pendaftaran ulang atau verifikasi data dilakukan pada saat sebelum technical meeting
yaitu tanggal 08 Juli 2018 Pukul 08.00-12.00, team manager cabang menyerahkan
SELURUH BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN dan bukti pembayaran
pendaftaran.
12. Technical meeting dilaksanakan pada hari Minggu, 08 Juli 2018 Pukul 13.00 WIB s/d
selesai di kampus Universitas Perjuangan yang dihadiri oleh seluruh Official kontingen.
13. Bagi official yang tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap telah menyepakati
ketentuan – ketentuan yang telah ditetapkan dalam technical meeting
14. Hal-hal lain yang terkait masalah peraturan pertandingan yang belum tercantum dapat
di sepakati pada saat technical meeting.
15. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 170.000,-/kategori tingkat SD (Pemasalan)
16. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 150.000,-/kategori tingkat SMP, SMA dan Perguruan
Tinggi (Prestasi)
17. Uang Pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat di tarik kembali.
TINGKAT JAWA BARAT
XIII. Ketentuan dan Peraturan

Peraturan Pertandingan
1. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun 2012.
 Perlengkapan Pertandingan
a. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing – masing
perguruan.
b. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk
c. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna
hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange
d. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh
masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering
dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand
protector
 Pelaksanaan Pertandingan
a. Peserta harus sudah siap memasuki atletroom 5 partai sebelum pertandingan.
b. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak hadir di lapangan
maka dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur.
c. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu
babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan
pertandingan termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang
jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.
d. Untuk kategori SMP, SMA dan Mahasiswa, penimbangan berat badan
dilakukan 1 kali penimbangan sebelum bertanding.
e. Penimbangan dilakukan setelah hadir kedua belah pihak yang akan bertanding.
f. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan
dari wasit.
g. Panitia tidak melakukan pemeriksaan kepada pesilat. Surat keterangan sehat
dari dokter dilampirkan sebagai pesyaratan/bukti yang sah bahwa pesilat yang
bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak
TINGKAT JAWA BARAT
bertanggung jawab apabila ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada

sebelum pertandingan (penyakit jantung, tekanan darah dan lain sebagainya).
h. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan
pertolongan pertama.
XIV. Tata Tertib dan Sanksi

1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan Official / supporter/
penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut:
 Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena
pertandingan.
 Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan.
 Dilarang bertindak kasar, baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan
terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan
2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut akan dikenakan sanksi berupa:
 Untuk pesilat
 Peringatan keras
 Dinyatakan kalah
 Diskors
 Didiskualifikasi
 Untuk Official
 Peringatan keras
 Tidak diakui sebagai Official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang
bersangkutan
 Untuk supporter – penonton
 Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan
 Pesilat yang didukungnnya dinyatakan kalah
 Dilaporkan kepada pihak yang berwajib
TINGKAT JAWA BARAT
 Pendamping pesilat tidak diperkenankan :

 Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang sedang
bertanding di gelanggang
 Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan
 Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit.
XV. Penutup
Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh
rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai pihak. Atas
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.


NIM 1601020060 NIM 1504010054
TINGKAT JAWA BARAT
Lampiran 1
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui,
Pembina UKM Ketua UKM
Dona Setia Umbara, MP Sultan Nurjaman

NID 04271181102 NIM 1501020147
KONI Kota Tasikmalaya Ketua IPSI Kota Tasikmalaya
Eddy Supriyadi M. Arip Gunawan, S.T.,M.Si
Rektor Dinas Pendidikan
Prof. Dr. H. Yus Darusman, Drs., M.Si Drs. H. Achdiat Siswandi, M.P
NIP 195205041984031001 NIP. 19610220 198603 1 006
TINGKAT JAWA BARAT
Lampiran 2
SUSUNAN ACARA
Kamis, 19 Juli 2018s
Acara Waktu
Upacara Pembukaan 08.00 – 09.30
Tunggal 09.30 – 11.30
Istirahat 11.30 – 13.00
Tanding 13.00 – 17.00
Istirahat 17.00 – 19.00
Tanding 19.00 – 21.00
Jumat, 20 Juli 2018
Acara Waktu
Tanding 08.00 – 11.30
Istirahat 11.30 – 13.00
Tanding 13.00 – 17.00
Istirahat 17.00 – 19.00
Tanding 19.00 – 21.00
Sabtu, 21 Juli 2018
Acara Waktu
Tanding 08.00 – 11.30
Istirahat 11.30 – 13.00
Tanding 13.00 – 17.00
Istirahat 17.00 – 19.00
Tanding 19.00 – 20.00
Upacara Penutupan 20.00 – 21.00
TINGKAT JAWA BARAT
Lampiran 3
SUSUNAN PANITIA
Pelindung : Prof.,Dr. H. Yus Darusman, Drs., M.Si.
( Rektor Universitas Perjuangan )
: Prof., Dr. H. Dedi Heryadi, Drs., M.Pd
( Wakil Rektor Universitas Perjuangan )
Pembina : Dona Setia Umbara, MP
Penanggung Jawab : Sultan Nurjaman (Ketua UKM)
Ketua Pelaksana : Helmi
Sekertaris : Nur Halahabibah Marganda
Bendahara : Putri Oktavia
Acara : 1. Dede Mahmud Mustofa
2. Yulia Sari Utami
3. Tsana
4. Silvy Yulia Nurkholifah
5. Nia Lusmiati
Peralatan : 1. Eri Setiawan
2. Revanti
3. Andrian
4. Febby Mujib Ashoffy
5. Selaras
6. Ilham
Keamanan : 1. Tubagus Arfan
Konsumsi : 1. Dudun Abdul Rofi
2. Tian
3. Asep Dian
4. Aisya
5. Istia Wulandari
TINGKAT JAWA BARAT
Pubdekdok : 1. Rizal Abdul Majid

3. Dista Virly
4. Juliani Hurul Ain
Kesekretariatan : 1. Walis Sulfa Ramadhani
Koordinator Lapangan : 1. Muhammad Fauzan Febriansyah
2. Soni Setiawan
3. Dedeh Setiawati
4. Irna Umaina
5. Dede Yulianti
6. Tiara
7. Resa Septiani B Bahtiar
8. Annisa
9. Rosi
10. Sela
11. Aldo
12. Sondi
13. Fifit Safitri
14. Dede Ajni
15. Sinta
16. Indri
17. Dede Resma
Humas : 1. Dian Nurdiansyah
2. Euis
3. Mira
4. Novi
TINGKAT JAWA BARAT
FORM A
BIODATA PESILAT
Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
No. Telp/HP :
Kontingen/Asal Sekolah :
Kelas (SD/SMP/SMA/ :
Mahasiswa)
Berat Badan :
Lingkari kategori yang diikuti
TANDING TUNGGAL
SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3X4

Hormat kami,
(……………………………………….)
*Coret yang tidak perlu
*Form A dapat diperbanyak
TINGKAT JAWA BARAT
FORM B
BIODATA PELATIH/OFFICIAL
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
No. Hp/WA :
SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3X4
Hormat kami,
Official/Pelatih
(……………………………………….)
*Coret yang tidak perlu

TINGKAT JAWA BARAT
FORM C
NOMOR PERTANDINGAN ANAK-ANAK/SD
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
A. Kategori Tanding
Putra Putri
No Nama Nama
(Kelas A-P) (Kelas A-P)
TINGKAT JAWA BARAT
B. Kategori Seni
Nomor
Nama Atlet Putra Nama Atlet Putri
Tanding
Tunggal
TINGKAT JAWA BARAT
FORM D
NOMOR PERTANDINGAN Pra-REMAJA/SMP
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
A. Kategori Tanding
No Putra Nama Putri Nama

A A
B B
C C
D D
E E
F F
G G
H H
I I
J J
K K
L L
TINGKAT JAWA BARAT
B. Kategori Seni
Nomor
Tanding
Tunggal
TINGKAT JAWA BARAT
FORM E
NOMOR PERTANDINGAN REMAJA/SMA
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
A. Kategori Tanding

A A
B B
C C
D D
E E
F F
G G
H H
I I
J J
K K
L L
TINGKAT JAWA BARAT
B. Kategori Seni
Nomor
Tanding
Tunggal
TINGKAT JAWA BARAT
FORM F
NOMOR PERTANDINGAN DEWASA/Mahasiswa
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
A. Kategori Tanding

A A
B B
C C
D D
E E
F F
G G
H H
I I
TINGKAT JAWA BARAT
FORM G
SURAT PERNYATAAN
IZIN DARI ORANG TUA
Yang berntanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp/HP :
Selaku Orang Tua/Wali dari :
Nama :
No. Telp/HP :
Dengan ini Memberikan izin untuk mengikuti “Kejuaraan Pencak Silat UNPER OPEN
CUP I antar Pelajar, Mahasiswa Dan Perguruan Pencak Silat Tingkat Jawa Barat” kepada
putra/putri kami serta bertanggung bilamana terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan selama
mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
..................., ......................2018
Hormat kami,
Orang Tua/Wali
(……………………………………….)

Matrix Kaldik20182019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Matrix Kaldik20182019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEJUARAAN PENCAK SILAT UNPER OPEN CUP I

ANTAR PELAJAR, MAHASISWA DAN PERGURUAN PENCAK SILAT

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 19 - 21 Juli 2018

Helmi Nur Halahabibah Marganda

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 19 - 21 Juli 2018

Helmi Nur Halahabibah Marganda

Hari/Tanggal : Kamis-Sabtu, 19 - 21 Juli 2018

Helmi Nur Halahabibah Marganda

II. Tujuan Kegiatan

III. Nama Kegiatan

IV. Tema Kegiatan

V. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

KATEGORI BERAT BADAN

KATEGORI BERAT BADAN

KATEGORI BERAT BADAN

VIII. Wasit juri

IX. Sasaran Kegiatan

X. Ketentuan Juara Umum Dan Pesilat Terbaik

XI. Biaya Pendaftaran

 Sultan Nurjaman : 082395047658

XIII. Ketentuan dan Peraturan

bertanggung jawab apabila ditemukan gangguan kesehatan yang telah ada

XIV. Tata Tertib dan Sanksi

 Pendamping pesilat tidak diperkenankan :

Tasikmalaya, 17 April 2018

Helmi Nur Halahabibah Marganda

Pembina UKM Ketua UKM

Dona Setia Umbara, MP Sultan Nurjaman

KONI Kota Tasikmalaya Ketua IPSI Kota Tasikmalaya

Eddy Supriyadi M. Arip Gunawan, S.T.,M.Si

Rektor Dinas Pendidikan

Jumat, 20 Juli 2018

Sabtu, 21 Juli 2018

Pubdekdok : 1. Rizal Abdul Majid

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3X4

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3X4

*Coret yang tidak perlu

No Putra Nama Putri Nama

No Putra Nama Putri Nama

No Putra Nama Putri Nama

Selaku Orang Tua/Wali dari :

Anda mungkin juga menyukai