FORMULIR PENDAFTARAN PPDB ONLINE

REGULER SMA KOTA BANJARBARU & KAB. BANJAR

TAHUN PENERIMAAN 2018/2019
(DIISI DENGAN HURUF BALOK / KAPITAL)
No Peserta UN : ___ - ___ ___ - ___ ___ -___ ___ -___ ___ ___ -___ ___ ___ -___ Tahun Lulus :
DATA SEKOLAH ASAL
SMP/MTs/Paket B :
Kab/Kota : Provinsi :
DATA CALON PESERTA DIDIK
Nama Lengkap : Jenis Kelamin : L / P
Alamat Rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua : No Telepon/HP :
NILAI UJIAN NASIONAL
Matematika : Bahasa Indonesia :
Bahasa Inggris : IPA :
JALUR RADIUS TERDEKAT (Tentukan estimasi jarak)
Jarak rumah ke sekolah :
BINA SOSIAL (Beri centang √ pada tempat yang disediakan)
 Kurang Mampu  Tidak Mampu  Sangat Tidak Mampu
PRESTASI (Beri centang √ pada prestasi yang diraih)
Juara I / II / III  Tingkat Kabupaten/Kota  Tingkat Provinsi  Tingkat Nasional  Tingkat Internasional
ZONASI (Beri centang √ pada Sekolah yang dikehendaki)
NAMA SEKOLAH PILIHAN 1 PILIHAN 2 PILIHAN 3
1. SMA Negeri 1 Banjarbaru   
2. SMA Negeri 2 Banjarbaru   
3. SMA Negeri 3 Banjarbaru   
4. SMA Negeri 4 Banjarbaru   
5. SMA Negeri 1 Martapura   
6. SMA Negeri 2 Martapura   
7. SMA Negeri 1 Gambut   
PERNYATAAN PENDAFTAR

Dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir yang saya serahkan adalah benar dan sesuai dengan data pada SHUN SMP/MTs/Paket B
yang saya miliki dan saya tidak akan mengubah pilihan sekolah yang sudah tercantum di atas serta bersedia mengikuti dan mematuhi
mekanisme seleksi PPDB online reguler tahun penerimaan 2018/2019 yang sudah ditetapkan oleh Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Kalimantan Selatan. Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Martapura, Juni 2018
Orang Tua / Wali Murid, Calon Peserta Didik Baru,

(..........................................) ( ........................................... )

Catatan :
Formulir ini dipergunakan sebagai pendataan pra pendaftaran bagi:
1. Siswa yang ingin mendaftar pada jenjang Sekolah Menengah Atas (SMA) di Kota Banjarbaru Tahun Penerimaan 2018/2019
2. Setelah diisi segera serahkan formulir ini pada operator PPDB online masing-masing Sekolah Tujuan
3. Pastikan Anda terdaftar dengan mendapatkan bukti pendaftaran dari petugas operator sekolah
4. Hasil seleksi dapat dilihat pada website resmi PPDB Online Kota Banjarbaru www.mkks-bjb.or.id

© MKKS Banjarbaru