Anda di halaman 1dari 3

RM 5 C 3 Rev.

02(Lembar 1)

MONITORING PASIEN HEMODIALISIS


Nama Pasien : L/P Nomer Mesin :
Tanggal lahir : Hemodialisis ke :
Nomer Register : Diagnosa Medis :
Alamat : Jam/Tanggal HD :
Data Pre HD
Keluhan Pasien :
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………......
Pemeriksaan Fisik
o
Vital Sign : Tensi: ....… / ........ mm Hg Nadi: ….… s/mnt Respirasi: …. x/mnt Suhu:….. C
Respiratory :  Normal  Dyspnoe  Ronchi  Wheezing
Edema :  Tidak ada  Extrimitas  Wajah  Asites
Data Berat Badan : BB kering : ……. kg BB Pra : ..…... kg
Tipe AksesVaskuler :  AV fistula  Femolaris  Cateter doublellument

Data Nyeri
Adakah Keluhan Nyeri □ Ya □ Tidak
Skala nyeri
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Nyeri Ringan 1-3
Nyeri Sedang 4-6
Nyeri Berat 7-10
Lokasi Nyeri …………………….
Lama Nyeri □ < 6 Minggu = akut □ > 6 Minggu = Kronik
Rasa Nyeri □ Tajam □ Nyeri Tumpul □ Seperti Tertusuk □ Seperti Terbakar
□ Seperti Kram □ Tertekan
Durasi Nyeri □ 1 – 2 Jam □ 3 – 4 Jam □ < 30 Menit □ > 30 Menit
Nyeri Hilang □ Obat □ Kompres Dingin □ Massage □ Relaksasi
□ Distraksi □ Kompres Hangat □ Perubahan Posisi

Data Dializer
2
Luas membran : ………. m  Low Flux  High Flux
Jenis Dializer :  Baru  Reuse; ke-……../ Volume priming = …… mL
Anticoagulan : Tipe :  Countinyu  Free Heparin :...................................................................................
Dosis awal : ……… unit Dosis pemeliharaan : .…………. Unit/jam Total : …….. unit

Jam Masalah Keperawatan Jam Masalah Keperawatan


Ketidakefektif Pola nafas Risiko kerusakan integrasi kulit

Kelebihan volume cairan

Ketidakseimbangan nutrisi :kurang dari


kebutuhan tubuh
Risiko infeksi

Ket. :
*) Memerlukan Double Cek
UF = Ultrafitrasi
QB = Blood Flw rate = kecepatan aliran darah
RM 5 C 3 Rev.02(Lembar 2)
DATA ON-HD
OBSERVASI PROGRAM DIALISIS

Intake Out
Jam QB Tek Nadi Suhu Resp. Put Masalah/Tindakan Paraf
(ml/ darah (kali/mnt) (⁰C) Rate dan

Dextrose 40 %
mnt) (mmHg) (ml/ UF nama

NaCl 0,9 %

Makanan/
Minuman

Tranfusi
mnt) Goal jelas

Jumlah :

DATA POST HD
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Keadaan Umum : ………………. Tekanan darah : ………….. mmHg BB-post : ………… kg

Respirasi : …………. x/menit Nadi : ……………….. x/menit

Lama HD : …………. Jam UF removed : …………………


Cairan yang masuk selama HD
Sisa priming : ………… mL Dializer :  Reuse ke: ........  Tidak reuse:
Transfusi : ………… mL  beku/bocor
Wash out : ………… mL  single use
Minum : ………… mL  penyakit menular
Jumlah : ………… mL  >8x pakai

Nama Petugas yang melakukan pungsi : ………………………………….


Nama Petugas yang mengahiri dialisis : ………………………………….

Dokter DPJP Tindakan Hemodialisa Perawat Penanggung Jawab Pasien

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan
DATA ON-HD
OBSERVASI PROGRAM DIALISIS
PASIEN MESIN
Vena UF
Jam UF UF Masalah/Tindakan Petugas
TD Nadi QB Presur Remove
Goal Rate
e d

DATA POST HD

Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Keadaan Umum : ………………. Tekanan darah : ………….. mmHg BB-post : ………… kg

Respirasi : …………. x/menit Nadi : ……………….. x/menit

Lama HD : …………. Jam UF removed : …………………

Cairan yang masuk selama HD


Sisa priming : ………… mL Dializer :  Reuse  Tidak reuse:
Transfusi : ………… mL  beku/bocor
Wash out : ………… mL  single use
 >8x pakai
Minum : ………… mL  penyakit menular

Jumlah : ………… mL

Nama Petugas yang melakukan pungsi : …………………………………..

Nama Petugas yang mengahiri dialisis : …………………………………..

Perawat Penanggung Jawab


Pasien,

( ……………………………… )

Anda mungkin juga menyukai