MERANCANG FORMAT RM PENDOKUMENTASIAN DI BPS

Sistem Informasi Managemen Kesehatan

Dosen Pengampu : Putri Rahmasari, S. ST., MPH

Disusun Oleh :

Milam Destiana
1710104437

PROGRAM STUDI BIDAN PENDIDIK JENJANG DIPLOMA IV

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
‘AISYIYAH YOGYAKARTA
2017
Nama Mahasiswa : Milam Destiana
NIM : 1710104437
Kelas/Kelompok : 7G
Sumber RM : BPS X
Kompetensi : Persalinan

No Item yang Kelebihan Kekurangan Uraian Sumber

. dianalisis Perbaikan acuan/referensi
1 Riwayat Untuk Belum Menambahkan Peraturan Menteri
Imunisasi mengetahui terdapat riwayat Kesehatan Republik
TT faktor resiko riwayat Imunisasi TT Indonesia Nomor
penyakit Tetanus imunisasi TT pada format 269/Menkes/Per/III/2
Toksoid yang RM 008 Tentang Rekam
dapat diketahui Medis
dari riwayat
imuniasi TT

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DI BPS X

Ny…………………G…………P………A…… umur…… tahun umur kehamilan……. minggu

post term kala……………….
Tempat bersalin : BPS X
Tanggal masuk :
Hari/tanggal : Jam : WIB
I. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas/ Biodata:
Nama Ibu : Ny Nama Suami : Tn.
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Alamat :
2. Alasan Datang
3. Keluhan Utama
4. Riwayat persalinan sekarang: ( )
5. Riwayat menstruasi
a) Menarche : siklus :
b) Lama : Jumlah :
c) Warna : Keluhan :
d) Teratur/tidak :
6. Riwayat perkawinan :
a) Umur waktu nikah :
b) Lama :
c) Perkawinan ke :
d) Jumlah anak :
7. Riwayat Kesehatan :
a) Riwayat kesehatan sekarang
b) Riwayat kesehatan yang lalu
c) Riwayat kesehatan keluarga
8. Riwayat Kehamilan Sekarang:
a) HPHT :
b) ANC :
c) Imunisasi TT :
d) Keluhan TM I :
TM II :
TM III :
Pergerakan janin dalam waktu 24 jam teerakhir:
9. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu
10. Riwayat KB
11. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Kebutuhan Selama hamil Selama persalinan Keluhan
Nutrisi
• Makan
• Minum
Eliminaasi
• BAK
• BAB
Istirahat
12. Data psikologis dan spiritual
13. Data Sosial-Budaya
a) Hubungan dengan keluarga dan tetanggga :
b) Adat Istiadat :

14. Lingkungan

15. Pengetahuan ibu tentang persalinan

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksan umum
a) Keadaan umum :
b) Kesadaran :
c) Status emosional :
d) BB :
e) TB :
f) Tanda Vital
• TD :
•N:
• RR :
•S:
g) Status pressent ;
• Kepala
 Rambut :
 Muka :
 Mata :
 Hidung :
 Telinga :
 Mulut :
• Leher :
• Dada :
• Mammae :
• Perut :
• Pinggang (nyeri ketuk) :
 • Genetalia :
• Ekstremitas
 Atas :
 Bawah :
2. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
• Wajah/muka :
• Mamae :
• Abdomen :
• Vagina :
b. Palpasi
1) Palpasi Leopold:
• Leopold I :
• Leopold II :
• Leopold III :
• Leopold IV :
2) Mc.Donald :
• TFU : TBJ :
3) Kontraksi Uterus (His):
• Frekuensi :
• Sifat :
c. Auskultasi
• DJJ frekuensi :
• Irama :
• Punctum maximum :
d. Perkusi reflek patella:
e. Periksa Dalam :
• V/U/V :
• Pembukaan :
• Effecement :
• Selaput ketuban :
• Penurunan :
• Presentasi :
• POD :
3. Pemeriksaan penunjang/laboratorium• Protein Urin :
• Urin reduksi :
• HB :
• Golongan darah :

III. ANALISA

1) Diagnosa kebidanan :
IV. PLANNING