REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama

Bulan:……………………… tahun………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Akhir follow-up

Kelompok Populasi
Konfirmasi tes HIV+ IO yg terjadi Tgl
Entry Alasan memenuhi

Khusus
Tgl kunjungan Seks memenuhi Jumlah CD4 (% utk Tgl mulai
No.Register Nasional / No. Rekam Medis Nama/alamat Umur point syarat medis utk Tgl.
pertama L/P syarat medis anak dan ibu hamil) ART
(no.kode) ART meninggal
utk ART
Tgl Tempat Kode Tgl.

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

1
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

2
CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

3 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

4 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

5 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

6 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

7 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

8 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

9 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Stad WHO: 1, 2, 3, 4 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

10 CD4:……../…...% Pd 12 bulan

Kelompok Populasi Khusus: 1 Ibu Hamil, 2 Pasien Koinfeksi TB HIV, 3 Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV, 4 Wanita Pekerja Seks (WPS), 5 Lelaki Seks Lelaki (LSL), 6 Waria, 7 Penasun, 8 ODHA dengan Pasangan HIV Negatif
Entry point: 1-KIA; 2-Rawat Jalan; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidikan: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
Bekerja: 0-Tidak bekerja; 1-Bekerja
IO: Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV);
Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z); Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
 15 16 17
Akhir follow-up sebelum mulai ART Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: tulis keterangan pasien (V=dgn datang berkunjung; A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kanan atas: tulis status TB.
● sel kiri bawah: tulis PPK (Y/T)
Tgl. kunjungan
Tgl. Rujuk ● sel kanan bawah: tulis PP INH (Y/T)
terakhir gagal
Keluar
follow-up
bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
REGISTER ART
Bulan: ………………….. Tahun ……..
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15

Menerima ARV sebelumnya

Jika Ya melalui PPIA

Stad
klinis Status fungsional: Pemberian

Umur
Tgl Mulai Sex Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. Kelompok Populasi WHO pd 1 = Kerja, Jumlah CD4 (% utk PP INH
Nomor Register Nasional / Nomor Rekam Medis Nama Berat badan (kg) Jumlah Viral Load
ART (L/P) telepon telepon Khusus saat 2 = Ambulatori, anak dan ibu hamil) Saat Mulai ART
mulai 3 = Baring (Y/T)
ART

Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
1
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
2
3
Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
3
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
4
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
5
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
6
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
7
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
8
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
1
□Y □Y 2
9
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
1 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

□Y □Y 2
10
3 Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan Pd 12 bulan

□T □T
4
Kelompok Populasi Khusus: 1 Ibu Hamil, 2 Pasien Koinfeksi TB HIV, 3 Pasien Koinfeksi Hepatitis B-HIV, 4 Wanita Pekerja Seks (WPS), 5 Lelaki Seks Lelaki (LSL), 6 Waria, 7 Penasun, 8 ODHA dengan Pasangan HIV Negatif
Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal pengobatan secara imunologis, 10 gagal pengobatan secara virologis
Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lain, 9 lain-lain
Status TB: 1. Tidak ada tanda/gejala; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Tidak dilakukan pengkajian; 4. Dalam terapi TB
Adherence ART: Tulis 1 (>95%) = < 3 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm 30 hari; 3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm 30 hari.
Hasil Akhir PP INH: 1. Berobat 2. Gagal selama pemberian IPT 3. Pindah 4. Meninggal 5. Efek samping Berat
 16 17 18 19 20
Kunjungan bulanan:
● sel kiri atas: jika berkunjung, tulis adherence ART ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
Nama Substitusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● sel kanan atas: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia);
● sel kiri bawah: tulis status TB (lihat kode)
Paduan ● sel kanan bawah: tulis PPK (Y/T)
ART
Orisinal Tgl gagal FU Tgl Rujuk
Tgl.
Tgl. subst. Alasan Paduan baru Tgl switch Alasan Paduan baru Tgl stop (kunjungan Keluar dgn mg.2 bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12
Meninggal
terakhir) ART