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Revisión de hiponatremia

Revisión de guias sobre el diagnóstico y tratamiento de la


hiponatremia 2018
Ramón Flores valdeiglesias1 , Nataly Alonzo Ramos1
1
Médico asistente del dpto de Medicina Interna del HNDM

Resumen

La hiponatremia se define como una concentración sérica de sodio <135 mmol/L y es el


trastorno hidroelectrolítico más frecuente en la práctica clínica. Puede causar un amplio
espectro de síntomas clínicos, sobretodo en un órgano mayor que es el cerebro ,por lo que se
asocia con aumento de la morbimortalidad y prolongación de la estadía hospitalaria. Por esta
razón la hiponatremia en la actualidad sigue siendo un desafío en la práctica hospitalaria. El
primer paso en el manejo es determinar si la hiponatremia es hipotónica o no,evaluando el estado de
la volemia, Na+ urinario y osmolaridad urinaria, además de parámetros recientes : excreción fraccionada de
ácido úrico ,de urea y la copeptina sérica. El tratamiento dependerá de la duración y síntomas.Si la
hiponatremia es aguda y sintomática las guias recomiendan iniciar con un bolo de solución
hipertónica.
El departamento de Medicina Interna del HNDM ha desarrollado la presente revisión sobre el
enfoque diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia con la finalidad que se realice un manejo
oportuno ,adecuado y efectivo en base a las recomendaciones actuales basadas en la evidencia. Con
esta finalidad se han revisado las diferentes guias de hiponatremia de USA y Europa1 de los últimos
años , además de bibliografia relevante encontrada en el pubmed.

Introducción

◆La hiponatremia es una concentración de ◆ En los adultos mayores el uso de tiazidas es


sodio sérico <135 mmEq/L responsable de un tercio de los ingresos
6
◆Es el trastorno hidroelectrolítico más hospitalarios
◆Las tiazidas son la causa más común de
común en la práctica clínica2
◆La prevalencia en ingresos hospitalarios hiponatremia inducida por fármacos.
urgentes es 19-30% , 20% en los pacientes ◆Los síntomas clínicos de hiponatremia se

críticos y en más del 7% en pacientes dan principalmente en el sistema nervioso


ambulatorios mayores de 55 años 3 central y dependen del grado de severidad y
◆ En los servicios de Medicina Interna el de la duración.
◆La hiponatremia aguda (≤48h) severa
Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona
Antidiurética (SIADH) es la causa más frecuente4 (<125mEq/l) poduce edema cerebral.
◆ En los postoperatorios (especialmente en convulsiones generalizadas, herniación trans-
Neurocirugía) la administración de soluciones tentorial e incluso la muerte7.
◆La hiponatremia es un factor que agrava
hipotónicas y el ayuno son la causa de
hiponatremia hasta en un 4.4% 5 otras comorbilidades
◆Se asocia a una mayor mortalidad8

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Revisión de hiponatremia

Definición ¿Porqué se considera como crónico luego


de 48 horas?
Es la disminución del Na+ sérico por debajo de Porque el cerebro necesita 48 horas
135 mEq/l para adaptarse a un ambiente hipotónico.
La hiponatremia da lugar a una disminución de la
Clasificación
osmolaridad extracelular lo que produce edema
Hay varias clasificaciones de la hiponatremia. cerebral (desplazamiento del agua a las neuronas).
¿Porqué no se debe corregir bruscamente la
I. Según la sintomatología
II.Según la osmolaridad natremia?
III.Según la severidad Corregir bruscamente y más allá de lo
IV.Según la duración razonable puede causar el llamado
síndrome de desmielinización osmótica
A todo paciente que tenga alteración aguda del
(SDO).
sensorio se le debe solicitar Na+ sérico, para tener Si la clasificación como aguda o crónica
la posibilidad de diagnosticar una hiponatremia no es posible, o cuando hay duda, debe
considerarse crónica,
sintomática. En cambio la hiponatremia
asintomática suele ser un hallazgo a menos que III. Según la sintomatología (Ver tabla N° 2 y 3)
sea muy severa.
La sintomatología de la hiponatremia depende de
Luego de esto hay que determinar la duración , si la duración y severidad de la hiponatremia.
es aguda o crónica y la severidad
I. Según la severidad En hiponatremia aguda:

Es leve hasta 130mEq/l , moderada hasta En el grado leve (130 y 134 mmol/L) puede estar
asintomático o tener sintomas inespecíficos.
125mEq/l y severa por debajo de 125 mEq/. Sin
embargo cuando es crónica se considera como En el grado moderado (125 - 129 mmol/L)se
severa por debajo de 120mEq/l debido a la agregan síntomas digestivos y confusión.
adaptación de la persona.
En el grado severo (<125 mmol/L)se presenta un
II. Según la duración mayor compromiso del sensorio , focalización ,
llegando al coma con riesgo de paro respiratorio.
Si supera las 48 horas se considera como
crónica. Es importante esta precisión porque el En hiponatremia crónica:
manejo de una hiponatremia aguda sintomática
debe ser más intensivo. Si el Na +s<110mEq/l: síntomas de hiponatremia
aguda
Tabla N°1 Clasificación de la hiponatremia según la
duración IV. Según la osmolaridad

Calcular la osmolaridad

Valor normal: 275-295 mOsmol/l


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Guia de hiponatremia

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Tabla N°2 Sintomatología de la hiponatremia aguda según la severidad

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Tabla N°3 Sintomatología de la hiponatremia crónica según la severidad

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Guia de hiponatremia

Según la osmolaridad que presente el Causas :


paciente pueden definirse 2 grupos (Tabla 4) : ◆Hiperglicemia

HIPOTÓNICA
En hiperglicemia por cada 100 mg de aumento
►Hiposmolar
de la glicemia el Na aumenta 2.4 mEq,
NO HIPOTÓNICA por lo tanto se debe corregir el Na+
con la siguiente fórmula:
►Isosmolar
►Hiperosmolar

Tabla 4 Hiponatremia según la osmolaridad


HIPOTÓNICA
◆Hipo-osmolar
◆Uso de manitol
Osmolaridad sérica <275mOsm/l
*Es la más frecuente Hiponatremia HIPOTÓNICA
NO HIPOTÓNICA
◆Isosmolar
Es el tipo de hiponatremia más frecuente ,se
Osmolaridad sérica normal (275-295mOsm/l) divide en:
*Es una pseudohiponatremia
◆Hipersosmolar √ Hipovolémica
Osmolaridad sérica >295mOsm/l √ Euvolémica
√ Hipervolémica
Hiponatremia NO HIPOTÓNICA
Evaluar:
Hiponatremia ISOSMOLAR o
El estado de la volemia, Na+ urinario y
pseudohiponatremia
osmolaridad urinaria, además de parámetros
Osmolaridad entre 275-295 mOsm/L. recientes : excreción fraccionada de ácido úrico y
coleptina sérica.
Causas :
Desde el punto de vista clínico

◆Hipertrigliceridemia:
Reconocemos clínicamente la hiponatremia
hipervolémica por el edema y ascitis , pero
Por encima de 100 mg/ dL, por cada 500mg/dL
es dificil diferenciar la hiponatremia hi-
de aumento,el sodio sérico cae 1 mEq/L povolémica de la euvolémica9

◆Hiperproteinemia Los clínicos generalmente clasifican inadecuadamente la


hiponatremia usando algoritmos que empiezan con la
Por encima de 8g/dL, por cada 1 g/dL de evaluación clínica de la volemia10
proteínas, el sodio cae 4 mEq/L en su
concentración, como sucede en el mieloma Dos estudios sobre la evaluación clínica de la
múltiple7 volemia en pacientes con hiponatremia reportaron baja
sensibilidad (50-80%) y especificidad (30-50%)11
Hiponatremia HIPEROSMOLAR
Más de 2 causas probables de hiponatremia
Osmolaridad entre > 295 mOsm/L.
No es infrecuente que se tenga 2 ó 3 posibles causas de la
hiponatremia12
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Guia de hiponatremia

Fig 1 Clasificación de la hiponatremia según la osmolaridad, ACT , Na+ ,EFU y osmolaridad urinaria

EFAU (Excreción fraccionada de ácido úrico)


√ Na+ urinario <20mEq/l
Fenske et al. establecieron que la EFAU >12% tuvo una
mejor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de √ Osmolalidad urinaria es
SIHAD con o sin uso de diurétcios13
≤100 mOsm/kg
EFU (Excreción fraccionada de urea) √ EFU < 55%

Una EFU (Excreción fraccionada de urea) >55% Causas:


tiene mayor S y E para SIHAD
►Potomania
Hiponatremia euvolémica ►Polidipsia primaria
√ Na+ urinario >20mEq/l
Se produce por un aumento del agua corporal total
(ACT), mientras que el Na+ corporal total (NaCT) se √ Osmolalidad urinaria es
mantiene normal.
>100 mOsm/kg

Las causas se pueden clasificar según el Na+ urinario √ EFU > 55%
y la osmolaridad urinaria.
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Guia de hiponatremia

Fig 2 Algoritmo para el diagnóstico de hiponatremia basado en la guia europea.

►SIHAD sino por retención de agua por polidipsia y alteración de la


►Hipotiroidismo excreción de agua mediada por urea14
►Insuficiencia suprarrenal Copeptina

►Fármacos (glitazonas, tiazidas )


La prohormona vasopresina sufre una división
Las tiazidas producen hiponatremia euvolémica
enzimática produciebdo vasopresina , neurofisina y
Contrariamente a lo que se puede pensar , las tiazidas no solo copeptina (vasopresina proarginina C-terminal), las
producen hiponatremia hipovolémica por pérdida renal de Na cuales se secretan a partir del hipotálamo en respuesta al
estrés.
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Guia de hiponatremia

La copeptina es un marcador sustituto de la Etiología:


vasopresina , es más estable y se mide más fácilmente. Enfermedades neurológicas: psicosis aguda,
Se ha propuesto como marcador pronóstico en : enfermedades desmielinizantes, hemorragias,
sepsis, neumonía, IC, síndromes coronarios agudos, HSA, traumas, DCV
evento vascular cerebral y otras enfermedades agudas. Enfermedades pulmonares: infecciones, falla
respiratoria aguda, VMPP .
Fenske et al. encontraron que los niveles séricos de
Misceláneas: post-operatorio, dolor, náuseas
copeptina fueron más altos en pacientes con
severa y el Sida, CA, fármacos(tiazidas,
hiponatremia hipo o hipervolémica en
antidepresivos, Aines, anticonvulsivantes, IBP).
comparación con SIHAD15
En hiponatremia hipo o hipervolémica se Hiponatremia
elevan: hipovolémica
-►Copeptina
Se produce por una disminución del agua corporal
-►Apelina
total (ACT) y del Na+ corporal total (NaCT).
-►Pro-PNA (propéptido natriurético auricular
Apelina: ligando endógeno del receptor acoplado a Se clasifica en 2 grupos:
proteína G, APJ
►Por pérdida renal (Na+ urinario >20mEq/l)
►Por pérdida extrarrenal. (Na+ urinario
SIHAD
<20mEq/l)
Es la causa más frecuente DE
HIPONATREMIA en los servicios de Medicina *Los riñones responden a la hipovolemia reteniendo Na+
(en ausencia de insuficiencia suprarrenal y
enfermedad tiroidea). Por pérdida renal

Tabla 5 – Criterios de SIHAD ©Una de las principales causas es el uso de


Criterios esenciales tiazidas

√ Osmolalidad sérica eficaz <275 mOsm/kg


※En los primeros 15 días
√ Osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg en presencia
※Incluso a dosis bajas (12.5-25mg/d)
de disminución de la osmolalidad eficaz
√ Euvolemia clínica ,ausencia de insuficiencia ©Déficit de mineralocorticoides
adrenal, tiroidea, pituitaria o renal
√ Sin uso reciente de diuréticos ※En insuficiencia suprarrenal primaria
Criterios suplementarios ※Produce pérdida de Na+ y retención de K+
√ Ácido úrico en suero <0,24 mmol/L (<4 mg/dl)
Por pérdida extrarrenal
√ Urea sérica <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL)
√ No se corrige la hiponatremia después de infusión de ©Diarrea
solución salina isotónica (NaCl 0,9%)
√ Excreción fraccional de sodio >0,5% ※ Los riñones producen menor pérdida de Na+ en la
√ Excreción fraccional de urea >55% orina
√ Excreción fraccional de ácido úrico >12% ※La pérdida de agua y de Na+ da lugar a hiponatremia
•Corrección de hiponatremia al restringir los líquidos hipovolémica.
7
Guia de hiponatremia

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Etiología extrarrenal

Hiponatremia
©Cirrosis hepática
hipervolémica
©IC
Se produce por un aumento del agua corporal total ©Sd nefrótico
(ACT) y del Na+ corporal total (NaCT) con un
predominio del ACT lo que da lugar a la aparición ※Se activan mecanismos neurohormonales. SNS, SRA y
de edema o ascitis. vasopresina , que producen mayor retención de agua y
Na+
Se clasifica en 2 grupos:
Tratamiento
►Renal (Na+ urinario >20mEq/l)
►Extrarrenal (Na+ urinario <20mEq/l) Hiponatremia AGUDA

Etiología renal ◆ SI hay síntomas graves o moderadamente


graves, se debe indicar un tratamiento
©ERC e IRA urgente.

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Guia de hiponatremia

El riesgo agudo de edema cerebral es mayor que el


riesgo de síndrome de desmielinización osmótica. Seguimiento en caso de mejoría de
Corrección INICIAL (Ver tabla 4) los síntomas
Objetivo: revertir el potencial edema Después de un aumento de la natremia de

cerebral que puede amenazar la vida del 5 mmol/L en la primera hora,

paciente.
independientemente de si la hiponatremia es aguda o
crónica
Solución salina : CLNa3%

◆ 1. Detener la infusión de solución salina


Fundamentos:
hipertónica (1D).
1.En pacientes con edema cerebral se requiere una
corrección parcial rápida del Na+s ◆ 2. Mantener la línea intravenosa abierta
2.El bolo fijo de ClNa3% evita la necesidad de mediante la infusión del menor volumen
realizar cálculos en un paciente que tiene una posible de solución salina isotónica
emergencia médica (NaCl 0,9%) hasta iniciar el tratamiento de
2.El bolo fijo de CLnNa limita el riesgo de las causas específicas (1D).
sobrecorrección
◆ 3. Iniciar un tratamiento específico si se
Guía europea
identifica la causa, con el objetivo de, al
◆ 1. Administrar:
menos, estabilizar la natremia (1D).
Infusión intravenosa CLNa 3% Limitar el aumento de la natremia
150 ml o equivalente en 20 min (1D) √ Aumento a un máximo de 10 mmol/L
◆ 2. Medir la natremia a los 20 min y volver a durante las primeras 24 h
administrar: √ Aumento a un máximo de 8 mmol/L más ,
Infusión intravenosa CLNa 3% durante cada periodo de 24 h a partir de
150 ml o equivalente en los siguientes 20 min (2D) entonces hasta que la natremia llegue a 130
◆ 3. Repetir las 2 recomendaciones tera - mmol/L (1D).

péuticas anteriores :
◆ 4. Comprobar la natremia después de 6 y
√ 2 veces o
√ Hasta alcanzar un objetivo de aumento del 12 h, y todos los días después hasta que la
natremia se estabilice
Na+s en 5 mmol/L (2D).

Seguimiento en caso de no mejoría de


Guía USA
los síntomas
◆ 1. Administrar: Después de un aumento de la natremia de
Infusión intravenosa CLNa 3% 5 mmol/L en la primera hora,
100 ml o equivalente en 10 min x 3 veces (1D) independientemente de si la hiponatremia es aguda o
◆ Asegurar
un entorno donde se pueda proporcionar crónica
monitorización bioquímica y clínica cercana .

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Guia de hiponatremia

◆ 1. Mantener la infusión intravenosa


Infusión intravenosa CLNa 3% o equivalente con
el objetivo de aumentar el Na+s 1 mmol/L/h
adicional (1D)

Detener la infusión de solución salina 18


◆3. Calcular la cantidad de suero que va
a precisar el paciente para alcanzar una
hipertónica (NaCl 3%) o equivalente
concentración de sodio óptima:
cuando:
√ Los síntomas mejoran o
√ La natremia aumenta 10 mmol/L en
total o
√ Llega a 130 mmol/L
Lo que ocurra primero (1D). ◆ 4. Durante el tratamento realizar controles de
sodio sérico cada 2-4 horas para comprobar una
◆ 2. Buscar diagnósticos adicionales que adecuada velocidad de reposición y evitar
complicaciones
justifiquen los síntomas, además de la
hiponatremia (1D). Ejemplo
◆ 3.Comprobar la natremia cada 4 h,
Paciente de 35 años, sometida a cirugía, a la que se ha
siempre que se mantenga la infusión
administrado suero glucosado exclusivamente. Al segundo
intravenosa de solución salina hipertónica
día la paciente está estuporosa y sufre dos crisis convulsivas.
(NaCl 3%) o equivalente (2D).
Una analítica muestra un sodio de 112 mEq/l. La paciente
No espere que los pacientes con síntomas está euvolémica y pesa en torno a 46 kg. Dada la grave
graves se recuperen por completo de afectación neurológica, el manejo debe ser:
inmediato, ya que la recuperación
Déficit de Na+ =
completa del cerebro puede tardar
0,5x peso (kg)x (Na+ deseado – Na+ actual)
Corrección del Na+ sérico
Luego de la corrección incial del Na+s
Deficit de Na + =

◆ 1.Después de la corrección inicial se 0,5 x 46 x (120-112) = 184 meq Na+ total


debe calcular el déficit de Na+ que Cambio en Na+ sérico =
presenta el paciente según la fórmula:
(Concentración Na+ del suero perfundido - Na+ sérico
actual del paciente) / agua corporal+1

Cambio en Na+ sérico = 513-112/ 23 +1 = 16 meq/lt


Na+
◆ 2.Calcular el aumento del Na+
Volumen de suero (ml) =
sérico que se va a conseguir con un litro de
CLNa 3% se calcula según la siguiente
fórmula de Adrogué-Madias.
10
Guia de hiponatremia

(Na+ que se desea aumentar) x 1.000/cambio en Esta fórmula permite determinar el grado
Na+ con el suero preparado de restricción de líquido que se debe
Volumen de suero (ml)= 8 x 1000/16 = 500 ml indicar.
de NaCl 3 %
>1 (indica concentración urinaria)
©Ritmo de Infusión:
Se recomienda 500 ml de líquido
Volumen de solución / tiempo

Ritmo de Infusión = Vaptanes

500 ml /24 horas = 20 ml/hora ►Actúan de forma competitiva a nivel de


receptor de la AVP (vasopresina)
* Incremento de la concentración del sodio plasmático de
4 – 6 mmol/lt in las primeras 6 h ►Producen la eliminación únicamente de
agua libre sin afectar la excreción de
Hiponatremia crónica sin síntomas graves o electrolitos.
moderadamente graves(Ver tabla 4)
◎Mozavaptan, lixivaptan, satavaptan y tolva-
Objetivos (excepto la hiponatremia hipovolémica) ptan,
1.Reducir el ingreso de agua libre Son antagonistas selectivos V2 y se administran
-Restriccióndelíquido por vía oral.
2.Incrementar la excreción renal de agua libre
-Diuréticosdeasa ◎Conivaptan
-Urea
-Vaptanes(antagonistasdelavasopresina) Es un antagonista tanto de V1 como de V2 y su
-Desmeclociclina empleo es por vía intravenosa.
►Evidencia
Indicaciones generales Algunos estudios clínicos grandes demuestran la
efectividad de los vaptanes en el incremento del
◆Restricción de líquido (<1lt)16 Na+s en hiponatremia debida a IC, cirrosis y SIHAD89.
◆ Suspenda medicamentos y otros factores ►Consenso
Las guias de USA y europea están de acuerdo en que
no esenciales que puedan contribuir a la los vaptanes no están indicados en la hiponatremia
hiponatremia o provocarla (no clasificado). aguda.
►Controversia
Para determinar si la fase es
Hay una controversia en la indicación de los
antidiurética o aquaretica se utiliza la
vaptanes en hiponatremia crónica, la guia europea
relación17 : no los recomienda porque considera que no hay
suficiente evidencia para hacerlo.

Urea

NaU: Na+ urinario ►Induce diuresis osmótica , incrementando


KU: K+ urinario la excreción renal de agua libre
Na+s : Na+ sérico ►La urea puede prevenir el riesgo de daño
cerebral

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Guia de hiponatremia

Fig 3 Algoritmo para el enfoque terapéutico de la hiponatremia

◆Tratar las causas específicas (1D).


En hiponatremia moderada o
◆Según el la severidad de la hiponatremia:
grave
En hiponatremia leve: √ Evitar un :
√No administrar un tratamiento cuyo único ※ Aumento de la natremia >10 mmol/L
objetivo sea aumentar la natremia (2C). durante las primeras 24 h y de

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Guia de hiponatremia

※ >8 mmol/L durante periodos de 24 h a


partir de entonces (1D).
◆Monitoreo:
En hiponatremia moderada o
grave
√ Medir la natremia cada 6 h hasta que la
natremia se haya estabilizado con un
tratamiento estable (2D).

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Guia de hiponatremia

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