FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Hari &Tanggal pengkajian : ……………………………………..

 IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : tn. S
Umur : 81 th, □ Middle □ Elderly □ Old □
Very Old.
Jenis kelamin :□ Laki-laki
Status :□ Duda
Agama :□ Islam

Suku :□ Jawa
No RM :-
Pendidikan : □ Buta huruf
Alamat :. dusun setro, rw 10/rt 4
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan :. petani.
Diagnosa Medis/masalah KDM : nyeri :
Identitas Penanggungjawab ( Jika ada )
Nama : Tn. S
Umur :55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : dusun setro, rw 10/rt 4
Hub dengan klien : anak klien
 KELUHAN UTAMA
nyeri.

 RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sering nyeri di daerah kedua kaki tepatnya di daerah telapak
kaki hingga ke lutut dan sering mengeluh nyeri setelah melakukan aktivitas. Skala
 nyeri P : nyeri setelah beraktivitas, Q : cekot-cekot, R : nyeri dari telapak kaki
hingga ke lutut, S : 5 (sedang), T : Saat malam hari 3-5 menit.

 RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang parah dan tidak pernah
di opnam, dia hanya berobat ke pustu terdekat setiap 1 minggu sekali

 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan di keluarga tidak ada riwayat penyakit menular ataupun
penyakit keturunan.

 RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Lingkungan rumah kurang bersih, rumah terbuat dari kayu dan memiliki kamar 1,
dapur 1 dan ruang tamu, lantai masih menggunakan tanah jumlah ventilasi 1.

 RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan tidak pernah rekreasi ke tempat-tempat wisata, klien hanya
jalan-jalan pagi setelah selesai sholat subuh.
H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Sumber Pendapatan :□ Ada, jelaskan, dari hasil bertani lalu
hasilnya di jual.

Sumber support sosial : dari anak – anaknya

 DESKRIPSI HARI KHUSUS

....................................................................................................................................
......
....................................................................................................................................
......
 TINJAUAN PER SISTEM (Jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat
pada klien) HEAD TO TOE
1 Keadaan Umum : Komposmetis.
a Tekanan darah : 120/80 mmhg.
b Nadi : 75 x/menit.
c RR : 20 x/menit
d Suhu : 36*c
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Sawo mateng.

b Lesi : Tidak ada lesi.

c Pikmentasi berlebih : □ Ya, di…………………………... □ Tidak
d Jaringan parut : Tidak
e Distribusi rambut : Merata.
f Kebersihan kuku : Bersih.
g Kelainan pada kuku : Tidak ada kelainan.
h Bulla (lepuh) : □ Tidak
i Ulkus : □ Tidak
Palpasi
a Tekstur : halus
b Turgor : Lentur.
c Pitting edema : Tidak ada
d Capilarry refill time : < 3 detik.

3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : □ Mesochepal

b Kebersihan : □ Bersih
c Warna rambut : Putih.
d Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi/ jejas.
e Distribusi rambut : Merata, tidak ada kerontokan.
f Kerontokan rambut : □ Tidak
g Benjolan di kepala : □ Tidak
h Temuan/keluhan lain : -.
Palpasi
a Nyeri kepala : □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
b Temuan/keluhan lain
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : □ Tidak
b Iris : □ Kecoklatan

c Konjungtiva : □Merah muda

d Sklera : □ Putih

e Kornea : □Keruh
f Pupil : □ Isokor
g Peradangan : □ Tidak
h Katarak : □ Tidak
i Ketajaman penglihatan : …………………………………………….
j Gerak bola mata : …………………………………………….
k Medan penglihatan : …………………………………………….
l Alat bantu penglihatan : □ Tidak
m Buta warna : Tidak buta warna
n Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
Palpasi
a Kelopak mata □ Tidak nyeri
b Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Simetris.
b Lesi : □ Tidak ada
c Peradangan : □ Tidak ada
d Kebersihan telinga luar : Bersih.
e Kebersihan lubang telinga : Bersih, tidak ada kotoran.
f Membran timpani : Tidak ada luka / lesi.
g Test Arloji : Mendengarkan sampai 3 cm.
h Tes bisikan bilangan : Mendengarkan hingga jarak 5 cm
i Temuan / keluhan lainnya : Pendengaran sedikit terganggu.
Palpasi
a Daun telinga : Tidak ada luka/ jejas, dan nyeri tekan.
b Prosessus mastoideus : Tidak ada nyeri tekan.
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Simetris.
b Warna kulit : Sawo mateng.
c Lubang : Simetris, tidak ada cuping hidung.
d Temuan / keluhan lainnya : -
e Peradangan : □ Tidak
f Penciuman : □ Tidak
Palpasi
a Mobilitas septum hidung : □ Tidak
 b Sinusitis : Tidak ada.
c Temuan / keluhan lainnya : -
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
a Warna bibir : Merah kehitaman.
b Mukosa : Lembab.
c Bibir pecah-pecah : tidak
d Kebersihan gigi : Gigi tanggal semua
e Gigi berlubang : □ Tidak ada gigi
f Gusi berdarah : Tidak ada
g Kebersihan lidah : Bersih
h Pembesaran tonsil : Tidak terdapat pembesaran
i Temuan yang lain : -
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : simetris
Palpasi
a Kaku kuduk : □ Ya □ Tidak
b Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
c Pembesaran kelenjar tyroid : □ Tidak
d Temuan / keluahan lainnya : -
9 Payudara (pada laki laki dan perempuan )
a Bentuk : Coklat tua
b Kesimetrisan : simetris
c Benjolan : □ Tidak ada
d Temuan / keluhan lainnya : -
10 Dada dan tulang belakang
Inspeksi
a Bentuk dada : □ Simetris
b Kelainan bentuk dada : Normal tidak ada kelainan
c Kelainan tulang belakang : □ Skoliosis □Kifosis □ Lordosis
d Temuan / keluhan lainnya : -
11 Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Inspeksi
a Pengembangan dada : □ Simetris
b Pernafasan : □ Tidak
c Retraksi interkosta : □ Ya □ Tidak
d Nafas cuping hidung : □ Tidak
Palpasi
a Taktil fremitus : normal
b Pengembangan dada : normal
Perkusi : □ Sonor

Auskultasi : □ Vesikuler

a Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

 b Temuan / keluhan lainnya
12 Kardiovaskuler
Inspeksi Titik impuls maksimal
Palpasi
a Iktus kordis
b Nadi perifer (sebut)
Perkusi Batas jantung
Auskultasi
a Bunyi jantung
b Temuan / keluhan lainnya
13 Gastrointestinal
Inspeksi bentuk abdomen
Auskultasi peristaltik usus
Perkusi abdomen
Palpasi
: -
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: …………………………………………….
: □ Distend □ Flat
□ Lainnya, sebutkan.....................
: …………………………………………….
: □ Tidak nyeri tekan

Temuan / keluhan lain : …………………………………………….

Perkemihan
a Warna urin : jernih
b Jumlah urin : -
c Nyeri saat BAK : □ Tidak
d Hematuria : □ Tidak
e Rasa terbakar saat BAK : □ Tidak
f Perasaan tidak lampias : □ Tidak
(anyang-anyangan)
g Mengompol : □ Tidak
h Tidak bisa BAK : □ Tidak
i Temuan keluhan lainnya : …………………………………………….
14 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : □ Tidak
b Tremor : □ Tidak
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : …………………………………………….
b Tonus otot ekstremitas : …………………………………………….
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : …………………………………………….
d Kekuatan ekstremitas : …………………………………………….
bawah
e Rentang gerak : □ Maksimal
f Edema kaki : □ Tidak
g Refleks Bisep : Kanan ………………Kiri……………….
h Refleks Trisep : Kanan ………………Kiri……………….
j Refleks patella : Kanan ………………Kiri……………….
 j Refleks Achilles : Kanan ………………Kiri……………….
k Deformitas sendi : □ Ya □ Tidak
l Nyeri ekstremitas : □ Ya □ Tidak
P ……………….
Q ……………….
R ……………….
S ……………….
T ……………….
m Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
15 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : …………………………………………….
b Optikus : …………………………………………….
c Okulomotorius : …………………………………………….
d Throklear : …………………………………………….
e Trigeminus : …………………………………………….
f Abdusen : …………………………………………….
g Facialis : …………………………………………….
h Auditori : …………………………………………….
i Glosofaringeal : …………………………………………….
j Vagus : …………………………………………….
k Aksesorius : …………………………………………….
l Hipoglosus : …………………………………………….
16 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : □ Ya □ Tidak
b Riwayat penyakit metabolik : □ Ya, yaitu ….…………………… □ Tidak
c Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….
17 Genetalia dan anal
a Kebersihan : □ Ya
b Haemoroid : □ Ya □ Tidak
c Hernia : □ Tidak
d Kesan (bau) : □ Ya □ Tidak
e Temuan / keluhan lainnya : …………………………………………….

 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : □ Mampu berinteraksi

Kebiasaan lansia berinteraksi : □ Selalu

dengan teman □ Sering
Stabilitas emosi : □ Stabil
Harapan klien : -
Frekuensi kunjungan keluarga : -
(jika lansia tinggal sendiri)
Pertengkaran dengan teman : Tidak pernah
 Curiga dengan teman : -
Temuan / keluhan lainnya : ……………………………………………...
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan : petani
Penghasilan : Dari hasil bertani
Asuransi kesehatan/jaminan : Ada bpjs
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga : 2 orang
Sumber bantuan : ……………………………………………...
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1 : □ Tidak
Mengalami kesulitan tidur? : □ Tidak
Merasa gelisah? : □ Tidak
Sering murung dan menangis : □ Tidak
sendiri?
Sering khawatir? : □ Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika ada jawaban ya
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau : □ Tidak
lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Ada atau banyak pikiran? : □ Tidak
Ada gangguan atau masalah : □ Tidak
dengan keluarga lain?
Menggunakan obat : □ Tidak
tidur/penenang atas anjuran
dokter?
Cenderung mengurung diri? : □ Tidak
Interpretasi hasil : □ Tidak ada masalah emosional

 PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Termasuk /kategori manakah klien? (lingkari di nomor yang sesuai)
 Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi).
 Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas.
 Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain
 Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu fungsi
lain
 Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
 Lain-lain
Keterangan : mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi …
Jumlah…
Jenis…
2. Minum 5 10 Frekuensi…
Jumlah…
Jenis…
3. Berpindah dari kursi roda ke 10 15
tempat tidur/sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi….
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Frekuensi…
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi…
Konsistensi…
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi….
Warna…..
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi…
Jenis…
 13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi…
luang
Keterangan :
130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil pemeriksaan :……………………………………………………

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
 Baik 4
 Lumayan 3
 Buruk 2
 Sangat Buruk 1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis 3
 Sopor 2
 Koma 1
Akivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan 3
 Hanya bisa duduk 2
 Tiduran 1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
 Tidak ada 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia urin dan alvi 1
Score
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 :Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi
Interpretasi/kesimpulan :
………………………………………………………………

 PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

 Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental
Status Quesioner),Pfeiffer E,1975 :
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total.
No. Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Berapa 20-3? tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun berurutan.
Jumlah
Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 :Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 :Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 :Kerusakan intelektual berat
Interpretasi/kesimpulan :
………………………………………………………
 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam);Fostein MF,1975 :
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang
 Negara Indonesia
 Provinsi…..
 Kota….
 Panti Wredha….
 Wisma….
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Obyek 1…
 Obyek 2…
 Obyek 3…
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
 Obyek 1…
 Obyek 2…
 Obyek 3…
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)
  Mengetahui nama

Minta pada klien untuk mengulang

kata berikut “tak ada jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar, nilai 1
poin.
 Tak ada jika
 Dan
 Atau
 Tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut Tutup mata anda
 Aktifitas sesuai perintahTutup
mata anda
Total nilai

Interpretasi hasil :…………………………………………………………..

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 :Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 :Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

 Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda TIDAK
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap
5 TIDAK
saat?
 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan
6 YA
terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
7 TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
Apakah anda lebih sering di rumah daripada pergi
9 YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
10 dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan YA
orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang
11 TIDAK
menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
12 YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
14 YA
harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
15 YA
keadaannya dari pada anda?
Total score
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi/kesimpulan :...........................................................................

 PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : □ Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : □ 2x sehari

Jumlah makanan yang dihabiskan : □ 1 porsi habis

Snack : □ Tidak

2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : □ > 3 gelas
□ Takut kencing malam hari
□ Tidak haus
□ Persediaan air minum terbatas
□ Kebiasaan minum sedikit

Jenis minuman
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
Gangguan tidur
Penggunaan waktu luang
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB
□ Lainnya...........................................
: □ Air putih
: □ > 6 jam
: □ Tidak ada gangguan
: □ Kegiatan keagamaan
: □ 1 kali sehari

Konsistensi : □ Lembek
Gangguan BAB : -
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : □ 1-3 kali sehari

Warna urin : □ Putih jernih

Gangguan BAK : □ Inkontinensia urin □ Retensi urin

□ Lainnya...........
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg dilakukan : □ Membantu memasak, Berkebun,
Pekerjaan rumah tangga

7 Pola pemenuhan personal hygiene

Mandi : □ 3x sehari

Memakai sabun : □ Ya
Sikat gigi : □ Tidak pernah, alasannya, gigi sudah
tanggal semua.
Menggunakan pasta gigi : □ Ya □ Tidak
Berganti pakaian bersih : □ > 1x sehari

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen : …………………………………………………….
CT SCAN : …………………………………………………….
USG : …………………………………………………….
EKG …………………………………………………….
Pemeriksaan Hasil Laboratorium : …………………………………………………...
Pemeriksaan yang lain : ……………………………………………….......

 PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
 1 ……………………………………. : …………………………………….
2 ……………………………………. : …………………………………….
3 ……………………………………. : …………………………………….
4 ……………………………………. : …………………………………….

ANALISA DATA
NO DATA INTERPRETASI MASALAH
ETIOLOGI (PROBLEM)
1 DS : Klien mengatakan GANGGUAN NYERI KRONIS
MUSKULOSKELETAL
sering nyeri di daerah
kedua kaki tepatnya di
daerah telapak kaki
hingga ke lutut dan sering
 mengeluh nyeri setelah
melakukan aktivitas.
Skala nyeri :
P : nyeri setelah
beraktivitas,
Q : cekot-cekot,
R : nyeri dari telapak kaki
hingga ke lutut,
S : 5 (sedang),
T : Saat malam hari 3-5
menit.
DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b.d Gangguan Muskuloskeletal.

(Nanda 2015/2017 Domain 12, Kelas 1 Kenyamanan Fisik , Kode : 00133 Hal.
471).