ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN.H DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RUANG TENANG PRIA RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn.H
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 17 April 2018
Informan : Pasien sendiri
Tanggal Pengkajian : 24 April 2018
No.RM : 00.73.xx
Alamat : Jl.Sepakat RT.004/001, Dusun Selatan, Barito Selatan, Kal-Teng
Diagnosa Medis : F.20.0 + anemia

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn.J
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl.Sepakat RT.004/001, Dusun Selatan, Barito Selatan, Kal-Teng

B. Alasan Masuk
Awal nya pasien di antar oleh keluarganya dari kampong pada tanggal 17 april 2018
dengan keluhan bingung ketika dirumah, marah-marah tanpa sebab, memukul kepalanya
sendiri, pasien juga ada riwayat resiko bunuh diri ± 4 bulan yang lalu, yang disebabkan
karena ada nya bisikan yang menyuruh untuk melakukan itu. Bisikan itu seperti suara
seseorang yang telah berkeluarga yang menyuruh pasien untuk bunuh diri, bisikan itu sendiri
muncul biasanya pada siang dan malam hari yang mengakibatkan pasien sulit tidur, ketika
bisikan itu muncul biasanya pasien tidak mengherankannya tetapi sesekali pasien pernah
mengikuti bisikan tersebut. Selain itu pasien juga sering tidak minum obat dirumah, yang
mengakibatkan halusinasi itu sering muncul kembali, karena sebelumnya pasien pernah
dirawat di Rumah Sakit Jiwa yang sama dan lumayan membaik.
Masalah Keperawatan :
1. Resiko Perilaku Kekerasan
 2. Resiko Bunuh Diri
3. Regimen Terapi Tidak Efektif

Keluhan Saat Pengkajian

Pasien mengatakan sesekali mendengar bisikan seperti suara perempuan, bisikan itu
muncul ketika keadaan sekitar terasa begitu sepi, durasi bisikan itu terjadi kurang lebih 1
menit, respon pasien terhadap bisikan itu biasanya dengan cara melakukan aktivitas seperti
mengajak ngobrol orang disekitar nya atau tidak mengherankannya sama sekali.
Masalah Keperawatan :
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

C. Faktor Predisposisi
1. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu
Pasien pernah dirawat diRumah Sakit Jiwa Sambang Lihum sebanyak 8 kali tanggal
masuk terakhir yaitu pada 4 Januari 2018 yang kemudian kembali kambuh dan masuk
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada 17 April 2018.

2. Pengobatan Sebelumnya
Pasien pernah mendapat pengobatan dan sembuh, dirawat jalan tetapi pasien kembali
kambuh sehingga harus dirawat di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum lagi.

3. Trauma
Pasien tidak pernah mengalami trauma

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

5. Pengalaman masalalu yang kurang menyenangkan

Pasien pernah mengalami masalah yaitu pernah disantet oleh seorang perempuan yang
mengakibatkan pasien pada saat itu menjadi berhalusinasi dan juga sempat mengamuk di
kampung.
Masalah keperawatan :
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Regimen Terapi Tidak Efektif

D. Pemeriksaan Fisik ( tanggal 24 April 2018)

1. Tanda vital : TD= 110/70 mmHG, N= 80 x/menit, R=21 x/menit, T= 36,3ºC
2. Ukuran : TB= 158 cm, BB= 56 kg
3. Keluhan fisik : Pasien tampak sehat, mampu melakukan ADL secara mandiri dan dapat
mengikuti kegiatan TAK yang ada diruangan.
Masalah keperawatan : -
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

: laki-laki : pasien

: perempuan ; batas keluarga

: meninggal

Penjelasan : Pasien mengatakan anak ke 3 dari 4 bersodara, tinggal serumah dengan

bapak dan ibu pasien. Yang biasanya mengambil keputusan itu orang tua
sidin.

Masalah keperawatan : -

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan bernama Tn.H dan sering di panggil Tn.I,
pasien belum menikah. Pasien puas dengan status nya
sekarang sebagai laki-laki.
c. Peran : Pasien sempat ikut bekerja bersama kakak pasien sebagai buruh,
mampu melaksanakan tugas bekerja dengan baik.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin sembuh dari sakitnya.
e. Harga diri : Pasien tidak malu untuk berinteraksi dengan orang sekitar.
Masalah keperawatan : -
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Bapak dan Ibu nya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok
Pasien dapat melakukan yang harus dilakukan missal pada saat makan pagi, pasien
mampu mengambil air panas untuk membuat susu di ruangan instalasi gizi.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Tidak ada
Masalah keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien seorang islam, keyakinan terhadap tuhan tidak ada
masalah
b. Kegiatan ibadah : Berdzikir, untuk salat tidak bisa karena factor pakaian
yang tidak layak untuk beribadah.
Masalah keperawatan : -
F. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien bersih, rambut pendek dan rapi, kuku pendek, pasien mampu
berdandan, mandi, gosok gigi, bersampo.
Masalah keperawatan : -

2. Pembicaraan
Saat diberi pertanyaan pasien mampu menjawab dengan tepat walaupun gaya bicaranya
sedikit gugup.
Masalah keperawatan : -

3. Aktivitas Motorik
Pasien mampu mengikuti kegiatan yang dilakukan seperti senam pagi dan TAK. Tidak
ada tegang maupun tremor. Tidak ada aktivitas yang menyendiri, tidak ada bicara
sendiri, tetapi kadang sulit tidur siang ketika halusinasi itu muncul, emosi stabil, tidak
ada tatapan melotot, tubuh tidak tegang, tidak ada tanda-tanda ingin bunuh diri.
Masalah keperawatan : -

4. Alam Perasaan
Pasien mengatakan perasaannya baik-baik saja, tanpa ada rasa takut maupun sedih.
Masalah keperawatan : -

5. Afek
Afek pasien baik, roman muka berubah sesuai stimulasi yang diberikan.
Masalah keperawatan : -

6. Interaksi Selama Wawancara

 Selama wawancara pasien selalu mempertahankan dan mendengarkan apa yang
ditanyakan serta dapat menjawab sesuai dengan yang ditanyakan tanpa ada masalah
apapun, kontak mata selalu menatap lawan bicara, cukup kooperatif.
Masalah keperawatan : -

7. Persepsi
Pasien mengatakan mendengar bisikan berupa suara perempuan, yang muncul apabila
keadaan di sekitar terlihat sepi, ketika muncul tidak begitu lama hanya sekitar 1 menit
kemudian hilang, respon pasien terhadap bisikan itu biasanya hanya mengacuhkan saja
atau mencoba mengajak ngobrol orang sekitar.
Masalah keperawatan :
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir
Tidak ada pembeciraan yang berbelit-belit dalam proses pikir pasien, ketika ditanyakan
langsung kepada tujuan pembicaraan.
Masalah keperawatan : -

9. Isi Pikir
Pasien mengatakan tidak ada mengalami gangguan isi pikir, seperti fobia, obsesi, pikiran
magis, maupun pikiran waham.
Masalah keperawatan ; -

10. Tingkat Kesadaran

Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang dalam keadaan baik, bisa mengetahui waktu
sekarang ketika ditanya, dapat menyebutkan tempat sekarang berada, bisa menyebutkan
nama perawat yang merawatnya.
Masalah keperawatan : -

11. Memori
- Daya ingat jangka panjang : Pasien dapat mengingat penyebab awal dia masuk
rumah sakit jiwa
- Daya ingat jangka pendek : Pasien dapat mengingat kapan dipindahkan keruang
tenang pria
- Pasien tidak memiliki gangguan memori saat ini.
Masalah keperawatan : -

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Pasien mampu menghitung 1 – 20 secara berurutan, tanpa ada masalah konsentrasi.
Masalah keperawatan : -
 13. Kemampuan Penilaian
Pasien mampu membuat antara 2 pilihan saat ditanya makan dulu baru mencuci tangan
atau cuci tangan dulu baru makan, pasien menjawab mencuci tangan dulu baru makan.
Masalah keperawatan : -

14. Daya Tilik Diri

Pasien dapat menyadari sedang sakit apa dan kenapa harus dirawat.
Masalah keperawatan : -

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan pasien memenuhi kebutuhan
Pasien dapat mandi, berpakaian, berhias, makan dan menyiapkan makan secara mandiri,
pasien dapat BAB dan BAK di toilet dan membersihkan toilet sesudah makaianya.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
- Mandi : pasien mandi 2-3 kali/hari, memakai sabun, menggosok gigi dengan
pasta gigi, bersampo dan mengganti baju setiap harinya.
- Berpakaian/berhias : pasien mampu berpakaian secara mandiri, menggunakan
seragam RSJ Sambang Lihum dan pasien juga mampu mengganti pakaian setiap
selesai mandi dan memilih pakaian yang layak. Pasien juga mampu memotong
kuku dengan rapi.
b. Nutrisi
- Makan : pasien mampu makan sendiri dengan frekuensi makan 3kali/hari.
Pasien dapat menyiapkan dan merapikan tempat makan setelah selesai makan.
c. Istirahat/tidur
Pasien dapat tidur dengan jangka waktu pada malam hari ± 8 jam dan tidur siang
±1-2 jam perhari.
Masalah keperawatan : -

3. Penggunaan Obat
Pasien dapat minum obat secara mandiri dan teratur sesuai aturan dengan arahan dari
perawat dan selama di RSJ pasien teratur minum obat, jenis obat yang diminum pasien
ada 3 macam dengan dosis yang berbeda dengan cara per oral.

4. Kemampuan pasien dalam mengontrol keputusan

Pasien dapat mengambil keputusan sendiri misalnya ditanya mau makan atau cuci
tangan dulu, pasien memilih cuci tangan terlebih dahulu.

5. Pemeliharaan Kesehatan
 Setelah pulang pasien memerlukan perawatan lanjutan, yaitu control ulang dan minum
obat secara teratur agar pasien tidak mengalami putus obat.

6. Aktivitas di dalam rumah

Pasien dapat melakukan aktivitas yang dilaksanakan diruangan rawat inap, seperti senam
pagi dan TAK.
Masalah keperawatan : -

7. Aktivitas di luar rumah

Pasien tidak melakukan aktivitas di luar ruangan seperti belanja atau jalan-jalan.
Masalah keperawatan : -

H. Mekanisme Koping
- Adaptif : Pasien mengatakan bila dia ada punya masalah dia akan membawa tidur
- Maladaptive : Pasien mengatakan bila ada masalah, dia diam saja dan tidak
menceritakan kepada orang lain.
Masalah keperawatan : -

I. Aspek Medik
1. Diagnose Medik : F.20.0 + anemia
Jelaskan : F.20.0
Skizofrenia paranoid yaitu suatu gangguan psikotik yang merusak dan
dapat melibatkan gangguan yang khas dalam berpikir (delusi),
persepsi (halusinasi), pembicaraan, emosi dan perilaku.
2. Terapi Medik :
Respiredone 2 x 2 mg
Trifluopazine 2 x 5 mg
Bionemi 1 x 1 tab

Nama Obat Dosis Indikasi Efek Samping

Resperidone 2x2 mg Skizofrenia atau gangguan Insomnia, gelisah,
bipolar, gangguan mental impotensi, sakit
dengan gejala psikosis, kepala, pusing,
penyakit Alzheimer atau tubuh mudah lelah,
gangguan tingkah laku. gejala Parkinson,
dll.
Trifluoperazin 2x5 mg Obat anti-psikotik, mengobati Gatal-gatal, sulit
kecemasan seperti skizofrenia. bernapas,
pembengkakan
 (wajah,bibir,lidah),
insomnia,
penglihatan kabur,
dll.
Bionemi 1x1 tab Anemia, pemenuhan Mual, muntah, nyeri
Multivitamin kebutuhan vitamin. pada area lambung,
diare, konsipasi.

J. Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin 10,4 gr% 13,5 - 16,5
Leuokosit 9500 /mm 4000 – 10.000
Eritrosit 4,1 /mm 4,5 – 6,5 juta
Trombosit 395.000 150.000 – 450.000
Hitung Jenis
Limposit 35% 25 – 40
Mid 12% 3–8
Granulosit 53% 40 – 75
Hematokrit 32% 38 – 48
MCH 25 pg 27 – 34
MCV 78 fl 80 – 95
MCH 32 gr/dl 30 – 35
Kimia Darah
GDS 90 mg/dl < 150
Kolesterol total 189 mg/dl < 200
Kolesterol LDL 117 mg/dl < 160
Kolesterol HDL 52 mg/dl >30
Trigliserida 102 mg/dl <150
AST/GOT 23 U/L 15 – 40
ALT/GPT 15 U/L 10 – 40
Urea 22 mg/dl 6 – 20
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,9 – 1,3
HBS Ag (-) Negative

ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH

1. DS: Gangguan persepsi sensori :
- Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan
Halusinasi pendengaran
 pada saat keadaan lingkungan sepi.

DO:
- TD= 110/70, N= 80, R= 21, T=36,3oC
- Bicara sendiri (-)
- Menyendiri (-)
2. DS: Resiko Perilaku Kekerasan
- Pasien mengatakan memiliki riwayat mengamuk
ketika di kampong

DO:
- Emosi stabil
- Tidak ada tegang
- Tidak ada tatapan melotot
3. DS: Regimen Terapi Tidak Efektif
- Pasien mengatakan pengobatan di rumah sempat
terputus.

DO:
- Dari rekam medis didapatkan saat pulang dari RS
pasien tidak mau minum obat karena merasa sudah
sehat
4. DS: Resiko Bunuh Diri
- Pasien mengatakan pernah ada riwayat ingin
bunuh diri di kampung
DO:
- Pasien tampak tenang
K. Daftar Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
2. Resiko Perilaku Kasar
3. Regimen Terapi Tidak Efektif
4. Resiko Bunuh Diri

L. Pohon Masalah
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.H Diagnosa Medis : F.20.0

No.CM : 00-73-xx Ruangan : Tenang Pria

TANGGAL DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Selasa Gangguan SP 1: 1. Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan
24 April Persepsi Sensori : Pasien dapat membina hubungan komunikasi terapeutik.
2018 Halusinasi saling percaya dan dapat 2. Indetifikasi halusinasi dengan mendiskusikan isi,
Pendengaran mengidentifikasi atau mengenal frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan
halusinasinya. respon pasien.
3. Jelaskan cara mengontrol halusinasi : menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan sehari-hari.
4. Latihan cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
SP 2: 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan beri pujian
Pasien dapat mengontrol 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan
halusinasinya dengan patuh obat. 6 benar obat, jenis, guna, dosis, frekuensi, kontiunitas
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat paad gangguan
jiwa
4. Jelaskan akibat jika obat tidak diminum sesuai program
5. Jelaskan akibat putus obat
6. Jelaskan cara berobat
7. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik dan beri pujian
SP 3: 1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan obat, beri
Pasien dapat mengontrol pujian.
halusinasinya dengan bercakap- 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap bercakap ketika halusinasi muncul
3. Masukka pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, dan bercakap-cakap
 SP 4:
Pasien dapat mengontrol
halusinasinya dengan kegiatan
harian
Resiko Perilaku SP 1:
Kekerasan Pasien dapat membina hubungan
saling percaya dan dapat
mengidentifikasi resiko perilaku
kekerasannya
SP 2:
Pasien dapat mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat
SP 3:
Pasien dapat mengontrol perilaku
kekerasan dengan verbal
SP 4:
Pasien dapat mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara spiritual
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, penggunaan obat
dan bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian.
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP) dengan
komunikasi terapeutik
2. Identifikasi masalah perilaku kekerasan dengan
mendiskusian penyebab, tanda, gejala, dan akibat dari
perilaku kekerasan
3. Jelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan secara
fisik seperti tarik napas dan memukul bantal
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, beri pujian
2. Latih cara mengontrol perilaku kekerasan dengan obat
(6 benar obat, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat, akibat jika obat tidak diminum, akibat
putus obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan
minum obat
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat, beri pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara
verbal (3 cara yaitu ; mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar)
3. Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat dan verbal
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat, dan verbal, beri
pujian
2. Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik,
minum obat, verbal dan spiritual.
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal Keperawatan
Rabu, Gangguan persepsi 1. Mengucapkan salam saat akan berinteraksi S:
25 April sensori : Halusinasi dengan pasien. - Pasien menjawab
2018 Pendengaran 2. Memperkenalkan diri dengan pasien, nama *walaikumsalam*
Pukul lengkap, nama panggilan, menanyakan - Pasien menyebutkan namanya
11.00 nama pasien. Tn.H biasa di panggil Tn.I, pasien
3. Menanyakan perasaan pasien menyebut perawat *Syawalni*
4. Membuat kontrak asuhan apa yang perawat - Pasien mengatakan perasaannya
akan lakukan bersama pasien, berapa lama hari ini baik saja, tapi masih ada
akan dikerjakan dan dimana tempatnya. mendengar bisikan
- Pasien mau bertemu perawat
untuk melakukan identifikasi
masalah halusinasi pasien
O:
- Pasien mau berjabat tangan
dengan perawat
- Kontak mata bagus
- Pasien mampu mendengarkan dan
menjawab pertanyakan yang
ditanyakan oleh perawat dengan
baik
- Pasien terlihat tenang
A:
- Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi pendengaran
P:
- Planning Pasien
Bertemu kembali dengan perawat
untuk menceritakan perasaan dan

Resiko Perilaku 1. Mengucapkan salam saat akan berinteraksi
Kekerasaan dengan pasien.
2. Memperkenalkan diri dengan pasien, nama
lengkap, nama panggilan, menanyakan
nama pasien.
3. Menanyakan perasaan pasien
4. Membuat kontrak asuhan apa yang perawat
akan lakukan bersama pasien, berapa lama
akan dikerjakan dan dimana tempatnya
masalah apa yang dialami pasien
- Planning Perawat
1) Menanyakan perasaan pasien
2) Melakukan SP 1 P:
- Membina hubungan saling
percaya
- Mengidentifikasi jenis
halusinasi pasien (isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi terjadi,
respon pasien)
- Mengajarkan pasien cara
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Memasukkan cara menghardik
ke dalam kegiatan harian
S:
- Pasien menjawab
*walaikumsalam*
- Pasien menyebutkan namanya
Tn.H biasa di panggil Tn.I, pasien
menyebut perawat *Syawalni*
- Pasien mengatakan perasaannya
hari ini baik saja
- Pasien mau bertemu perawat
untuk melakukan identifikasi
masalah resiko perilaku
kekerasaan
O:
- Pasien mau berjabat tangan
dengan perawat
- Kontak mata bagus
- Pasien mampu mendengarkan dan
menjawab pertanyakan yang
 ditanyakan oleh perawat dengan
baik
- Pasien terlihat tenang
A:
- Resiko Perilaku Kekerasan
P:
- Planning Pasien
Bertemu kembali dengan perawat
untuk menceritakan masalah yang
di alami pasien
- Planning Perawat
1) Menanyakan perasaan pasien
2) Melakukan SP 1 P
- Membina hubungan saling
percaya
- Mengidentifikasi masalah resiko
perilaku kekerasan (penyebab,
tanda, gejala, dan akibat dari
perilaku kekerasan)
- Menjelaskan cara mengontrol
perilaku kekerasan seacara fisik
seperti tarik nafas dalam dan
pukul bantal
Resiko Bunuh Diri

Regimen Terapi
Tidak Efektif