02(Lembar 1)
Data Nyeri
Adakah Keluhan Nyeri □ Ya □ Tidak
Skala nyeri
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan 1-3
Nyeri Sedang 4-6
Nyeri Berat 7-10
Lokasi Nyeri …………………….
Lama Nyeri □ < 6 Minggu = akut □ > 6 Minggu = Kronik
Rasa Nyeri □ Tajam □ Nyeri Tumpul □ Seperti Tertusuk □ Seperti Terbakar
□ Seperti Kram □ Tertekan
Durasi Nyeri □ 1 – 2 Jam □ 3 – 4 Jam □ < 30 Menit □ > 30 Menit
Nyeri Hilang □ Obat □ Kompres Dingin □ Massage □ Relaksasi
□ Distraksi □ Kompres Hangat □ Perubahan Posisi
Data Dializer
2
Luas membran : ………. m Low Flux High Flux
Jenis Dializer : Baru Reuse; ke-……../ Volume priming = …… mL
Anticoagulan : Tipe : Countinyu Free Heparin :...................................................................................
Dosis awal : ……… unit Dosis pemeliharaan : .…………. Unit/jam Total : …….. unit
Ket. :
*) Memerlukan Double Cek
UF = Ultrafitrasi
QB = Blood Flw rate = kecepatan aliran darah
RM 5 C 3 Rev.02(Lembar 2)
DATA ON-HD
OBSERVASI PROGRAM DIALISIS
Intake Out
Jam QB Tek Nadi Suhu Resp. Put Masalah/Tindakan Paraf
(ml/ darah (kali/mnt) (⁰C) Rate dan
Dextrose 40 %
mnt) (mmHg) (ml/ UF nama
NaCl 0,9 %
Makanan/
Minuman
Tranfusi
mnt) Goal jelas
Jumlah :
DATA POST HD
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
( ……………………………… ) ( ……………………………… )
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
DATA ON-HD
OBSERVASI PROGRAM DIALISIS
PASIEN MESIN
Vena UF
Jam UF UF Masalah/Tindakan Petugas
TD Nadi QB Presur Remove
Goal Rate
e d
DATA POST HD
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Jumlah : ………… mL
( ……………………………… )