FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IdentitasKlien
Nama : Ny. N No. RM : 06-93-83

Umur : 57 tahun Pekerjaan : Swasta

Jenis Kelamin :Perempuan Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam Tanggal MRS : 9 Maret 2018 Jam: 16.00
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 10 Maret 2018 Jam: 17.00
Alamat : Jl Jawa 2 No.3 Sumber Informasi : Keluarga, Pasien dan Rekam
Tegal Boto Medis
Kidul,
Sumbersari

II. RiwayatKesehatan
1. DiagnosaMedik:
Post MRM dengan Ca Mamae Dextra

2. KeluhanUtama:
Nyeri pada payudara kanan

3. Riwayat penyakitsekarang:
Penyakit yang dialami pasien berawal dari adanya benjolan kecil sekitar 25 tahun yang lalu di
payudara sebelah kanan. Benjolan tersebut menyebabkan pasien merasakan nyeri sehingga
pasien memutuskan untuk berobat di dokter daerah sumbersari selama seminggu sekali dan
mendapatkan suntikan. Keluarga pasien mengatakan bahwa saat periksa benjolan semakin
membesar dan mendapatkan saran untuk dirujuk dan melakukan operasi akan tetapi pasien
menolak karena takut. Benjolan semakin lama semakin membesar sehingga sekitar kurang
lebih lima tahun yang lalu pasien melakukan terapi alternatif. Pada bulan November 2017
benjolan di payudara pasien pecah dan mengeluarkan darah serta nanah sehingga pasien
dilarikan di rumah sakit Muhammadiyah dan masuk ke UGD. Namun, dari pihak rumah sakit
merujuk pasien ke Rumah Sakit DKT. Saat di rawat di DKT pasien disarankan untuk
melakukan kemoterapi terlebih dahulu. Pasien telah melakukan kemoterapi sebanyak 4 kali
yaitu di bulan November, Desember 2017, Januari 2018 dan Februari 2018. Setelah dilakukan
kemoterapi pasien masuk rumah sakit kembali dan diterima di ruang Mawar pada tanggal 9
Maret 2018. Pasien melakukan operasi MRM pada tanggal 10 Maret 2018 pukul 14.30. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan bahwa nyeri pada bagian yang dioperasi dengan
skala 5. Pasien juga mengatakan rasa nyerinya seperti ditusuk-tusuk jarum. Tampak pasien
memegang bagian yang dioperasi dan wajahnya pasien tampak meringis. Pasien juga
mengatakan saat dilakukan pengangkatan payudara ini merasa sedikit malu. Pasien juga
mengatakan mual hingga muntah setelah diberikan air minum.

FKEP UNEJ 2018 1

 4. Riwayat kesehatanterdahulu:
a. Penyakit yang pernahdialami:
Pasien melakukan kemoterapi sejak bulan November 2017 dilanjutkan bulan Desember, Januari
2018 dan Februari 2018. Pasien memiliki riwayat masalah dengan lambung sejak 2 tahun yang
lalu.
b. Alergi (obat, makanan, plester,dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan apapun, obat dan plester
c. Imunisasi:
Tidak Terkaji
d. Kebiasaan/pola hidup/lifestyle:
Pasien memiliki kebiasaan jalan-jalan di pagi hari. Pasien tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi alkohol. Pasien makan tiga kali setiap hari. Dirumah pasien mengaku susah
tidur.
e. Obat-obat yangdigunakan:
Pasien menggunakan obat yang didapatkan dari dokter yang ada di Sumbersari
5. Riwayat penyakitkeluarga:
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat serius maupun penyakit kanker payudara

Genogram:
Keterangan :
:Laki-laki
:Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

FKEP UNEJ 2018 2

III. PengkajianKeperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaankesehatan
Keluarga mengatakan bahwa ketika ada anggota keluarga yang sakit mereka akan membawa
ke dokter praktik atau pelayanan kesehatan untuk mendapatkan perawatan. Menurut pasien
sehat itu penting agar bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Sedangkan sakit merupakan suatu
keadaan yang menyebabkan pasien terhambat dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Oleh
karena itu, pasien selalu menjaga kesehatan fisik dan kebugaran dalam tubuhnya dengan
melakukan jalan-jalan di pagi hari.
Interpretasi :
Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan tidak mengalami gangguan
2. Polanutrisi/metabolik(ABCD)(saatsebelumsakitdansaatdirumahsakit)
Antropometry
BB: 59 kg
TB: 155 cm
IMT: 24,55
Interpretasi :
IMT 24,55 yang artinya berat badan ideal
Biomedical sign :
Hb : 9.9
Leukosit : 3300
PCV : 31,8
Trombosit : 294.000
Eritrosit : 3,63
MCV : 87,8
MCH : 27,3
MCHC : 31,1
RDW : 15,2
SGOT : 14,3
SGPT : 15,5
Urea : 19,8
Creatinin : 0,85
Interpretasi :
Hb, MCH dan Urea tidak normal
Clinical Sign :
Muntah, mukosa bibir kering, tidak mengalami asites
Interpretasi :
Adanya masalah pada tanda klinik
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3x sehari Puasa
Jumlah ½ porsi Puasa
Minum 1500 ml Puasa
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola makan pasien

FKEP UNEJ 2018 3

 3. Pola eliminasi:(saat sebelum sakit dan saat dirumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4 kali Belum BAK
Jumlah >250 kali Belum BAK
Warna Kuning Belum BAK
Bau Kas Belum BAK
Karakter Tidak terkaji Belum BAK
BJ Tidak terkaji Belum BAK
Alat bantu Mandiri Belum BAK
Kemandirian Mandiri Belum BAK
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Pasien belum BAK

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1 kali Belum BAB
Jumlah Tidak Terkaji Belum BAB
Warna Kecokelatan Belum BAB
Bau Khas urine Belum BAB
Karakter Tidak Terkaji Belum BAB
Alat bantu Mandiri Belum BAB
Kemandirian Mandiri Belum BAB
(mandiri/dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Pasien belum BAB

Balance cairan:
Input: cairan infuse 3 flas/24 jam = 1500 ml
Minum 3 sendok makan =3 ml
Obat+PRC = 324 ml
Output: urin 700 ml
IWL: BBx15/24 jam= 59x15/24= 36,8
BL = Input – (output+IWL)
= 1827 – (1700+ 36,8)= 90,2 ml
4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat dirumah sakit)
Aktivitas sebelum di rumah sakit adalah jalan-jalan pagi
Aktivitas saat di rumah sakit adalah hanya dapat berbaring dan tidur
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
FKEP UNEJ 2018 4
 Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket:0:tergantungtotal,1:dibantupetugasdanalat,2:dibantupetugas,3:dibantualat, 4:mandiri
Status Oksigenasi :
Pada saat berbaring pasien tidak mengalami sesak nafas

Fungsi kardiovaskuler :
Pada saat berbaring pasien tidak mengalami gangguan fungsi pada kardiovaskuler

Terapi oksigen :
Pada saat berbaring pasien tidak menggunakan terapi oksigen

Interpretasi :
Selama dirumah sakit pasien mendapatkan bantuan secara total pada aktivitasnya

5. Polatidur&istirahat(saatsebelumsakitdansaatdirumahsakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi ± 6 jam ± 8 jam
Gangguan tidur Pasien tidak dapat tidur dengan Pasien dapat tidur dengan
nyenyak nyenyak
Keadaan bangun Tidak merasa lega Pasien tampak lemas
Tidur
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola tidurnya

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori:
Sehat menurut pasien adalah dimana dia bisa melakukan semua aktivitas tanpa ada hambatan
sedangkan sakit adalah keadaan dimana dia merasa terpuruk dan hanya bisa berbaring. Cara
memelihara kesehatan yaitu jika waktunya makan kita harus makan. Harus selalu berolahraga
setiap pagi minimal jalan-jalan biar tubuh bugar.
Memori jangka panjang tidak mengalami gangguan ditandai dengan pasien masih ingat dengan
awal mula pasien terkena penyakit Ca Mamae
Memori jangka pendek yaitu pasien masih mengingat nama perawat yang melakukan pengkajian

Fungsi dan keadaan indera :

Penglihatan dalam keadaan normal
Penciuman dalam keadaan normal
Indera perasaan pasien normal ditandai dengan pasien dapat menklasifikasikan jenis nyeri pada
saat dilakukan operasi
Pendengaran pasien dalam keadaan normal ditandai dengan pasien dapat menjawa semua
pertanyaan perawat
Indera perasa pasien dalam keadaan normal yaitu pasien mengatakan lidahnya terasa pahit dan
asam
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada keadaan indera
FKEP UNEJ 2018 5
 7. Pola persepsi diri
Gambaran diri:
Pasien memandang dirinya sedikit malu setelah dilakukan pengangkatan payudara sebelah kanan

Ideal diri :
Pasien ingin setelah dilakukan pengangkatan payudaranya orang lain tidak memandang dirinya
dengan sebelah mata

Harga diri :
Harga diri pasien menurun setelah dilakukan pengangkatan payudara

Peran Diri :
Pasien sudah merasa bangga dan berhasil sebagai orang tua dan saat ini sedang menikmati menjadi
seorang nenek

Identitas Diri :
Pasien mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari sebelum sakit dengan menghidupi
keluarga dengan berwirausaha

Interpretasi :
Terdapat gangguan pada gambaran diri dan harga diri pasien

8. Polaseksualitas&reproduksi
Polaseksualitas
Suami pasien telah meninggal sehingga tidak melakukan kegiatan seksual
Fungsi reproduksi
Pasien memiliki lima orang anak yaitu tiga perempuan dan dua laki-laki. Pasien telah mengalami
menopause
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola seksualitas dan reproduksi

9. Pola peran &hubungan

Pasien berperan sebagai seorang nenek dan pasien merasa puas dengan menjadi seorang
nenek. Hubungan dengan keluarga pasien baik

Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola peran dan hubungan

10. Pola manajemenkoping-stress

Pola manajemen koping stress pasien yaitu dengan beristigfar dan berkumpul dengan keluarga
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada pola manajemen koping dan stress

11. Sistem nilai &keyakinan

Pasien yakin bahwa beliau akan sembuh dan percaya bahwa Allah akan membantu pasien. Pasien
selalu berdoa kepada Allah setiap hari
Interpretasi :
Tidak ada gangguan pada sistem nilai dan keyakinan
FKEP UNEJ 2018 6
IV. PemeriksaanFisik
Keadaan umum:
Pasien tampak lemas, kesadaran composmentis. GCS : 4 5 6
Tanda vital:
- TekananDarah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 68 X/mnt
- RR : 18 X/mnt
- Suhu :36 C

Interpretasi :
Tidak ada masalah

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Rambut pasien jarang dan dominan berwarna putih. Kulit kepala pasien bersih.
Tampak tidak ada benjolan dan lesi.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
2. Mata
Inspeksi: tampak kedua mata pasien simetris, tampak tidak ada lesi dan benjolan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
3. Telinga
Inspeksi: tampak kedua telinga pasien simetris, telinga pasien tidak ada lesi, kotoran, cairan
dan tidak ada benjolan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan bejolan
4. Hidung
Inspeksi: Tampak kedua lubang hidung pasien simetris, bersih dan tidak ada lesi serta
benjolan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi: tampak mulut pasien kering. Kedua bibir simetris, dan tidak sumbing. Tidak ada
lesi dan benjolan
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
6. Leher
Inspeksi: Tampak leher pasien bersih, tidak ada benjolan dan lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
7. Dada
Jantung
Inspeksi: tampak tidak ada lesi dan benjolan
Perkusi: pekak
Palpasi: tidak dapat terkaji karena terdapat kasa
Auskultasi: Irama jantung regular, S1 S1 tunggal
8. Paru
Inspeksi: Perkembangan dada simetris, adanya kasa pada dada bagian kiri.
Perkusi: tidak terkaji karena ada kasa
Palspasi: tidak terkaji karena ada kasa
FKEP UNEJ 2018 7
 Auskultasi: dada bagian kanan tidak terkaji karena diperban. Dada bagian kiri suara nafas normal
dan vesikuler
Payudara dan Ketiak
Inspeksi: tampak payudara kanan diperban. Pada ketiak pasien tidak ada lesi dan benjolan serta
terpasang drain pada payudara kanan
Palpasi: ada nyeri tekan pada payudara bagian kanan
Posterior
Tidak terkaji karena pasien lemah
9. Abdomen
Inspeksi: pengembangan perut simetris. Tidak ada lesi dan benjolan. Perut cembung.
Auskultasi: bising usus 5 kali permenit
Perkusi: tidak terkaji karena jika digerakan sedikit pasien merasa nyeri pada payudaranya
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
10. Genetalia danAnus
Inspeksi: Pasien tidak terpasang kateter, anus pasien tidak terdapat benjolan
Palpasi: tidak ada benjolan pada anus dan genetalia
11. Ekstremitas
Ekstremitasatas
Inspeksi: tampak kulit pasien keriput. Tangan kanan pasien diinfus. Tidak ada lesi dan bejolan
Palpasi: Tidak ada fraktur, nyeri tekan dan benjolan 5 5
Ekstremitas bawah
Inspeksi: tampak kedua kaki pasien simetris, tidak ada benjolan dan lesi
Palpasi: tidak ada fraktur, nyeri tekan dan benjolan 5 5
12. Kulitdankuku
Kulit
Inspeksi: Kulit tampak keriput
Palpasi : Turgor kulit baik, Akral hangat
Kuku
Inspeksi: kuku pasien bersih dan tidak panjang
Palpasi: CRT < 2 detik

FKEP UNEJ 2018 8

 1. Keadaan lokal
Pada payudara sebelah kanan diperban dan perban tampak bersih dari darah. Terpasang
drainase dengan berisi darah sebanyak kurang lebih 10 ml

FKEP UNEJ 2018 9

V. Terapi
Tanggal: Jam:
Ketorolac 3x 30 mg sehari IV
Cefotaxim 3x 1 g sehari IV
Ondansentron 3x 4 mg sehari IV
Packed Red Cells 1 kantong (500 ml) IV
Cairan infuse RL 3 flas/hari

FKEP UNEJ 2018 10

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan farmako Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
kinetik Kontra Indikasi keperawatan
1 Ketorolac (Analgesik) Farmakokinetik: 3x30 mg IV Indikasi: Kantuk, pusing,
Ketorolac tromethamine 99% yang Meredakan nyeri mual dan muntah
diikat oleh protein akan Kontraindikasi:
dimetabolisme di dalam hati menjadi Infeksi mata,
hidroksilate sedangkan zat yang tidak Rheumathoid, asma,
gangguan nafas, dan
daapt dimetabolisme oleh tubuh akan gangguan jantung
dieksresikan melalui urin.

Farmakodinamik:
Ketorolac tromethamine memberikan
efek anti inflamasi dengan
menghambat pelekatan granulosit
pada pembuluh darah yang rusak,
menstabilkan membrane lisosom dan
menghambat migrasi leukosit
polimorfonuklear serta makrofag ke
tempat peradangan
2. Cefotaxim (Antibiotik) Farmakokinetik: 3x1 g IV Indikasi: Sakit perut, mual,
a. Absorpsi yaitu cefotaxime Infeksi nafas bagian muntah, sakit
diberikan melalui injeksi yang bawah, ISK, meningitis kepala, vagina
Kontraindikasi: gatal
nantinya akan diabsopsi Alergi penisilin,
dengan cepat melalui IM penyakit ginjal, hati,
dengan rata-rata konsentrasi kelainan perut, usus,
puncak plasma sekitar 12 dan DM, kelainan ritme
jantung
10 ug/ml . pada injeksi IV
rata-rata konsentrasi puncak
plasmanya yaitu 215 ug/ml
dengan dosis 2 gram. Waktu
paruh plasma cefotaxime
sekitar 1 jam dan untuk
metabolit aktif
 descocetylocepotaxime sekitar
1,5 jam
b. Distribusi yaitu cefotaxime
dan desacetycefotoxime
didistribusikan dalam jaringan
dan cairan tubuh. Konsentrasi
terapi dapat ditemui dalam
LSM terutama bila meninges
mengalami peradangan.
Konsentrasi cefotaxime
relative tinggi terdapat pada
empedu dan 20% sisanya
dapat ditemukan di dalam
feses
c. Metabolisme yaitu cefotaxime
masuk dalam metabolisme
hari menjadi
desacetycefotaxime dan
metabolit inaktif
d. Eksresi yaitu eliminasi
cefotaxime terutama melalui
ginjal dan sekitar 40 sampai
60% dosis ditemukan melalui
urin dalam jangka waktu 24
jam. Sisanya 20% yaitu
metabolisme dari desacetyl
dieksresikan.

Farmakodinamik:
Cefotoxime merupakan antibiotic
sefalosporin yang memiliki aktivitas
anti bakteri. Aktivitas bakterisidal
didapat dengan cara menghambat
sintesis dinding sel. Cefotaxime
 memiliki stabilitas yang tinggi
terhadap beta-laktamase baik pada
penisilinase dan sefalosporinase yang
menghasilkan bakteri gram positif
dan negative. Cefotaxiem merupakan
penghambat poten terhadap bakteri
gram negative tertentu yang
menghasilkan beta-laktamase.

3. Ondansetron Farmakokinetik 3x 4 mg IV Indikasi: Sakit kepala dan

Setelah diberikan ondansetron sehari Untuk mengobati mual pusing, mudah
melalui rectal melalui plasma, dan muntah yang mengantuk,
mengakibatkan konsentrasi zak aktif disebabkan oleh efek kepanasan, mudah
linar meningkat. Bioavailabilitas samping dari lelah, konstipasi
kemoterapi, radioterapi dan sakit perut,
absolute setelah pemberian rectal dan operasi.
sekitar 60%. Konsentrasi plasma Kontraindikasi:
berkurang terjadi pada kecepatan Ibu hamil, menyusui,
yang lebih lambat dari pada setelah merencanakan
menelan karena terjadi penyerapan kehamilan. Jika muncul
terus menerus. rasa sakit atau
Farmakodinamik pembengkakan pada
Cara kerja dari obat ini yaitu bekerja perut. Pada penderita
sebagai antagonis selektif dan bersifat gangguan pencernaan,
kompetitif pada reseptor 5HT3 konstipasi, gangguan
hati dan penyakit
dengan cara menghambat aktivasi
jantung.
aferen-aferen vagal sehingga
menekan terjadinya refleks muntah.
Pemberian sitostasika atau
kemoterapi dan radiasi dapat
menyebabkan pelepasan pada 5HT
dalam usus halus yang merupakan
awal mula terjadinya refleks muntah.
Ondansetron bekerja sebagai
antagonis reseptor 5HT3 pada
neuron-neuron yang terdapat pada
sistem saraf pusat dan sistem saraf
tepi.

FKEP UNEJ2018 11
VI. Pemeriksaan Penunjang &Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis
Nilai Satuan
pemeriksaan
Hb 12,1-15,1 gm/dL 9.9
Leukosit 12-16 gr/dL 3300
PCV 31,8
Trombosit 15.000-400.00 294.000
Eritrosit 4-5 3,63
MCV 80-100 87,7
fL
MCH 27-33 pg/uL
27,3
MCHC 33-36 g/dL 31,1
RDW 15,2
SGOT 3-45 u/L 14,3
SGPT 0-35 u/L 15,5
12-16 gr/dL 19,8
Urea
<1.5 mg/dL 0,85
Creatinin

FKEP UNEJ 2018 12

Pemeriksaan Radiologi
Foto Rontgen Thoraks

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

EKG

……………, ….................................
Pengambil Data,

( )
NIM.

FKEP UNEJ 2018 13

B. PROBLEM LIST

NO. HARI/ DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARAF &

TANGG NAMA
AL/JAM
1. DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian yang dioperasi, tidak Pembedahan Nyeri akut
bisa tidur karena nyeri, P : pembedahan, Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk dan panas, R : payudara kanan, S : skala 5, T : saat Kerusakan jaringan
bergerak dan batuk
DO : pasien tampak meringis saat bergerak, terdapat luka insisi Nyeri akut
(post operasi) pada mammae kanan, pasien tampak memilih
posisi yang nyaman untuk menghindari nyeri. HR: 68 ; RR: 18
2. DS : pasien mengatakan kurang percaya diri akibat perubahan pembedahan mammae Gangguan citra
penampilan tubuhnya dan merasa takut akan reaksi orang lain tubuh
terhadap dirinya persepsi perubahan pandangan
DO : pasien tampak menyembunyikan bagian tubuh yang tentang penampilan tubuh
dioperasi, pasien kehilangan bagian tubuh (mammae kanan),
tampak kassa/perban berada pada payudara kanan gangguan citra tubuh
3. DS : keluarga pasien mengatakan mual hingga muntah, setelah Pembedahan Mual
diberikan teh langsung muntah. Klien merasakan asam didalam
mulut. Efek obat
DO : mukosa bibir kering, klien tampak mual
Mual
4. DS : pasien mengatakan nyeri di bagian area post operasi Pembedahan Kerusakan
(mammae kanan). integritas
DO : terdapat adanya luka post operasi di mammae kanan Luka insisi jaringan
(jaringan rusak), kerusakan pada permukaan kulit
Kerusakan integritas jaringan

5. DS : pasien mengatakan nyeri saat bergerak. pembedahan Hambatan

DO : pasien tampak kesulitan saat membolak-balikkan tubuh, mobilitas fisik
pasien tampak terlihat meringis saat bergerak nyeri

hambatan mobilitas fisik

 C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan (pembedahan) ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian yang dioperasi, tidak bisa tidur karena nyeri, P :
pembedahan, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas, R : payudara kanan, S : skala 5, T :
saat bergerak dan batuk, pasien tampak meringis saat bergerak, terdapat luka insisi (post
operasi) pada mammae kanan, pasien tampak memilih posisi yang nyaman untuk
menghindari nyeri.
Tanggal/Jam Perumusan Diagnosa: 9 Maret 2018/ 21.00 p.m

2. Mual berhubungan dengan iritasi lambung akibat efek pengobatan ditandai dengan pasien
mengatakan kurang percaya diri akibat perubahan penampilan tubuhnya dan merasa takut
akan reaksi orang lain terhadap dirinya, pasien tampak menyembunyikan bagian tubuh
yang dioperasi, pasien kehilangan bagian tubuh (mammae kanan), tampak kassa/perban
berada pada payudara kanan.
Tanggal/Jam Perumusan Diagnosa: 9 Maret 2018/ 21.00 p.m

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akibat post MRM ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri saat bergerak, P : pembedahan MRM, Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan panas, R : payudara kanan, S : skala 5, T : saat bergerak dan batuk, pasien
tampak kesulitan saat membolak-balikkan tubuh, pasien tampak terlihat meringis saat
bergerak
Tanggal/Jam Perumusan Diagnosa: 9 Maret 2018/ 21.00 p.m

4. Kerusakan integritas jaringan behubungan dengan luka pembedahan ditandai dengan

pasien mengatakan nyeri di bagian area post operasi (mammae kanan), P : pembedahan
MRM, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas, R : payudara kanan, S : skala 5, T : saat
bergerak dan batuk, terdapat adanya luka post operasi di mammae kanan (jaringan rusak),
kerusakan pada permukaan kulit
Tanggal/Jam Perumusan Diagnosa: 9 Maret 2018/ 21.00 p.m

5.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi diri akibat proses
pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan kurang percaya diri akibat perubahan
penampilan tubuhnya dan merasa takut akan reaksi orang lain terhadap dirinya, pasien
tampak menyembunyikan bagian tubuh yang dioperasi, pasien kehilangan bagian tubuh
(mammae kanan), tampak kassa/perban berada pada payudara kanan.
Tanggal/Jam Perumusan Diagnosa: 9 Maret 2018/ 21.00 p.m

FKEP UNEJ 2018 15

 D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC PARAF
& NAMA
1. Nyeri akut berhubungan Setelah diberikan Observasi : K1
dengan kerusakan jaringan perawatan 3x24 jam, 1. Tanda-tanda vital
(pembedahan) ditandai nyeri akut teratasi, 2. Cek skala nyeri, cek area
dengan pasien mengatakan dengan kriteria hasil luka
nyeri pada bagian yang :
3. Kaji kualitas tidur pasien
dioperasi, tidak bisa tidur 1. Skala nyeri
karena nyeri, P : Nursing plan :
menurun
pembedahan, Q : nyeri 4. Relaksasi otot progresif
2. Pasien
seperti ditusuk-tusuk dan 5. Latihan nafas dalam
mengatakan
panas, R : payudara kanan, Education :
S : skala 5, T : saat nyaman 6. Ajarkan kepada keluarga
bergerak dan batuk, pasien 3. Pasien tampak untuk latihan nafas
tampak meringis saat segar dalam
bergerak, terdapat luka 4. Pasien dapat 7. Ajarakan mengontrol
insisi (post operasi) pada mengontrol nyeri nyeri dengan kompres
mammae kanan, pasien 5. Pasien dapat
tampak memilih posisi hangat
tidur Kolaborasi :
yang nyaman untuk
menghindari nyeri 8. Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Mual berhubungan dengan Setelah diberikan Observasi : K1
iritasi lambung akibat efek perawatan 3x24 jam, 1. Cek piring pasien
pengobatan ditandai mual dapat teratasi 2. Cek turgor kulit
dengan pasien mengatakan dengan kriteria hasil 3. Cek skala nyeri
kurang percaya diri akibat :
Nursing plan :
perubahan penampilan 1. Pasien
4. Beri teknik
tubuhnya dan merasa takut menghabiskan
akan reaksi orang lain menenangkan
seluruh makanan
terhadap dirinya, pasien 5. Beri teknik relaksasi
yang diberikan
tampak menyembunyikan Education :
bagian tubuh yang 2. Pasien dapat 6. Ajarkan keluarga teknik
dioperasi, pasien mengontrol mual relaksasi
kehilangan bagian tubuh dan muntah 7. Ajarkan cara
(mammae kanan), tampak 3. Tingkat nyeri manajemen/kontrol
kassa/perban berada pada menurun muntal
payudara kanan 4. Pasien merasa Kolaborasi :
nyaman 8. Kolaborasi dengan
5. Pasien dapat dokter jka mual
merasakan bertambah
makanan yang 9. Kolaborasi dengan ahli
diberikan (indera gizi untuk memberikan
perasa) makanan yang disukai
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan Observasi : K1
berhubungan dengan nyeri perawatan 3x24 jam, 1. Tentukan kesiapan
akibat post MRM ditandai mobilitas pasien pasien untuk terlibat
dengan pasien mengatakan dapat teratasi dalam aktivitas atau
nyeri saat bergerak, P : dengan kriteria hasil
protokol latihan
pembedahan MRM, Q : :
nyeri seperti ditusuk-tusuk 1. Pasien mampu 2. Monitor penggunaan alat
dan panas, R : payudara bantu (tongkat, walker,

FKEP UNEJ 2018 16

 kanan, S : skala 3, T : saat untuk berjalan atau kursi roda) untuk
bergerak dan batuk, pasien dari satu tempat ambulasi, jika pasien
tampak kesulitan saat ke tempat yang tidak stabil
membolak-balikkan tubuh,
lain secara 3. Monitor lokasi dan
pasien tampak terlihat
meringis saat bergerak mandiri dengan kecenderungan adanya
atau tanpa alat nyeri dan
bantu ketidaknyamanan selama
2. Pasien mampu pergerakan/aktivitas
untuk Nursing Plan :
mempertahankan 4. Lakukan latihan ROM
keseimbangan aktif. Sesuai jadwal yang
tubuh teratur
3. Kemampuan otot 5. Lindungi pasien dari
untuk bekerja trauma selama latihan
sama secara Edukasi :
volunter dalam 6. Instruksikan pada pasien
menghasilkan tentang pentingnya
gerakan yang terapi latihan dalam
bertujuan menjaga dan
meningkatkan otot
Kolaborasi :
7. Kolaborasikan dengann
ahli terapi dalam
mengembangkan dan
menerapkan sebuah
program latihan
4. Kerusakan integritas Setelah diberikan Observasi : K1
jaringan behubungan perawatan 3x24 jam, 1. Inspeksi adanya
dengan luka pembedahan integritas jaringan kemerahan,
ditandai dengan pasien dapat teratasi pembengkakan, atau
mengatakan nyeri di dengan kriteria hasil
tanda-tanda dehidrasi
bagian area post operasi :
(mammae kanan), P : 1. Keutuhan atau eviserasi pada area
pembedahan MRM, Q : struktur dan insisi
nyeri seperti ditusuk-tusuk fungsi fisiologis Nursing Plan :
dan panas, R : payudara 2. Lakukan perawatan luka
kulit dan
kanan, S : skala 3, T : saat dengan mempertahankan
bergerak dan batuk, membran
teknik balutan steril
terdapat adanya luka post mukosa
3. Beri baltutan yang sesuai
operasi di mammae kanan 2. Tingkat
dengan jenis luka
(jaringan rusak), kerusakan regenerasi yang
pada permukaan kulit Edukasi :
telah dicapai
4. Anjurkan pasien atau
oleh sel dan
keluarga pada prosedur
jaringan setelah
perawatan luka
penutupan yang
5. Anjurkan pasien atau
diharapkan
keluarga untuk mengenal
3. Tidak
tanda dan gejala infeksi
ditemukannya
Kolaborasi :
respons 6. Kolaborasi dengan
hiperesentivitas

FKEP UNEJ 2018 17

 mun etempat praktisi ostomy, jika
terhadap antigen perlu
lingkungan
tertentu
5. Gangguan citra Setelah diberikan Observasi : K1
tubuhberhubungan perawatan 3x24 jam, 1. Cek skala nyeri
dengan perubahan gangguan citra 2. Cek pasien cemas atau
persepsi diri akibat tubuh dapat teratasi tidak
proses pembedahan dengan kriteria hasil
Nursing plan :
ditandai dengan pasien :
3. Beri motivasi
1. Harga diri pasien
mengatakan kurang 4. Bantu pasien
meningkat
percaya diri akibat mengidentifikasi
perubahan penampilan 2. Pasien tidak
strategi-strategi positif
tubuhnya dan merasa malu dengan
untuk mengatasi
takut akan reaksi orang keadaan saat ini
keterbatasan
lain terhadap dirinya, 3. Puas dengan
5. Ajarkan terapi EFT
pasien tampak penampilan
(Emotional Freedom
menyembunyikan bagian tubuh saat ini
Technique) pada pasien
tubuh yang dioperasi,
Education :
pasien kehilangan 6. Ajarkan keluarga untuk
bagian tubuh (mammae
memberikan
kanan), tampak
reinforcement positif
kassa/perban berada
Kolaborasi :
pada payudara kanan
7. Kolaborasi dengan
keluarga untuk
meningkatka harga diri

FKEP UNEJ 2018 18

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO NO DX HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF &
KEP NAMA
1. 1 10-03-2018 1. Mengobservasi skala nyeri 11-03-2018 (08.00) K1
(22.00) Respon: S:
P : post operasi 1. pasien mengatakan bahwa masih terasa
Q : seperti ditusuk jarum nyeri
R : mammae kanan P : post operasi
S:5 Q : seperti ditusuk jarum
T : saat gerak dan batuk R : mammae kanan
22.05 2. Mengkaji kualitas tidur pasien S:5
Respon:Pasien dapat tidur dengan nyenyak T : saat gerak dan batuk
22.10 2. skala nyeri 5, jika bergerak dan batuk
3. Melakukan latihan nafas dalam
Respon: Pasien mampu melakukan teknik O:
nafas dalam dengan baik Pasien tampak meringis dan memegang
area nyeri saat bergerak
22.15 4. Mengajarkan kepada keluarga untuk latihan
A : nyeri belum teratasi ditandai dengan
nafas dalam untuk pasien skala nyeri belum menurun, pasien
Respon: Keluarga mampu melakukan teknik tampak lemas dan pasien belum dapat
napas dalam dengan baik mengkontrol nyeri
22.20
5. Berkolaborasi pemberian obat ketorolax P : lanjutkan intervensi
Respon:Nyeri pasien berkurang 1. observasi nyeri
2. kaji kualitas tidur pasien
3. lakukan latihan nafas dalam
4. kaji kenyamanan lingkungan
5. kolaborasi pemberian obat

FKEP UNEJ 2018 19

2. 2 10-03-2018 1.Memonitor TTV 11-03-2018 (08.00) K1
(22.00) Respon: TD: 125/74 mmHg; N: 96x/menit; S:
Suhu: 37oC 1. pasien mengatakan sudah tidak mual,
22.10 pasien makan menghabiskan 2-3
2. Mengajarkan pasien nafas dalam untuk
menekan reflek muntah sendok makan
Respon: Pasien mampu melakukan teknik 2. skala nyeri 5, jik bergerak dan batuk
nafas dalam dengan baik O:
22.13 3. klien tampak lemah
3. Menjelaskan penyebab mual
4. mukosa bibir kering
Respon: Pasien mengerti dan paham
5. TTV : TD : 119/72, nadi : 93, suhu :
penyebab mual
37
4. Berkolaborasi pemberian obat ondansentron
22.22 A : mual teratasi
Respon: Mual pasien berkurang
P : hentikan intervensi
11-03-2018/ 5. Berkolaborasi pemberian nutrisi
07.00 Respon: Pasien dapat menghabiskan
makanannya sebanyak setengah porsi
3. 5 10-03-2018 1. Mengidentifikasi kekuatan personal 11-03-2018 (08.00)
(21.00) Respon: Pasien mengaku bahwa sedikit S:
malu untuk bersosialisasi dengan tetangga Pasien mengatakan sedikit malu nantinya
21.05 untuk bersosialisasi dengan tetangga
2. Memberi motivasi
O:
Respon: pasien tampak senang saat Pasien tampak tetrunduk malu saat
diberikan motivasi menceritakan keadaannya
21.10 3. Membantu pasien mengidentifikasi strategi- A : citra tubuh belum teratasi ditandai
strategi positif dengan pasien masih malu dengan
Respon: pasien dapat mengidentifikasi keadaanya. Harga diri pasien masih
strategi positif rendah dan pasien belum merasa puas
21.15 dengan keadaan saat ini.
4. Mengajarkan keluarga memberikan
P : lanjutkan intervensi
reinforcement positif 1. Identifikasi personal
Respon: keluarga dapat memahami cara 2. Beri motivasi pasien mengindentifikasi
memberikan reinforcement positif strategi
21.20 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk 3. ajarkan keluarga memberikan
meningkatkan koping
reinforcement positif
Respon: keluarga tampak antusias untuk
FKEP UNEJ 2018 20
 meningkatkan koping pasien
4. 1 11-03-2018 1. Mengobservasi skala nyeri
(12.40) Respon: skala nyeri 5
2. Mengkaji kualitas tidur pasien
Respon: Pasien mengatakan dapat tidur
dengan nyenyak
3. Mengkaji kenyaman lingkungan
Respon: pasien mengatakan lingkungan
nyaman dan suhu ruangan tidak terlalu
dingin
4. Mengkonfirmasi untuk melakukan latihan
nafas dalam saat nyeri datang
Respon: pasien dapat mengaplikasikan
latihan nafas dalam tersebut
5. Mengonfirmasi kepada keluarga untuk
latihan nafas dalam untuk pasien
Respon: keluarga dapat mengajarkan pasien
saat nyeri mulai datang
6. Berkolaborasi pemberian obat ketorolax
Respon: telah diberikan obat ketorolax
FKEP UNEJ 2018
4. kolaborasi dengan keluarga untuk
meningkatkan koping
11-03-2018 (13.00)
S:
1. pasien mengatakan bahwa masih terasa
nyeri
P : post operasi
Q : seperti ditusuk jarum
R : mammae kanan
S:5
T : saat gerak dan batuk
2. skala nyeri 5, jika bergerak dan batuk
3. pasien mengatakan tidur enak dan
nyaman suasananya
O:
Pasien tampak meringis sambil mengelus
bagian yang nyeri
A : nyeri belum teratasi ditandai dengan
skala nyeri 5, pasien tampak lemah dan
pasien belum dapat mengkontrol nyeri
P : lanjutkan intervensi
1. observasi nyeri
2. mengkaji kualitas tidur pasien
3. lakukan latihan nafas dalam
4. kaji kenyamanan lingkungan
21
 5. lakukan guide imagery
6. ajarkan keluarga untuk guide imagery
7. kolaborasi pemberian obat jika nyeri
bertambah

5. 5 11-03-2018 1.Mengidentifikasi kekuatan personal 11-03-2018 (13.00)

Respon: pasien tampak masih malu dengan S:
keadaan saat ini Keluarga pasien mengatakan telah
memberikan reinforcement positif
2. Memberi motivasi
O:
Respon: pasien tampak senang setelah 1. Pasien terlihat senang mendapatkan
mendapatkan motivasi pujian bahwa penyakit pasien sudah
3. Membantu pasien mengidentifikasi strategi- tidak akan menyebar
strategi positif 2. Pasien tampak masih malu
Respon: pasien dapat menidentidikasi A : gangguan citra tubuh belum teratasi,
strategi positif pasien masih malu dan harga diri
4. Ajarkan keluarga memberikan reinforcement menurun
positif P : lanjutkan intervensi
Respon: keluarga dapat mengaplikasikan ke 1. Identifikasi personal
pasien 2. ingatkan keluarga untuk memberikan
5.Kolaborasi dengan keluarga untuk reinforcement positif
meningkatkan koping 3. Mengkolaborasikan dengan keluarga
Respon: keluarga mengaku telah motivasi untuk meningkatkan koping
setiap hari untuk meningkatkan koping 4. Kaji pasien tentang puas terhadap
keadaan saat ini
5. lakukan EFT

FKEP UNEJ 2018 22

6. 1 11-03-2018 1.Mengobservasi skala nyeri 11-03-2018 (19.00)
(14.26) Respon: Skala nyeri 4 S:
14.30 2.Mengkaji kualitas tidur pasien pasien mengatakan bahwa masih terasa
Respon: pasien dapat tidur dengan nyenyak nyeri saat mengangkat tangan
14.32 P : post operasi
3. Mengkaji kenyaman lingkungan
Q : seperti ditusuk jarum
Respon: pasien mengatakan lingkungan
R : mammae kanan
dalam keadaan nyaman S:4
14.34 4. Melakukan guide imagery T : saat gerak dan batuk
Respon: pasien tampak antusias O:
14.45 5. Mengajarkan keluarga guide imagery 1. Pasien tampak rileks
Respon: keluarga mengatakan bahwa akan 2. Pasien tampak masih meringis saat
mencoba memberikan teknik ini kepada mengangkat tangan
pasien jika nyeri datang A : nyeri belum teratasi ditandai dengan
15.00 6.Berkolaborasi pemberian obat analgesik skala nyeri 4, pasien tampak lemah
Respon: pasien mendapatkan obat ketorolac P : lanjutkan intervensi
1. observasi nyeri
2. kaji rasa nyaman
3. lakukan distraksi relaksasi
4. edukasi tentang distraksi relaksasi
5. kolaborasi pemberian obat
6. discharge planning tentang nutrisi
7. 5 11-03-2018 1. Mengidentifikasi kekuatan personal 11-03-2018 (19.00)
(15.10) Respon: tampak pasien sudah mulai percaya S:
diri 1. Pasien mengatakan mulai merasa
15.12 percaya diri dengan keadaannya
2. Mengkaji tentang kepuasan terhadap keadaan
saat ini 2. Keluarga passien mengatakan bahwa
Respon: pasien tampak puas dengan keluarga sudah memberikan
keadaan saat ini ditandai dengan pasien reinforcement positif
tampak lebih percaya diri O:
15.18 1. Pasien terlihat senang mendapatkan
3. Melakukan EFT
pujian
Respon: pasien melakukan instruksi yang
2. Pasien tampak lebih percaya diri
telah diberikan
FKEP UNEJ 2018 23
 15.20 4. Mengingatkan keluarga memberikan A : gangguan citra tubuh teratasi, ditandai
reinforcement positif dengan pasien nampak mulai percaya diri
Respon: pasien mengaku setiap hari selalu P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi personal
memberikan reinforcement positif
2. konfirmasi keluarga untuk
15.22 5. Berkolaborasi dengan keluarga untuk
meningkatkan koping memberikan reinforcement positif
Respon: keluarga pasien kooperatif dalam 3. kolaborasi dengan keluarga untuk
tindakan ini meningkatkan koping
4. Pantau keadaan mengenai citra tubuh

8. 1 12-03-2018 1. Mengobservasi skala nyeri S:

(08.00) Respon: skala nyeri 3 1.pasien mengatakan nyeri mulai
08.02 2. Mengkaji kenyaman lingkungan berkurang
Respon: pasien mengatakan nyaman dengan P : post operasi
keadaan lingkungan yang saat ini Q : seperti ditusuk jarum
R : mammae kanan
08.05 3. Discharge planning tentang nutrisi
S: 3
Respon: pasien dan keluarga tampak T : saat gerak
antusias dan mengatakan akan 2. Pasien mengatakan tidur nyenyak saat
mengaplikasikan di rumah malam hari
08.10 4. Memberi Edukasi keluarga tentang makanan O:
yang dianjurkan 1. Pasien tampak rileks dan tidak
Respon: keluarga pasien tampak antusias meringis
08.20 5. Berkolaborasi pemberian obat anlgesik 2. Pasien dan keluarga tampak
Respon: pasien mendapatkan obat ketorolac memahami tentang nutrisi yang
dianjukan untuk dikonsumsi dalam
penyembuhan luka
A : nyeri belum teratasi ditandai dengan
skala nyeri 3,
P : intervensi dihentikan, pasien KRS

FKEP UNEJ 2018 24

9. 5. 12-03-2018 1. Mengidentifikasi kekuatan personal S:
(08.22) Respon: pasien mengatakan sudah mulai 1.Pasien mengatakan mulai merasa
percaya diri percaya diri dengan keadaannya
08.25 2.Keluarga passien mengatakan bahwa
2. Mengkaji tentang kepuasan terhadap keadaan
saat ini keluarga sudah memberikan
Respon: pasien mengatakan telah puas reinforcement positif
dengan keadaan saat ini dan merasa beryukur O:
08.28 3. Memantau keadaan mengenai citra tubuh 3. Pasien terlihat senang
Respon: pasien sudah percaya diri dengan mendapatkan pujian
keadaan saat ini 4. Pasien tampak lebih percaya diri
08.30 A : gangguan citra tubuh teratasi, ditandai
4. Melakukan EFT
dengan pasien nampak mulai percaya diri
Respon: pasien tampak antusias dalam
P : intervensi dihentikan, pasien KRS
pemberian EFT
08.35 5. Mengingatkan keluarga memberikan
reinforcement positif
Respon: keluarga pasien mengatakan telah
memberikan reinforcement positif setiap hari
08.40
6.Berkolaborasi dengan keluarga untuk
meningkatkan koping
Respon: keluarga kooperatf

FKEP UNEJ 2018 25