Lamp : 1 Berkas Kepada :

Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kerja (SIK) Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGIESTYA PUTRY DARFANITA , AM.Keb. S.Tr. Keb

NIP/ NRPTT :-
Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 13 Agutus 1994
Pendidikan : D. IV / Kebidanan
Alamat KTP : Kp. Ciandur RT.002/001 Desa Ciandur Kec.Saketi
Kab Pandeglang-Banten 42273
Alamat Praktek : Kp. Sawah RT.09/01 Desa Wanagiri Kec.Saketi
Kab Pandeglang-Banten 42273

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Photo copy Ijazah terakhir.
2. Photo copy STR yang masih berlaku di legalisir
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung.
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
5. Rekomendasi dari IBI Kabupaten Pandeglang.
6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
7. Pas Photo berwarna 4 X 6 = 18 Lembar.
8. Photo copy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Saketi, 28 Mei 2018

Pemohon

AGIESTYA PUTRY D, AM.Keb, S.Tr.Keb

Lamp : 1 Berkas Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kerja (SIK) Kabupaten Pandeglang
Di
Pandeglang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YATI SURYATI , AM.Keb. S.Tr. Keb

NIP/ NRPTT :-
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 21 September 1994
Pendidikan : D. IV / Kebidanan
Alamat KTP : Kp. Kandang Sapi RT.002/006 Desa Pasireurih Kec. Cisata
Kab Pandeglang- Banten 42273
Alamat Praktek : Kp. Timbang Desa Giri Jaya Kec.Saketi
Kab Pandeglang- Banten 42273

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK)
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Photo copy Ijazah terakhir.
2. Photo copy STR yang masih berlaku di legalisir
3. Surat Persetujuan Atasan Langsung.
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
5. Rekomendasi dari IBI Kabupaten Pandeglang.
6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat.
7. Pas Photo berwarna 4 X 6 = 18 Lembar.
8. Photo copy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Saketi, 28 Mei 2018

Pemohon

YATI SURYATI, AM.Keb, S.Tr.Keb