Jl. Gajah Mada No.

6 GH Bandar Lampung
Telp 0721-240000 Fax 0721-268417 atau 263181
SKP No. KPEP.8349/NAKER-BINAWASK3/XII/2016

Nomor : 016/RSGH-K3RS/II/2017
Lampiran : 1 bekas
Prihal : Permohonan Pendelegasian Tugas

Kepada Yth.
Direktur RS Graha Husada
Di
RS. Graha Husada Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Firman.S.Kep

NIK : 0116.25.259

Jabatan : Ketua Komite K3RS

Tempat Tugas :RS Graha Husada

Mendelegasikan tugas sebagai ketua komite K3RS

Tehritung, : 27 s/d 29 Desember 2017

Dengan alasan :PELATIHAN K3 DI LUAR KOTA

Kepada :
Nama : Siswanto
NIK : 0305.47.042
Jabatan : sekretaris komite
Tempat Tugas :RS Graha Husada

Untuk dapat melaksanakan tugas dan wewenang sebagai KETUA KOMITE

selama saya tidak bertugas.Demikian surat ini kami buat, atas berkenan Bapak di ucapkan
terima kasih.

Bandar Lampung, 24 FEB 2018

Yang menerima Tugas Yang memberi Tugas

Siswanto Firman.S.Kep
Nomor : -
Lampiran : -
Prihal : Pendelegasian Tugas

Kepada Yth.
Direktur RS Graha HUsada

Di
RS. Graha Husada Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Usman Ginting

NIK : ..

Jabatan : Wadir. Pelayanan & Penunjang Medik

Tempat Tugas : RS Graha Husada.

Mendelegasikan tugas sebagai. Wadir. Pelayanan & Penunjang Medik

Tehritung 28 Desember 2011 s/d 04 Januari 2012

Dengan alasan : Cuti Tahunan

kepada:
Nama : Bpk Suhiarto, BSc, S.Pd
NIK : 0605.25.075
Jabatan : Kabid Keperawatan RS Graha Husada
Tempat Tugas :RS Graha Husada.

Untuk dapat melaksanakan tugas dan wewenang sebagai Wadir. Pelayanan & Penunjang Medis.
selama saya tidak bertugas.
Demikian surat ini kami buat, atas berkenan Bapak di ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 27 Desember 2011.

Yang menerima tugas Yang memberi Tugas

Bpk Suhiarto, BSc, S.Pd dr. Usman Ginting

Nomor : -
Lampiran : -
Prihal : Permohonan Pendelegasian Tugas

Kepada Yth.
Wadir Pelayanan Medik dan Keperawatan
Di
RS. Graha Husada Bandar Lampung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..

NIK : …………………………………………..

Jabatan : …………………………………………..

Tempat Tugas : …………………………………………..

Mendelegasikan tugas sebagai……………………………………………….

tehritung ……………………………….. s/d ………………………………..

Dengan alasan :……………………………………………………….

kepada:
Nama : .....................................................
NIK : ......................................................
Jabatan : ……………………………………
Tempat Tugas :……………………………………….

Untuk dapat melaksanakan tugas dan wewenang sebagai .......................................

selama saya tidak bertugas.
Demikian surat ini kami buat, atas berkenan Bapak di ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,.......................
Yang menerima tugas Yang memberi Tugas

____________________ ____________________